BAB 11 : TRAUMA

GERIATRI
‘Saat menangani pasien geriatri dengan trauma, efek dari umur
terhadap fungsi fisiologi dan dampak dari riwayat penyakit
sekarang, dahulu (preexisting conditions) (PECs) dan riwayat
penggunaan obat tidak boleh diabaikan’
 Tujuan
Setelah membaca BAB ini dan memahami komponen dari provider
course ATLS, anda dapat:
1. Menjelaskan perubahan fisiologi yang terjadi dengan proses
penuaan dan dampaknya terhadap trauma geriatri dan respon
pasien terhadap trauma
2. Mengifdentifikasi mechanism of injury (MOI) yang umumnya
ditemukan pada pasien geriatri
Tujuan (Lanjut)
3. Menjelaskan Primary Survey termasuk resusitasi dan
managemen dari critical injuries pada pasien geriatri menggunakan
prinsip ABCDE pada ATLS
4. Mendiskusi dan mendeskripsi fitur unik dari cedera tertentu yang
didapatkan pada pasien geriatri seperti fraktur iga (costae), cedera
otak traumatik (TBI), dan fraktus pelvis
Tujuan (Lanjut)
5. Mengidentifikasi penyebab dan tanda tanda penganyiayaan
pada pasien geriatri, dan membuat strategi untuk menghadapi
situasi dimana didapati penganyiayaan pada pasien geriatri
• Setiap negara di dunia sedang mengalami peningkatan dari
proporsi rakyat yang masukan kedalam golongan usia lansia
pada populasinya
• Diperkirakan pada tahun 2050
– 1/2 dari populasi dunia akan menempati negara dimana
setidaknya 20% dari populasi > 60 tahun
– 1/4 akan menempati negara dimana populasi lansia akan
mencakup > 30% dari populasi
• Trauma geriatri merupakan tantangan unik
– Meskipun MOI serupa dengan populasi lebih muda
namun data secara jelas menunjukkan mortalitas yang
lebih tinggi dengan tingkat severitas yang serupa pada
pasien lansia
• Faktor utama yang berperan dalam menempatakan pasien
geriatri pada resiko lebih tinggi pada kasus trauma termasuk
– Penurunan fungsi dari organ oleh karena faktor
degenerasi/penuaan
• Secara anatomi maupun fisiologi
– Riwayat penyakit sekarang, dahulu (PECs)
– Kerapuhan
• Faktor tambahan yang dapat dipertimbangkan termasuk
– Depresi
– Penyalahgunaan obat
– Penganyiayaan
• Outcome yang dapat diterima bergantung pada
– Identifikasi tepat terhadap pasien lansia yang beresiko
dan
– Penanganan yang terkoordinasi dengan baik, seringkali
multidisiplin dan menggunakan terapi agresif
Efek dari proses degenerasi/penuaan dan dampaknya
terhadap riwayat penyakit sekarang, dahulu (PECs)

• ↓ Fungsi cellular menyebabkan → kegagalan organ

– Merupakan bagian dari proses penuaan
• Sehingga proses penuaan ditandai dengan gangguan pada
mekanisme
– adaptif
– homeostatis

↑ suseptibilitas terhadap stress dari proses cedera

Efek dari proses degenerasi/penuaan dan
dampaknya terhadap riwayat penyakit
sekarang, dahulu (PECs) (Lanjut)
• Proses ini dikenal sebagai menurunnya physiologic reserve

• Cedera yang umumnya dapat ditolerir oleh pasien muda

menyebabkan outcome yang buruk pada pasien lansia
• Pada suatu studi terbaru peneliti menemukan 5 PECs yang
berdampak terhadap outcome pada pasien trauma. Ini termasuk:
– Sirosis
– Koagulopati
– PPOK
– Penyakit jantung iskemik
– Diabetes melitus
• Pada studi dengan > 3000 pasien.
– 1/4 dari individu dengan umur > 65 tahun mempunyai 1 dari 5
PECs yang tercantum diatas
– Pasien yang mempunyai ≥ 1, mempunyai resiko meninggal
hampir 2x lipat dibandingan pasien yang tidak mempunyai
PECs
Resiko mortalitas-komplikasi berhubungan dengan geriatri atau kematian dengan
umur dan jumlah PECs pada
A. Laki - Laki. B. Wanita

Dapat dilihat bahwa resiko kematian meningkat

dengan jumlah PECS dan umur
MOI
• MOI yang sering ditemukan pada pasien geriatri
termasuk
– Jatuh (Falls)
– Kecelakan kendaraan bermotor
– Cedera termal
– Penetrating injuries
Jatuh (Falls)
• Resiko jatuh ↑ dengan usia
• Merupakan mekanisme paling sering dari cedera yang bersifat
fatal (Contoh TBI) pada populasi geriatri
 Jatuh (Falls) (Lanjut)
• Faktor resiko untuk falls termasuk
– Umur lanjut
– Disabilitas fisik
– Riwayat jatuh sebelumnya
– Penggunaan obat
– Demensia
– Unsteady gait
– Kelainan visual, kognitif dan neurologis
Jatuh (Falls) (Lanjut)
• Faktor lingkungan yang mempunyai peran tambahan pada resiko
falls termasuk
– Permukaan tidak rata
– Pencahayaan kurang
Kecelakan kendaraan bermotor
• Kebanyakan terjadi →
– Pagi hari
– Diakhir pekan dan
– Seringkali melibatkan kendaraan lain
Kecelakan kendaraan bermotor (Lanjut)
• Faktor resiko pada pasien lansia termasuk
– waktu reaksi yang lebih lambat
– Blind spot yang lebih besar
– Mobilitas servikal yang terbatas
– Pendengaran yang menurun
– Kelainan kognitif
Kecelakan kendaraan bermotor (Lanjut)
• Diluar itu kondisi medis lain dapat menjadi pemicu terjadi
kecelakan seperti
– Infark miokard
– Strok
– Aritimia
Cedera termal
• Cedera termal mempunyai dampak yang signifikan pada
pasien lansia
• Peneliti menemukan bahwa populasi geriatri mempunyai resiko
yang lebih tinggi oleh karena mereka seringkali mempunyai:
– Kelainan penglihatan, pendengaran
– Waktu reaksi yang lebih lambat dan
– Ketidakmampuan untuk menghindari atau melarikan diri dari
struktur yang terbakar
Cedera termal (Lanjut)
• Sistem organ yang mengalami degenerasi mempunyai dampak
yang signifikan pada outcome pada pasien lansia dengan cedera
termal
– Sebagai contoh tertumpahnya cairan panas pada pasien muda,
akan mengakibatkan re epitelisasi oleh karena folikel rambut
yang mencukupi
– Namun pada pasien lansia akan mengakibatkan full thickness
burns oleh karena jumlah folikel rambut yang berkurang
Cedera termal (Lanjut)
• Ketidakmampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
fisiologis mempunyai dampak terbesar terhadap
outcome dan kelangsungan hidup
Penetrating injuries
• Penetrating injuries memakan jumlah korban signifkan pada
pasien dengan umur > 65 tahun
– Penetrating injuries merupakan urutan no. 4 dari penyebab
kematian akibat trauma di kelompok umur > 65 tahun
Primary Survey dan resusitasi
• Seperti semua pasien trauma, penerapa prinsip ATLS dalam
melakukan penilaian dan penatalaksanaan pada pasien lansia
mengikuti alur → ABCDE

• Klinisi harus dapat mempertimbangkan efek dari penuaan

terhadap sistem organ tubuh dan implikasinya terhadap
perawatan pasien
Efek proses penuaan
pada sistem organ
tubuh dan implikasi
terhadap perawatan
pasien
Airway
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– Reflek airway yang ↓ pada lansia →
• Pastikan terdapatnya airway definit dalam waktu cepat
– Artritis dapat menyebabkan kesulitan dalam membuka mulut
dan saat menstabilisasi regio servikal
Airway (Lanjut)
– Pasien dengan gigi palsu → Bila gigi palsu tidak menyebabkan
obstruksi pada jalan nafas, biarkan mereka terpasang saat
melakukan ventilasi bag-mask oleh karena dapat meningkatkan
mask fit
– Pasien tanpa gigi → Intubasi lebih mudah namun ventilasi bag-
mask lebih sulit
Airway (Lanjut)
• Saatmelakukan rapid sequence intubation (RSI) turunkan dosis
dari
– Barbiturat
– Benzodiazepin dan sedatif lain
Antara 20 - 40 % untuk meminimalisir resiko depresi
kardiovaskuler
Perubahan fisiologi dan pertimbangan pada penatalaksanaan
Airway
Breathing
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– Perubahan pada compliance paru paru dan dinding dada
menyebabkan peningkatan kinerja pernafasan →
• Resiko lebih tinggi terhadap gagal nafas
– Proses penuaan menyebabkan menurunya frekuensi detak
jantung pada hipoksia → Proses gagal nafas dapat terjadi
pelan pelan (insidious)
Perubahan fisiologi dan pertimbangan pada penatalaksanaan
Breathing
Circulation
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– Pasien lansia seringkali mempunyai kelainan
hipertensi →
• Tekanan darah yang ‘normal’ mencerminkan
keadaan hipotensi.
Circulation (Lanjut)
– Penelitian terbaru menunjukkan bahwa batasan hipotensi
pada pasien dewasa dengan umur > 65 tahun adalah →
< 110mg Hg
– Pasien lansia dengan gagal sirkulasi harus diasumsi
mengalami perdarahan
Circulation (Lanjut)
• Resusitasi pada pasien geriatri = sama dengan pasien pada
umumnya →
– Berdasarkan pemberian cairan yang sesuai dan transfusi
produk darah
– Pertimbangkan menggunakan monitoring tambahan seperti CVP,
echocardiography, USG untuk menuntun resusitasi optimal.
Perubahan fisiologi dan pertimbangan pada penatalaksanaan
Circulation
Disability
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– TBI merupakan masalah signifikan
• Proses penuaan menyebabkan dura lebih melekat pada
tengkorak →
↑ Resiko epidural hematoma
• Pasien geriatri lebih sering diresepkan antiplatelet +
antikoagulan

Kedua faktor diatas ↑ resiko perdarahan intrakranial

Disability (Lanjut)
– Ateroskerlosis sering ditemukan pada pasien geriatri dan
dapat menjadi faktor dalam TBI
– Atrofi serebri dapat menyebabkan patologi intrakranial
nampak dengan pemeriksaan neurologi yang normal
– Penyakit degeneratif dari tulang belakang meningkatkan
resiko terhadap fraktur dan cedera tulang belakang
Perubahan fisiologi dan pertimbangan pada penatalaksanaan
Disability
Exposure and environment
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– Berkurangnya lemak subkutis
– Defisiensi nutrisi
– PECs
– Riwayat pengobatan
Exposure and environment (Lanjut)
Faktor pada slide sebelumnya dapat menempatkan pasien geriatri
pada resiko lebih tinggi terhadap hipotermia dan komplikasi pada
kondisi dengan imobilitas
– Evaluasi yang cepat dimana memungkinkan dan
– Pembebasan awal dari spine board dan cervical collar

Dapat meminimalir komplikasi

Perubahan fisiologi dan pertimbangan pada penatalaksanaan
Exposure and environment
Cedera spesifik
• Cedera spesifik pada populasi geriatri mencangkup
– Fraktur iga (costae)
– TBI
– Fraktur pelvis
Fraktur iga (costae)
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– Penyebab paling sering → Ground-level fall di ikuti
kecelakan kendaraan bermotor

– Mortalitas meningkat dengan setiap bertambahnya Iga

yang mengalami fraktur
– Komplikasi utama → Pneumonia
• Insidens bisa sampai dengan 30%
Fraktur iga (costae) (Lanjut)
• Objektif utama dari penatalaksanaan adalah:
– Kontrol nyeri/Pain management
– Pulmonary hygiene
• Pain management dapat menggunakan terapi:
– Oral
– Transdermal
– Intravena
– Regional anestesia

Pemberian dari narkotika pada populasi geriatri harus dilakukan

dengan monitoring ketat →
• Untuk menghindari efek samping seperti delirium dan depresi
pernafasan
TBI
– Mesti di catat bahwa delirium, demensia dan depresi
seringkali sulit dibedakan sama tanda tanda TBI

– Pasien yang mendapatkan terapi antiplatelet dan

antikoagulan mempunyai mortalitas yang lebih tinggi
TBI (Lanjut)
• Penggunaan dari CT scan sangat berguna karena adanya
PECs, atropi cerebri, dementia dan kelainan vaskuler lain
membuat proses untuk mendapatkan diagnosa klinis lebih sulit
TBI (Lanjut)
• Terapi agresif terhadap riwayat penggunan antikoagulan
(reversal) dapat meningkatkan outcome
– Melalui penggunaan prothrombin complex concentrate (PCC),
plasma, dan vitamin K
– Sayangnya terapi reversal spesifik pada obatan baru seperti
inhibitor thrombin dan anti-Xa belum ada sehingga status
koagulasi normal mungkin sulit dicapai
Fraktur pelvis
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– Penyebab paling sering → Ground-level fall
– Osteoporisis meningkat secara linear dengan umur →
• Pasien > 60 tahun seringkali mempunyai osteoprosis

– Mortalitas dari fraktur pelvis 4x lebih tinggi dibandingkan

populasi muda
Fraktur pelvis (Lanjut)
– Perlunya transfusi produk darah yang lebih banyak
dibandingkan populasi muda
– Length of stay (LOS) lebih lama
– Proses kembali ke aktivitas normal lebih lama

• Pencegahan dari falls merupakan metode utama untuk

mengurangi mortalitas
Pertimbangan tambahan
• Pertimbangan tambahan pada pasien lansia termasuk
– Riwayat penggunaan obat
– Maltreatment
– Menentukan target dari terapi
Riwayat penggunaan obat
• Hal yang dipertimbangkan pada pasien lansia termasuk
– Penggunaan betablocker → Mengubah respon tubuh secara
fisiologis terhadap hipovolemia
• 20% populasi geriatri degan penyakit jantung koroner (PJK)
• 10% populasi geriatri dengan hipertensi

– Pengunaan terapi aniplatelet, antkikoagulan, inhibitor thrombin

→ resiko signifikan pada kasus perdarahan
Maltreatment
• Maltreatment didefiniskan sebagai tindakan disengaja yang
menyebabkan
– Cedera
– Pengurungan yang tidak wajar
– Intimidasi
– Hukum berlebihan

Menyebabkan penderitaan fisik, mental atau ketidakmampuan untuk

mendapatakan bahan yang dasar atau layanan, untuk menghindari
penderitaan fisik atau mental
Maltreatment (Lanjut)
• Maltreatment pada populasi geriatri dapat dikelompokan dalam 6
kategori
– Penganiayaan fisik (14% dari kasus rawat inap trauma)
– Penganiayaan seksual
– Pengabaian
– Penganiayaan psikologis
– Eksploitasi finansial dan material
– Pelanggaran hak
 Maltreatment (Lanjut)
• Tanda tanda maltreatment pada kasus maltreatment seringkali
tanda tanda halus → contoh, kebersihan yang kurang atau
dehidrasi
– Tanda - tanda maltreatment diwajibkan melakukan anamnesis
lengkap
Maltreatment (Lanjut)
• Bila terdapat perbedaan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
atau ada kesengajaan dalam menunda terapi maka harus di
– Laporkan ke pihak yang berwenang

• Pendekatan multidisiplin diperlukan untuk mengatasi komponen

dari kasus maltreatment
Menentukan target dari terapi
• Pendekatan perawatan yang bersifat patient centered
mencangkup
– Diskusi awal dengan pasien dan keluarga tentang target dari
terapi dan proses pembuatan keputusan
– Pada setting kasus trauma, penting sekali untuk
melakukanan dialog di awal dan terbuka untuk
mempromosikan komunikasi
Konklusi
• Karena populasi geriatri merupakan segemen masyarakat
yang mengalami pertumbuhan paling pesat, akan ditemui
jumlah kasus trauma yang meningkat pada pasien lansia
Konklusi (Lanjut)
• Pasien geriatri merupakan tantangan unik untuk tim trauma. Oleh
karena berbagai faktor termasuk
– Perubahan anatomi, fisiologi
– PECs
– Riwayat penggunaan obat
– Maltreatment
Konklusi (Lanjut)
• MOI paling umum mencangkup
– Jatuh (Falls)
– Kecelakan kendaraan bermotor
– Cedera termal
– Penetrating injuries
Konklusi (Lanjut)

• Primary survey pada pasien geriatri mengikuti urutan yang

sama pada pasien muda
• Mengenali pitfalls dan pencegahanya penting dalam
penentuan outcome