PRESENTASI KASUS

KARSINOMA LIDAH

Presentator : dr. Odhi Anggani

Moderator : Dr.dr. Camelia Herdini, M.Kes, Sp.THT-KL, FICS

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RS DR.SardjitoYogyakarta
2017
 dalam beberapa tahun terakhir. Namun, masih
PENDAHULUAN
terdapat keterbatasan dari semua modalitas
diagnosis tersebut untuk mendeteksi adanya
Kanker Rongga Mulut (KRM) adalah
mikrometastasis.5, 22
kanker urutan ke 12 yang sering terjadi di
Kegagalan terapi karsinoma lidah
dunia, dan merupakan kanker urutan ke 8
sering dikaitkan dengan metastasis ke
yang sering terjadi di negara-negara
limfonodi leher.6, 22
berkembang,1, 22
sekitar 25% - 40%
Selama bertahun-tahun diseksi leher
merupakan Karsinoma Sel Skuamosa Lidah
pada pengelolaan karsinoma lidah T1 dan T2
(KSSL).2, 22
Di Amerika Serikat, KSSL
dengan klinis leher N0 telah menjadi
terdapat sekitar 3,3% dari seluruh keganasan,
perdebatan.2, 22
Pada pasien dengan klinis
dengan perkiraan 10.530 kasus baru, dan
node positif (N+), diseksi leher radikal atau
1.910 kematian terjadi setiap tahun.3, 22
modifikasi merupakan prosedur standar.7, 22

Metastasis merupakan salah
karakteristik penting dari keganasan. Lidah
kaya akan jaringan limfatik dan otot yang
banyak pembuluh darah, sehingga tidak
memadai untuk melindungi dirinya dari invasi
dan metastasis tumor.2, 22
Adanya metastasis ke limfonodi leher
secara signifikan menurunkan
kelangsungan hidup pasien karsinoma lidah.
Hernández dkk, menyatakan bahwa terdapat
perbedaan yang signifikan secara statistik
angka kelangsungan hidup pasien karsinoma
lidah N0 (95%) dibandingan dengan N+
(38%) dengan p = 0,001.4, 22
Modalitas diagnosis moderen seperti
Computerized TomographyScan (CT Scan),
Magnetic Resonance Imaging
Ultrasonography (USG), dan Aspirasi Jarum
Halus (AJH) dengan panduan
dianjurkan untuk pasien dengan klinis N0,
dan telah menjadi prosedur skrining rutin
satu Namun, apa yang masih kontroversial adalah
apakah diseksi leher selektif harus dilakukan
pada pasien dengan klinis N0. Oleh karena
tingginya angka kejadian metastasis
tersembunyi limfonodi leher, diseksi leher
selektif profilaksis pada karsinoma lidah
dengan klinis N0 telah disarankan oleh
banyak penulis dalam beberapa literatur.8, 22
angka
PRESENTASI KASUS
Pasien perempuan 37 tahun datang ke
Poli THT RS Sardjito dengan keluhan utama
nyeri pada lidah sebelah kanan. Nyeri pada
(MRI), lidah sebelah kanan sejak 4 tahun yang lalu
dan sudah menjalani operasi pada tahun itu.
USG Kemudian pasien menjalani sekitar 1 tahun
kemoradiasi hingga complete response.
Sekitar 8 bulan yang lalu pasien mengeluhkan

1
kembali adanya nyeri pada lidah. Pasien tidak Dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
mengeluhkan adanya mimisan, pandangan dan pemeriksaan penunjang pasien
ganda, susah menelan, dan sesak napas. didiagnosis dengan Karsinoma Lidah Rekuren
Keluhan telinga, hidung, dan tenggorok (PA: SCC Differensiasi Baik-Sedang)
lainnya disangkal oleh pasien. Pasien pernah T2N0M0 Stadium 2 Post Glosektomi Partial
merasakan keluhan serupa sebelumnya 4 (2013) + CRTx (2014).
tahun yang lalu dan sudah diterapi. Tidak ada
Permasalahan pada kasus ini adalah
keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.
penatalaksanaannya.
Pada pemeriksaan fisik keadaan
umum pasien baik, kesadaran compos mentis
dan gizi cukup. Tanda vital pasien tekanan
darah: 120/70 mmHg, nadi: 78x/m, suhu: 36,7 DISKUSI
0
C, Pernapasan 18 x/m.
Tujuan dari terapi karsinoma lidah
Pada pemeriksaan fisik lidah tampak
adalah untuk mencapai kontrol lokal dan
adanya ulserasi pada tepi kana lidah sebesar
regional dari penyakit yang dapat dicapai
kurang lebih 2x1x1 cm. Pemeriksaan telinga
dengan eksisi secara lengkap pada tumor
kanan dan kiri dalam batas normal dan
primer dan limfonodi yang mengalami atau
membran timpani intak. Pada pemeriksaan
berisiko terjadi metastasis.4, 22
Pilihan terapi
rhinoskopi anterior didapatkan mukosa
karsinoma lidah tergantung pada ukuran,
hidung dalam batas normal. Pada rhinoskopi
lokasi tumor primer, status limfonodi, ada
posterior juga didapatkan mukosa hidung
atau tidak adanya metastasis jauh,
dalam batas normal, pemeriksaan orofaring
kemampuan pasien untuk mentoleransi terapi,
selain lidah dalam batas normal. Pemeriksaan
dan pilihan pasien.9, 22
laringoskopi indirek dalam batas normal.
Pemeriksaan leher tidak teraba adanya massa.
Penatalaksanaan karsinoma lidah
Hasil CT Scan menunjukkan adanya
sebagian besar adalah operasi, dengan
massa di lingua. Dari hasil pemeriksaan
radioterapi, dan kemoterapi, yang dipengaruhi
biopsi sikat didapatkan kesimpulan adanya
oleh sejumlah faktor terutama keseimbangan
radang dengan displasia ringan sampai
antara hasil yang positif dan efek samping.10, 22
sedang. Pasien kemudian dilakukan tindakan
biopsi lidah langsung di kamar bedah dengan Meskipun telah ada kemajuan dalam
general anestesi dan didapatkan kesimpulan prosedur diagnosis pencitraan, tetapi
karsinoma sel skuamosa diferensiasi baik semuanya memiliki kemampuan yang terbatas
hingga sedang. dalam mendeteksi limfonodi yang memiliki
ukuran sangat kecil.9, 22
Ada kemungkinan
2
terjadi metastasis yang bersifat tersembunyi Tumor dengan ketebalan lebih dari 3-9
dan tidak teridentifikasi pada saat melakukan mm memiliki angka kejadian metastasis ke
diagnosis dalam menentukan stadium limfonodi leher sebesar 50%, kekambuhan
penyakit sebelum terapi.11, 22 lokal 11%, dengan angka kelangsungan hidup
bebas penyakit 5 tahun 77%. Pasien dengan
Insidensi mikrometastasis yang tidak
ketebalan tumor lebih dari 3 mm memiliki
dapat dideteksi dengan teknik pencitraan
angka kejadian metastasis ke limfonodi leher
apapun adalah sebesar 25%. Oleh karena itu,
yang tinggi sehingga DLE harus dilakukan
atas dasar kriteria pencitraan saja, masih sulit
walaupun dengan klinis N0.12, 22
untuk menentukan sejauh mana terapi pada
leher harus dilakukan dalam penatalaksanaan Pada penatalaksanaan karsinoma lidah
karsinoma lidah untuk menghindari stadium awal, terdapat keuntungan pada
kemungkinan undertreatment atau angka kelangsungan hidup pasien jika
overtreatment.9, 22 metastasis diterapi ketika masih tersembunyi
daripada menunda sampai metastasi ke
Pendekatan “Wait and Watch”.
limfonodi teraba. Setelah menjalani DLE,
Tumor dengan ketebalan 3 mm, angka
pasien dengan metastasis yang terbatas pada
kejadian metastasis limfonodi leher sebesar
limfonodi memiliki angka kelangsungan
10%, dengan angka kelangsungan hidup
hidup yang sama dengan pasien tanpa
bebas penyakit 5 tahun sebesar 100%. Pasien
metastasis ke limfonodi. Sebaliknya pada
dengan ketebalan tumor 3 mm tidak
pasien tanpa dilakukan terapi leher baik
memerlukan tindakan DLE jika dengan klinis
dengan operasi (DLE) atau radioterapi
N0, karena risiko terjadinya metastasis ke
memiliki tingkat kekambuhan regional yang
limfonodi leher sangat rendah. Glosektomi
tinggi.13, 22 Lim dan Choi, mendapatkan DLE
adalah terapi yang adekuat dengan prognosis
yang dilakukan pada karsinoma lidah dengan
12, 22
yang baik mendekati 100%.
klinis N0 memiliki Disease Specific Survival
Rate (DSSR) setelah 5 tahun yang tinggi,
Diseksi Leher Elektif (DLE). Diseksi
yaitu sekitar 68%.14, 22
leher elektif tergantung pada filosofi dan
pengalaman seorang ahli bedah kepala leher,
Angka kekambuhan regional pasien
tetapi secara umum merekomendasikan DLE
karsinoma lidah T1-T2 yang hanya mendapat
dilakukan pada tumor-tumor pada stadium
terapi pembedahan pada tumor primer cukup
lanjut, keterlambatan terapi, follow up yang
tinggi. Huang dkk, melaporkan tingkat
tidak adekuat, kekambuhan, diferensiasi
kekambuhan regional pada kelompok pasien
buruk, invasi perineural, tumor yang agresif
karsinoma lidah T1-T2 dengan klinis N0 yang
13, 22
dan infiltratif.
3
hanya dilakukan observasi (28,6%) secara Kligerman dkk, melaporkan dari 67
signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien karsinoma lidah dan KSS dasar mulut
kelompok yang menjalani DLE (12,7%) stadium I dan II yang menjalani DLSOH atau
dengan p = 0.004.15, 22 observasi saja didapatkan, pada kelompok
pasien yang menjalani DLSOH (34 pasien)
Penelitian yang sama juga dilakukan
kejadian metastasis tersembunyi ke limfonodi
oleh Carlson dkk, melaporkan pada pasien
leher sebesar 21%, dan 12% mengalami
karsinoma lidah angka kelangsungan hidup
kekambuhan regional, sedangkan pada
pada kelompok yang hanya diobservasi
kelompok yang hanya dilakukan observasi
tercatat sebesar 33%, sedangkan kelompok
saja (33 pasien), 39% terdiagnosis metastasis
yang menjalani DLE sebesar 55%, dan
ke limfonodi leher selama follow up. Angka
kontrol lokoregional meningkat dari 50-
kelangsungan hidup 3.5 tahun adalah 72%
16, 22
91%.
pada kelompok DLSOH dan 49% pada
kelompok yang hanya dilakukan observasi.20,
Diseksi leher elektif umumnya lebih
22
disukai, karena memungkinkan penentuan
stadium penyakit secara histopatologi pasca
Diseksi leher supraomohioid dengan
tindakan dengan menyediakan informasi
analisis frozen section dalam pengelolaan
penting berupa adanya keterlibatan limfonodi
karsinoma lidah dengan klinis N0
leher dan ESC pada pasien yang berisiko
memberikan hasil yang adekuat, dan
17, 22
tinggi, serta penentuan penggunaan terapi
membatasi level leher yang diangkat,
18, 22
adjuvant yang lebih akurat.
sehingga dapat mencegah morbiditas yang
tidak perlu.13, 22
Diseksi leher supraomohioid
Diseksi leher supraomohioid
juga memberikan informasi prognosis yang
merupakan solusi yang ideal untuk dilema
signifikan pada pasien dan juga ahli onkologi
bagi beberapa ahli bedah dalam melakukan
radiasi yang mungkin kesulitan untuk
penatalaksanaan pasien karsinoma lidah
melakukan terapi tanpa adanya informasi
dengan klinis N0. Menurut definisi, DLSOH
yang objektif.16, 22
adalah pengangkatan limfonodi leher pada
level I-III, dengan mempertahankan nervus
Diseksi leher supraomohioid harus
asesorius, vena jugularis interna, dan
dilakukan sebagai penatalaksanaan karsinoma
16, 22
muskulus sternokleidomastoideus.
lidah, dan level IV diikut sertakan hanya bila
Pendekatan konservatif seperti DLSOH pada
ada kecurigaan metastasis limfonodi leher
pasien karsinoma lidah dilakukan jika tidak
pada level II atau III.19, 22
Beberapa penulis
ada indikasi lain untuk dilakukan diseksi leher
telah merekomendasikan DLSOH dengan
19, 22
radikal.
4
analisis frozen section limfonodi untuk respon. Delapan bulan terakhir keluhan
memutuskan memperluas diseksi leher kembali muncul. Pada pemeriksaan fisik
intraoperatif.16, 22 didapatkan adanya gambaran ulserasi pada
tepi lidah sebelah kanan. Hasil CT Scan
Pada karsinoma lidah dengan tumor
menunjukkan adanya massa di lingua. Dari
yang mendekati atau melintasi struktur
hasil pemeriksaan biopsi sikat didapatkan
midline, diseksi leher bilateral diindikasikan
kesimpulan adanya radang dengan displasia
karena limfonodi pada kedua sisi leher
ringan sampai sedang. Hasil biopsi lidah
berisiko mengandung metastasis.23, 22
langsung didapatkan kesimpulan karsinoma
sel skuamosa diferensiasi baik hingga sedang.
Kemoterapi dan Radioterapi.
Diseksi leher supraomohyoid merupakan
Pasien kemudian didiagnosis dengan
prosedur terapi yang efektif, tetapi tidak
Karsinoma Lidah Rekuren (PA: SCC
adekuat. Radioterapi dan kemoterapi harus
Differensiasi Baik-Sedang) T2N0M0 Stadium
dipertimbangkan untuk hasil patologi anatomi
2 Post Glosektomi Partial (2013) + CRTx
12, 22
yang positif.
(2014).

Laramore dkk, melaporkan bahwa

pasien karsinoma lidah dengan gambaran
histopatologi yang berisiko tinggi (setidaknya DAFTAR PUSTAKA
terdapat dua limfonodi leher positif
1. Boland PW, Smith RW, Pataridis K,
metastasis, ECS, dan atau margin
Alvey C, Golding, J. Evaluating
pembedahan positif) dengan adjuvant
lingual carcinoma for surgical
kemoterapi lebih baik dari pada kelompok
management: what does volumetric
yang berisiko rendah dari segi kontrol tumor
measurement with MRI offer? The
dan angka kelangsungan hidup.21, 22
British Journal of Radiology. 2010;
83: 927-33.
2. Bello IO, Soini Y, Salo T. Prognostic
KESIMPULAN
evaluation of oral tongue cancer:
Means, markers and perspectives. Oral
Telah dilaporkan seorang perempuan
Oncology. 2010; 46: 630–5.
37 tahun datang ke Poli THT RS Sardjito
3. Ashfaq M, Hameed MK, Ayub Z,
dengan keluhan utama nyeri pada tepi lidah
Ashfaq K. An Experience of
sebelah kanan sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
Carcinoma Tongue. Journal of
sudah menjalani operasi pada tahun itu dan
dilanjutkan kemoradiasi hingga complete
5
 Rawalpindi Medical College. tongue. Cancer Metastasis Rev.
2013;17(1):65-7. 2007;26:645–62.
4. Hernández FFG, Bustos BEC, 10. Scully C, Bagan J.Oral squamous cell
Hernández DMH, Ceballos HA, carcinoma overview. Oral Oncology.
Colosia JR, Díaz RF. Elective neck 2009;45:301-308
dissection in oral tongue cancer. Rev 11. Gorsky M, Epstein J.B, Oakley C, Le
Oncol. 2004;6(1): 41-4. ND, Hay J, Moore PS et al.
5. Jang WI, Wu HG, Park CI, Kim KH, Carcinoma of the tongue: A case
Sung MW, Kim MJ et al. Treatment of series analysis of clinical presentation,
Patients with Clinically Lymph Node- risk factors, staging, and outcome.
negative Squamous Cell Carcinoma of Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
the Oral Cavity. Jpn J Clin Oncol. Radiol Endod. 2004;98: 546-52.
2008;38(6):395–401. 12. Yuen APW, Lam KY, Wei WI, Lam
6. Wensing BM, Merkx MAW, Krabbe KY, Ho CM, Chow TL et al. A
PFM, Marres HAM, Hoogen Comparison of the Prognostic
FJA.Squamous Cell Carcinoma and Significance of Tumor Diameter,
Clinically Negative Neck. Head Neck. Length, Width, Thickness, Area,
2011;33: 1400–5. Volume, and Clinicopathological
7. Liao LJ, Hsu WL, Wang CT, Lai MS. Features of Oral Tongue Carcinoma.
Detection of cervical lymph node Am J Surg. 2000;180: 139-43.
metastasis in head and neck cancer 13. Kaya S, Yilmaz T, Gursel B. Sarac S,
patients with clinically N0 neck: a Sennaroglu L. The Value of Elective
meta-analysis comparing different Neck Dissection in Treatment of
imaging modalities. BMC Cancer. Cancer of the Tongue. Am J
2012;12(236):1-7. Otolaryngol. 2001;22:59-64.
8. Nakagawa KY, Shibuya H, 14. Lim YC, Choi EC. Unilateral,
Yoshimura R, Miura M, Watanabe H, clinically T2N0, squamous cell
Kishimoto S et al. Cervical lymph carcinoma of the tongue: surgical
node metastasis from early-stage outcome analysis. Int J Oral
squamous cell carcinoma of the oral Maxillofac Surg. 200736: 610–61
tongue. Acta Oto Laryngologica. 15. Huang SF, Kang CJ, Lin CY, Fan KH,
2013;133: 544-51. Yen TC, Wang H.M et al. Neck
9. Sano D, Myers JN. Metastasis of Treatment of Patients With Early
squamous cell carcinoma of the oral Stage Oral Tongue Cancer. Cancer.
2008;112: 1066–75.
6
16. Carlson ER, Cheung A, Smith B, Intergroup Study 0034. International
Pfohl C. Neck Dissections for Journal of Radiation Oncology,
Oral/Head and Neck Cancer: 1906– Biology, Physics. 1992;23: 705–13
2006. J Oral Maxillofac Surg. 22. Taufiqurrahman; Herdini, C.
2006;64:4-11 Metastasis Leher Tersembunyi pada
17. Santti HK, Atula T, Tornwall J, Karsinoma Lidah T1-T2. Jurnal
Koivunen P, Makitie A. Elective neck Kesehatan Andalas. 2014; 3(3).
treatment versus observation in 23. Ferlito A, Silver CA, Rinaldo A.
patients with T1/T2 N0 squamous cell Elective management of the neck in
carcinoma of oral tongue. Oral oral cavity squamous carcinoma:
Oncology. 2006;42:96-101 current concepts supported by
18. Lin MJ, Guiney A, Iseli CE, Buchanan prospective studies. British Journal of
M, Iseli TA. Prophylactic Neck Oral and Maxillofacial Surgery.
Dissection in Early Oral Tongue 2009;47:5–9.
Squamous Cell Carcinoma 2.1 to 4.0
mm Depth. Otolaryngology Head and
Neck Surgery. 2011;144(4): 542-8.
19. Dias FL, Lima RA, Kligerman J,
Farias TP, Soares JR, Manfro G et al.
Relevance of skip metastases for
squamous cell carcinoma of the oral
tongue and the floor of the mouth.
Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;134: 460- 5.
20. Kligerman J, Lima RA, Soares JR,
Prado L, Dias FL, Freitas LO et al.
Supraomohyoid neck dissection in the
treatment of T1/T2 squamous cell
carcinoma of oral cavity. Am J Surg.
1994;168: 391–4.
21. Laramore G.E, Scott C.B, al-Sarraf M,
Haselow RE, Ervin TJ, Wheeler R et
al. Adjuvant chemotherapy for
resectable squamous cell carcinomas
of the head and neck: Report on
7