BAB 13 :

RUJUKAN UNTUK TERAPI

DEFINITIF
‘Keputusan untuk memindahkan pasien ke fasilitas kesehatan lain
untuk perawatan definitif dipengaruhi oleh cedera yang di identifikasi
dan dicurigai, perkembangan yang diharapkan/diantisipasi dari cedera
terkait, dan kemampuan untuk segera mendiagnosa dan merawatnya,
terutama pada cedera yang berpotensi mengancam jiwa’
Tujuan
Setelah membaca BAB ini dan memahami komponen dari
provider course ATLS, anda dapat:
1. Mengidentifikasi pasien cedera yang membutuhkan rujukan
dari fasilitas kesehatan setempat ke fasilitas yang mampu
menyediakan tingkat perawatan trauma yang diperlukan.
Tujuan (Lanjut)
2. Menjelaskan tanggung jawab dari klinisi yang merujuk dan
klinisi yang menerima selama proses transfer pasien ke fasilitas
perawatan yang lebih tinggi, dan mencangkup komunikasi antara
sewajat dokter, dokumentasi, dan penentuan moda transportasi.
Tujuan (Lanjut)
3. Mengidentifikasi pasien yang memerlukan pemeriksaan
pencitraan/imaging dan/atau stabilisasi sebelum proses transfer
4. Mengenali kebutuhan untuk memberikan perawatan yang
berkelanjutan saat proses transfer dan memastikan pasien tiba di
fasilitas kesehatan penerima dalam kondisi sebaik mungkin
• ATLS melatih/mengajarkan klinisi
• Prinsip utama dalam managemen trauma mencangkup ‘Do no
further harm’
• Mahir dalam menilai, menstabilisasi dan mempersiapkan pasien
untuk perawatan definitif
• Perawatan definitif memerlukan tim yang mempunyai
pengetahuan, ketrampilan dan keterlibatan aktif untuk dapat
menangani cedera pada pasien dengan trauma
• Tingkat perawatan pasien harus meningkat seiring setiap step (dari
lokasi kejadian) → fasilitas kesehatan setempat → fasilitas terapi
definitif
• Keputusan untuk merujuk pasien ke fasilitas lain berdasarkan
tingkat keberatan/tipe cedera pasien dan sumber daya setempat
• Bila terapi definitif tidak bisa diberikan di fasilitas kesehatan
setempat → Rujuk ke center trauma sesuai kebutuhan pasien
 Menilai kebutuhan untuk merujuk pasien
• Klinisi mampu → Menilai kemampuan
dan keterbatasan diri sendiri termasuk
juga fasilitas dan sumber daya
setempat

• Penting → Untuk dapat menentukan

dengan cepat dan tepat, pasien yang
dapat dirawat dan yang mana perlu
dirujuk
Faktor dalam merujuk pasien
• Pasien yang memerlukan dirujuk segera dapat di identifikasi
berdasarkan
• Penilaian fisiologis
• Cedera spesifik yang di identifikasi
• MOI

Sebagai contoh pasien dengan Cedera Kepala Berat (CKB), GCS ≤ 8

dengan hipotensi memerlukan rujukan secepat mungkin
Faktor dalam merujuk pasien (Lanjut)
• Untuk membantu klinisi dalam menentukan pasien (stabil
ataupun tidak stabil) yang memerlukan perawatan lebih lanjut
Komite ACS merekomendasi menggunakan
• Index fisiologi
• MOI dan pola cedera
• Anamnesis (riwayat pasien dan kejadian)
• Terlampir adalah pedoman
yang dapat digunakan saat
melakukan rujukan antara
fasilitas kesehatan

• Wajib diingat bahwa pedoman

bersifat → flexibel dan dan
dapat dimodifikasi sesuai
dengan sumber daya dan
keadaan lapangan lokal
• Pasien yang mempunyai gambaran
• Shock
• Defisit fisiologis secara drastis atau
• Defisit neurologis

Memerlukan tingkat pelayan yang tertinggi dan

kemungkinan besar akan mendapat maanfat dari proses
transfer yang dilakukan secara cepat dan tepat
• Diluar itu pasien dengan
• Cedera spesifik
• Multitrauma (terutama yang melibatkan otak)
• Riwayat yang mengindikasikan cedera impact tinggi
• Geriatri

→ Dipertimbangkan untuk dirujuk

• Supervisi non operative dilakukan oleh sejawat Bedah Umum,

terlepas dari usia pasien
• Penggunaan obat obatan dan alkohol sering ditemukan di
kasus trauma
• Dapat mengubah respons pasien, persepi nyeri, dan
memberikan efek masking terhadap temuan fisik yang
signifikan.
• Cedera otak wajib disingkirkan sebagai menyebab
perubahan status mental
• Penggunaan obat obatan dan alkohol sering ditemukan di
kasus trauma (Lanjut)
• Meninggalnya individu lain dalam kejadian/kecelakan yang
sama memwajibkan evaluasi lengkap oleh klinisi

Bila klinisi tidak yakin dapat dirujuk ke fasilitas yang lebih

memadai
Timeline dari rujukan
• Outcome dari pasien berkaitan langsung dengan waktu
antara
• Waktu cedera → pemberian terapi definitif
• Komunikasi efektif
• Timing dari rujukan antara fasilitas kesehatan bervariasi
berdasarkan
• Jarak
• Tingkat keterampilan dari tenaga yang merujuk
• Sumber daya dan keadaan lapangan di fasilitas
setempat
• Intervensi (bila ada) untuk dapat merujuk pasien
dengan aman
• Setelah sudah menentukan kebutuhan pasien untuk dirujuk →
Hindari melakukan tindakan yang tidak merubah terapi
selanjutnya bagi pasien (Contoh CT Scan)
 Terapi sebelum merujuk
• Pasien wajib di resusitasi dan dilakukan upaya untuk menstabilkan
kondisi mereka berdasarkan alur
• Airway
• Definitif airway (ETT) → bila diperlukan atau ada potensi
perburukan
• Suction
•Airway
• Pemasangan nasogastric tube (NGT) pada pasien →
intubasi/non intubasi dengan distensi gaster

(Wajib diperhatikan karena pemasangan NGT dapat

menyebabkan emesis dan aspirasi)
• Breathing
• Tentukan laju pernafasan dan berikan oksigen sesuai
kebutuhan
• Ventilasi mekanik saat diperlukan
• Pemasangan chest tube sesuai kondisi (contoh
pneumothorax)
• Circulation
• Kontrol perdarahan eksternal. Bila pasang torniquet →
• Catat waktu pemasangan
• Untuk resusitasi pasang jalur IV →
• Kanula dengan kaliber besar
• Resusitasi menggunakan →
• Cairan kristaloid dan produk darah
• Circulation
• Pasang kateter → Pantau urin output
• Pantau irama dan frekuensi detak jantung

Khusus pada wanita yang hamil → Dimiringkan ke sisi kiri

(↑ venous return), restriksi pergerakan tulang belakang.
Pastikan fasilitas penerima dapat merawat ibu dan anak.
• Sistem saraf pusat
• Berikan bantuan nafas pada pasien yang tidak sadar
• Pemberian mannitol atau salin hipertonik sesuai
indikasi dan arahan DPJP/spesialis terkait
• Restriksi pergerakan tulang belakang
• Pemeriksaan diagnostik
• Pemeriksaan khusus seperti CT scan umumnya tidak di
indikasi. dan apabila dikerjakan tidak boleh menunda
proses rujukan
• Dapatkan x ray thoraks, pelvis dan ekstremitas
• Dapatkan pemeriksaan darah yang lengkap
• Tentukan irama dan frekuensi detak jantung (EKG dan pulse
oximetry)
• Luka (Jangan menunda proses rujukan untuk prosedur
dibawa)
• Wound toilet setelah kontrol dari perdarahan eksternal
• Profilaksis tetanus
• Pemberian antibiotik saat terindikasi

• Fraktur
• Berikan splinting dan traksi sesuai indikasi
• Catatan untuk pasien tidak kooperati dan/atau mengalami nyeri
signifikan
• Bila sedasi di perlukan →
• Pasien di intubasi, pastikan ABCDE sudah dikelola
dengan tepat.
• Berusaha untuk menenangkan dan meyakinkan pasien
• Pemberian obat golong tertentu (contoh benzodiazepin dan
propofol) berbahaya pada pasien hipotensi, intoksikasi, dengan
TBI
Tanggung jawab proses rujukan
• Klinisi perujuk dan klinisi penerima mempunyai tanggung jawab
masing masing

• Klinisi perujuk
• Tangggung jawab untuk memulai proses rujukan
• Menentukan metode transport terbaik
• Menentukan tingkat keperawatan yang diperlukan
• Menstabilisasi pasien
• Dengan menyiapkan resume pasien yang lengkap dan
ringkas yang menggunakan templat standar →
• Berguna untuk memastikan data vital disampaikan dengan
baik
• Salah satu handover tool yang digunakan untuk
meningkatkan keselamtan pasien adalah Situation,
Background, Assessment, and Recommendation
(SBAR)
• Klinisi penerima
• Klinisi penerima → Wajib di konsultasi untuk memastikan
fasilitas kesehatan penerima mempunyai kualifikasi, sumber
daya dan bersedia untuk menerima pasien yang hendak di rujuk

• Membantu klinisi perujuk untuk koordinasi mengenai mode

transportasi dan tingkat keperawatan yang diperlukan (dapat
membantu dalam menemukan fasilitas alternatif)
Mode transportasi
• Prinsip utama dalam memilih mode transportasi → Do no harm
• Transportasi darat, air, udara = Sama sama efektif

• Faktor lokal dan sumber daya setempat yang mencangkup

• Geografi
• Ketersediaan
• Biaya
• Cuaca
Berperan dalam menentukan mode yang digunakan

.
• Terlampir adalah pertanyaan
yang umumnya ditanyakan
dalam membantu untuk
menentukan metode
transportasi
Protokol rujukan
• Jika protokol untuk merujuk pasien tidak ada, dapat mengikuti
pedoman mencangkup
• Informasi dari klinisi perujuk
• Informasi ke personil perujuk
• Dokumentasi
• Terapi saat transportasi
• Informasi dari klinisi perujuk
• Klinisi perujuk menhubungi langsung → klinisi penerima
• ABC SBAR dapat digunakan sebagai checklist
• Laporan via telfon dari klinisi perujuk → Klinisi penerima
• Laporan verbal ke personil perujuk

• Informasi ke personil perujuk

• Informasi mengenai kondisi dan kebutuhan pasien di
komunikasikan ke tim perujuk (ABC SBAR)
• Dokumentasi
• Catatan tertulis mengenai
• Kondisi/permasalahan pasien
• Terapi yang diberikan
• Hasil/item bermakna yang dalam bentuk fisik (contoh CD
hasil radiologi)
• Media digital dapat dikirim terlebih dahulu atau bila
tidak memungkinan via fax
Contoh catatan tertulis untuk proses rujukan
• Terapi saat transportasi umumnya mencangkup
• Pemantauan tanda tanda vital dan pulse oximetry
• Support untuk sistem kardiorespiratori
• Resusitasi cairan yang seimbang
• Menjaga komunikasi dengan klinisi saat proses transfer
• Membuat catatan yang akurat selama proses rujukan
• Saat proses rujukan hal yang perlu dipertimbangkan adalah
• Transportasi via udara → Perubahan ketinggian
menyebabkan perubahan pada tekanan udara.
• ↑ Ukuran pneuomothoraks and memperburuk kondisi
distensi lambung
• Dipertimbangkan saat memasang chest tube atau NGT
• Pertimbangan serupa pada perangkat berisi udara
• Air splint
• ETT
Konklusi
• Pasien dengan cedera yang melebihi kemampuan fasilitas
setempat untuk memberikan terapi definitif di identifikasi di
awal dalam proses penilaian dan resusitasi
• Cedera yang mengancam jiwa harus di identifikasi dan
diberikan terapi semaksimal mungkin di fasilitas setempat
• Prosedur dan pemeriksaan yang tidak diperlukan untuk
menstabilisasi pasien atau yang tidak merubah terapi
selanjutnya ditunda
 Konklusi (Lanjut)
• Komunikasi efektif dan jelas antara klinisi perujuk dan penerima
• ABC SBAR merupakan templat yang dapat menyampaikan
data pasien secara detil dan jelas
• Personil perujuk mempunyai kompetensi untuk memberikan
pelayanan yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, selama proses
rujukan dengan memastikan tingkat pelayanan yang diterima
tidak menurun.