31/08/2015

Definisi Klasifikasi
Peradangan Appendiks Vermiformis (Umbal Apendisitis Akut
Dalam 2 hari
Cacing) Gangguan drainage limfe
Edema + kuman Ulserasi mukosa Regangan Mukosa
Referred Pain (n. VTh 10)
Apendisitis Supuratif
Gangguan Vena
Trombus Iskemia + kuman Pus Peritonitis Lokal
McBurney
Apendisitis Gangrenosa
Gangguan a. apendikularis (tidak ada kolateral (arteri lain yg
memberi nutrisi lagi)
Nekrosis + kuman Gangren

Klasifikasi
Apendikuler/Periapendikuler Infiltrat (Massa)
Massa/infiltrat yang melokalisir infeksi/abses
Apendisitis Rekurens/ Eksaserbasi akut


Akibat proses berjalan lambat
Sistem pertahanan tubuh membatasi proses radang dengan Membentuk Walling Off (Menutup Apendiks)
Akibat appendisitis tidak pernah sembuh sempurna
oleh: membentuk jaringan parut dan mengalami perlengketan
Omentum
Caecum organ sekitar
Ileum Terminale
Adneksa Appendiks dan organ sekitar meradang lagi
Sering di Rongga Pelvik dan Subdiafragma
Bisa sembuh, jadi abses atau perforasi Apendisitis Kronik
Appendisitis Perforata
Apendisitis mengalami perforasi Riwayat nyeri perut kanan bawah >2 minggu
Apendisitis gagal menjadi Apendikuler/Periapendikuler Infiltrat (Massa)
Faktor Radang Kronik Apendiks secara Makro dan Mikroskopik
1.
2.
Adanya Fekalit dalam lumen
Terlambat diagnosis
1. Ulkus lama mukosa
Umur Tua (>60 tahun)
1. Gejala samar
2. Jaringan parut mukosa
2.
3.
Terlambat berobat
Penyempitan lumen dan arteriosklerosis
3. Fibrosis menyeluruh dinding apendiks
anak kecil
1. Dinding apendiks tipis
4. Infiltrasi inflamasi kronik
2.
3.
Kurang komunikatif
Perforasi cepat akibat walling off lambat (omentumbelumberkembang Keluhan Menghilang setelah Apendektomi

Klasifikasi Gejala Tanda

Mukokel Apendiks Klasik
Dilatasi kistik apendiks akibat obstruksi kronik pangkal apendiks
Jaringan Fibrosa 1. Ligath Sign
Berisi musin 1. Nyeri awal daerah epigastrium sekitar umbilikus
Kadang disebabkan kistadenoma, bisa jadi ganas Nyeri Viseral (samar-samar, tumpul)
Tanda gejala
Saraf simpatis N. Thorakalis 10
1. Rasa tidak enak perut kanan bawah
2. Teraba massa memanjang di regio iliaka kanan 2. Nyeri berpindah ke titik McBurney (peritonitis Lokal)
Bisa infeksi, bisa steril Nyeri Somatik (tajam, jelas, tefiksir)
Terapi apendektomi Nyeri tekan
Tumor Apendiks Nyeri lepas
Adenokarsinoma Apendiks Defans muskuler
Terapi Hemikolektomi kanan
Karena bisa metastasis ke limfoid Regional 2. Mual, Muntah, Anoreksia (nafsu makan menurun)
Karsinoid Apendiks
Tumor Sel Argentafin Apendiks 3. Demam
Tidak ganas, tapi residif dan metastase Sub Febril : 37,5 0 - 38,5 0 C
Sel tumor memproduksi serotonin
Sindrom akibat serotonin Abses 400C
1. Rangsangan Kemerahan (Flushing) muka
2. Sesak nafas Spasme bronkus 4. Konstipasi

3. Diare
Teapi Reseksi ileosekal/Hemikolektomi kanan
Reaksi pertahanan tubuh dengan mengurangi motilitas usus

1
 31/08/2015

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Khusus

Rovsing Sign
Tampak sakit Tekan perut kiri (Kontra McBurney), nyeri perut kanan (McBurney)
Karena merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga bergerak dan menggerakkan peritoneum sekitar apendiks yang

Demam Psoas Sign

meradang

Menimbulkan kontraksi dan peregangan m. Psoas Mayor

Perbedaan suhu axilla rectal >1/2 C Cara
Hiperekstensi pasif Articulatio Coxa (sendi panggul) kanan
Fleksi aktif Articulatio Coxa (sendi panggul) kanan dan paha kanan ditahan
Flexi ringan Art. Coxae Dextra Interpretasi
Nyeri (+) peregangan M. Psoas mayor menyentuh appendiks

Rangsangan Peritoneum Titik McBurney Obturator Sign

Menimbulkan kontraksi dan peregangan m. Obturator Internus (dinding panggul kecil)
Cara
Nyeri tekan (Sitkowski Sign) Fleksi pada articulatio Genu, gerakan fleksi dan endorotasi Articulatio Coxa (sendi panggul) kanan
Interpretasi
Nyeri lepas (Blumberg Sign)

Baldwin Sign
Nyeri (+) peregangan m. Obturator Internus menyentuh appendiks

Nyeri ketok (Wahl Sign)

Nyeri Flank Jika kaki kanan ditekuk
Tenhorn Sign
Defans Muskular m. Rectus Abdominis Spermatic cord dibungkus oleh tunika vaginalis dan m. Cremaster, regangan otot cremaster dalam funiculus
spermatikus merangsang

Trias Apendicular Infiltrat Keluhan Diengaruhi Lokasi Appendiks

Pelvika
Nyeri 3 hari 1. Peristalsis meningkat, Defekasi sering
Rangsangan sigmoid dan rectum
Riwayat apendisitis akut 2. Miksi sering
Rangsangan Vesica Urinaria
Teraba Massa 3.
4.
Nyeri Colok Dubur Arah jam 9-12
Obturator Sign (+)
Ileosekal
Antesekal
Retrosekal
1. Intraperitoneal
2. Retroperitoneal
1. Nyeri saat berjalan
Kontraksi m. Psoas mayor dari dorsal
2. Rangsangan peritoneal (-)
3. Psoas Sign (+)

Tanda Perforasi Diagnosis

Peritonitis Purulenta (Apendisitis Perforata) Alvarado Score
1. Gejala 3 simpton
1. BAB (-), Flatus (-)
2. Nyeri meningkat dan generalisata Ligath Sign :1
2. Tanda Vomitus :1
1. Demam Tinggi 40 C Anoreksia :1
2. Takikardi
3. Distensi Abdomen
3 sign
4. Darm Countur Nyeri tekan McBurney :2
5. Peristaltik menurun (Ileus Paralitik) Nyeri lepas McBurney :1
6. Pekak Hati Hilang Febris >37,5 C :1
7. Defans Muskular
8. Nyeri tekan dengan Punktum Maksimum di Regio Illiaka Kanan 2 lab
9. Abses Apendik Lekositosis :2
Teraba Massa Abdomen Kanan Bawah
Hemogram segmen >72% :1
3. Lab
1. Leukositosis Interpretasi
Apendisitis Akut Score >7

2
 31/08/2015

Diagnosis DD
MANTRELS = Alvarado Score Infeksi
Migration of Pain :1 Demam Dengue
Anoreksia :1 Limfadenitis Mesenterika
Nausea Vomitting :1 Demam Tifoid Abdominalis
Tenderness :2 Ginjal
Rebound Tenderness :1 ISK
Elevated Temp :1 Urolitiasis Pielum/Pielonefritis Dextra
Leukositosis :2 Riwayat kolik dari pinggang menjalar ke perut, ke inguinal
Shifting to The Lab (>72%) :1 Eritrosituria
Demam Tinggi, mengigil
Interpretasi Nyeri Costovertebral kanan
Apendisitis Akut Score >7 Piuria

DD DD
GIT Obstetri
Gastroenteritis Kelainan Ovulasi
Keluhan berulang
Selalu didahului mual, muntah, diare
Nyeri hilang dalam 24 jam
Kemudian nyeri, lebih ringan dan tidak terfiksir
Kehamilan Ektopik
Hiperperistalsis Amenore
Tidak menonjol demam dan leukositosis Nyeri difus pelvis
Divertikulitis Meckel Syok Hipovolemi
Cavum Douglas menonjol Kuldosintesis Darah (+)
Perforasi Tukak Duodenum/Lambung
Kista Ovarium terpuntir
Kolesistitis Akut Nyeri mendadak
Kolelitiasis Massa rongga pelvis
Pankreatitis Demam (-)
Endometriosis Eksterna
Divertikulitis Kolon
Salphingitis akut
Obstruksi usus Lebih demam
Perforasi kolon Nyeri lebih difus
Keputihan (+), Infeksi Urine (+)
Karsinoid Colok vagina nyeri panggul (+)
Mukokel Apendiks

Penunjang Terapi
DL Prinsip
Apendisitis akibat obstruksi selalu berakhir dengan apendektomi
Leukositosis Apendisitis akibat hematogen bisa sembuh dengan antibiotik sistemik spektrum luas
Appendektomi
Hitung Jenis Segmen Lebih Banyak Terbuka
Insisi Titik McBurney
LED meningkat Laparoskopi
USG
Perforasi dengan Peritonitis Generalisata
Pada anak persiapan 2-3 hari
Kantong Nanah Cito (Tehnik Chaud)
Apendisitis Akut
Ro. Apendikogram pada Apendisitis Kronis

Abses
Perforasi
Dengan minum kontras Barium, 12 jam kemudian foto bagian apendiks Elektif (Tehnik Froid)
Apendisitis Kronik & Periapendikular Infiltrat
Tanda

Konservatif dulu
Operasi 2 bulan kemudian
Penebalan dinding harapan sudah tidak ada perlengketan (sulit menemukan dan mengangkat apendiks)
Irisan
Penyempitan lumen Melintang
Sumbatan usus oleh fekalit Oblique
Vertikal
Interpretasi Laparotomi
1. Non-Filling : Apendik tidak terisi kontras Apendisitis Perforata
Pasang drainase/Penyalir subfasia (jangan pada anak mudah infeksi)
2. Partial-Filling: Apendik terisi kontras sebagian Laparoskopi Apendektomi
3. Mouse Tail : apendik terisi kontras sedikit, gambaran memanjang seperti ekor tikus Terbaru
Bisa pada Apendisitis Perforata
4. Cut Off: Gambaran memotong
Ro. Abdomen pada peritonitis

3
 31/08/2015

Terapi Penangan 7F
Konservatif
Antibiotik
Untuk Apendisitis Gangrenosa dan perforata saja
1. Fungi (obat anti fungi)
Spektrum Luas (Gram positif dan negatif)


Seftriakson 1g/H
Atau Ampicillin 1g/H (Gram +) + Gentamisin 4 8 mg/hari i.v (80 mg/2ml)
2. Forbidden Analgetik (tidak boleh kasi

Anaerob
Metronidazole
Bed Rest posisi Fowler (Anti Tendlenberg)
analgetik
Jika perforasi


pus tidak mengenai organ perut lainnya Cegah Peritonitis Generalisata
Pus terkumpul di KavumDouglas
3. Fluid and Elektrolit
Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi.


Meningkatkan rasa nyaman
Meningkatkan dorongan pada diafragma sehingga meningkatnya ekspansi dada dan ventilasi paru
4. Feel The Mass
Mengurangi kemungkinan tekanan pada tubuh akibat posisi yang menetap

Relaksasi otot abdomen
Diit rendah serat
5. Four Hour Observation
Mecegah motilitas usus berlebih
Monitor
Tanda2 Peritonitis
6. Freeze
Tax /6jam
DL
7. Fowler

Tehnik Apendektomi Apendektomi Terbuka

Toilet + Antisepsis daerah operasi dan sekitarnya Introduksi
a. Definisi
McBurney diinsisi sampai kedalaman m. Obliqus Internus Suatu tindakan pembedahan dengan membuang appendiks vermiformis
Fasia transversal dibebaskan b. Ruang lingkup
Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis, rasa tidak nyaman seluruh perut terutama di epigastrium yang kemudian menjadi nyeri
Cari apendiks pada pertemuan 2 Tinea Coli menetap di titik Mc Burney, panas badan menigkat kadang disertai muntah
Massa (-), pada periapendikuler infiltrate teraba masse yang nyeri tekan pada perut kanan bawah, defans muskuler (+)
Mesoapendiks dipotong di antara klem, vena diligasi Colok dubur nyeri jam 9-11
Apendiks dijepit klem dan diligasi c. Indikasi operasi
apendisitis akut
Jahitan Purse-string pada dinding caecum basal apendiks periapendikuler infiltrat
Apendiks ditampakkan dan dipotong apendisitis perforata
d. Diagnosis Banding
Invaginasi basis apendiks ke dalam Caecum Batu ureter kanan
Omentum dikembalikan Kelainan ginekologik
Tumor sekum
Peritoneum dijahit dengan benang Silk 00 Interupted Crohns disease
M. Oblique internus dan sarung otot rectus dijahit interupted Kehamilan ektopik terganggu
Colitis
Aponeurosis M. Oblique Internus dijahit Interupted dengan benang Silk 00 e. Pemeriksaan penunjang
Subkutis dan Kutis ditutup Laboratorium rutin dan Urine lengkap (untuk wanita ditambahkan PPT)
USG abdomen (tidak rutin)
CT scan pada kasus
Teknik Operasi
1

. Penderita posisi terlentang dilakukan desinfeksi seluruh abdomen dan dada bagian bawah dipersempit
dengan doek steril.
2. Insisi dengan arah oblik melalui titik Mc Burney tegak lurus antara SIAS dan umbilikus (Irisan Gridiron), irisan
lain yang dapat dilakukan adalah insisi tranversal dan paramedian.
3. Irisan diperdalam dengan memotong lemak dan mencapai aponeurosis MOE (Muskulus Oblikus Eksternus).
4. MOE dibuka sedikit dengan skalpel searah dengan seratnya, kemudian diperlebar ke lateral dan ke medial
dengan pertolongan pinset anatomi. Pengait luka tumpul dipasang di bawah MOE, tampak di bawah MOE adalah
MOI (Muskulus Oblikus Internus).
5. MOI dibuka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri searah dengan seratnya sampai tampak lemak
peritoneum, dengan haak LangenBack otot dipisahkan. Pengait dipasang dibawah muskulus tranversus abdominis.
6. Peritoneum yang berwarna putih dipegang dengan menggunakan 2 pinset bedah dan dibuka dengan gunting,
perha kan apa yang keluar: pus, udara, atau cairan lain (darah, feses dll) periksa kultur dan tes kepekaan
kuman dari cairan yang keluar tsb. Kemudian pengait luka diletakkan di bawah peritoneum
7. Sekum (yang berwarna lebih putih, memiliki taenia koli dan haustra) dicari dan diluksir. Apendiks yang basisnya
terletak pada pertemuan tiga taenia mempunyai bermacam2 posisi: antesekal, retrosekal, anteileal, retroileal, dan
pelvinal
8. Setelah ditemukan, sekum dipegang dengan darm pinset dan ditarik keluar, dengan kassa basah sekum
dikeluarkan kearah mediokaudal, sekum yang telah keluar dipegang oleh asisten dengan dengan ibu jari berada di
atas.
9. Mesenterium dengan ujung apendiks di pegang dengan klem Kocher kemudian mesoapendiks diklem potong
dan diligasi berturut-turut sampai pada basis apendiks dengan silk 3/0.
10. Pangkal apendiks di crush dengan klem kocher dan pada bekas crush tersebut diikat dengan silk No. 00 2
ikatan.
11. Dibagian distal dari ikatan diklem dengan Kocher dan diantara klem kocher dan ikatan tersebut apendiks
dipotong dengan pisau yang telah diolesi betadine, ujung sisa apendiks digosok betadine.
12. Sekum dimasukkan ke dalam rongga perut.
13. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Pada kasus perforasi, dapat dipasang drain sub facial.
f. Komplikasi Operasi
Durante Operasi: perdarahan intra peritoneal, dinding perut, robekan sekum atau usus lain.
Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi, hamatom, paralitik ileus, peritonitis, fistel usus, abses intraperitoneal.
Pasca bedah lanjut : Obstruksi usus jeratan, hernia sikatrikalis.
g. Mortalitas
0,1 % jika apendiks tidak perforasi
15% jika telah terjadi perforasi
Kematian tersering karena sepsis, emboli paru atau aspirasi.
h. Perawatan pasca Bedah
Pada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari 2-3 liter cairan RL dan D5%. Pada apendisitis
tanpa perforasi: Antibiotika diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada apendisitis dengan Perforasi: Antibiotika diberikan
hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. (sesuai Kultur kuman). Mobilisasi secepatnya setelah
penderita sadar dengan menggerakkan kaki, miring kekiri dan kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh jalan
pada hari pertama pasca bedah. Pemberian makanan peroral dimulai dengan memberi minum sedikit-sedikit (50
cc) tiap jam apabila sudah ada aktivitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana dengan pemberian
minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari 5-7
pasca bedah.
i. Follow-Up
Kondisi luka, kondisi abdomen, serta kondisi klinis penderita secara keseluruhan.

4
 31/08/2015

Ileus Adhesi/Streng
Komplikasi
e.c. Apendisitis Kronis
Apendicular Infiltrat Ileus Adhesi (Perlekatan)
1. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri produksi eksudat
Apendicular Abses fibrinosa (faktor adhesi)
Peritonitis Difusa akibat perforasi 2. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa,
3. Abses menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga
Syok Sepsis membatasi infeksi.
4. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat
Pylephlebitis (mesenterial pyemia dengan Abses menetap sebagai pita-pita fibrosa.
Hepar) 5. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang
dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan
Perdarahan Usus obstruksi usus
Massa abdomen Ileus Streng (Ketat)
1. Radang segmen usus disekitar proses infeksi menyebabkan segmental
Terdiri dari kumpulan paralitik.
Apendiks 2. Peradangan caecum atau appendiks menyebabkan sfingter ileocaecal spasme,
Sekum dan segmen ileum paralisis
3. Pasase segmen ileum (-) Pengosongan ileum sangat terhambat
Lekuk Usus Halus Obstruksi

Anatomi Anatomi
Histologi Letak di Illeosekum
Epitel Kuboid
Submukosa (banyak folikel limfoid) Intraperitoneal 65%,
Otot Sirkuler Memiliki ruang gerak,
Otot Longitudinal Ujung appendiks bisa dimana saja
Tunika Serosa (Jika Intraperitoneal) dipengaruhi panjangnya mesoapendiks
Bentuk tabung, panjang 7-10 cm, diameter 0,7 cm Retroperitoneal 15%
Sempit di proksimal, lebar di distal
Pertemuan 3 tinea Posisi
1. Libera Pelvika
2. Colica Ujung ke kaudal
3. Omentum Bisa melekat pada tuba atau ovarium kanan
Mesoapendiks penggantung
Mesoseliaka (Retro Ilial)
Valvula Appendicularis (Gerlachi) Pangkal Appendiks di Caecum
Vaskularisasi Antesekal
A. Appendicularis (tanpa kolateral) a. Illiocaecalis a. Messenterica Sup. Retrosekal
Inervasi Intraperitoneal
Simpatis Retroperitoneal
N. Thoracalis 10 Keluhan (-)
Parasimpatis Dilindungi sekum
N. Vagus (X)

Topografi McBurney Garis Monroe: AB

Garis Monroe Titik V. Lanz
1/6 bagian dari SIAS dextra pada garis antara
Antara umbilicus dengan SIAS dextra
SIAS dextra hingga SIAS sinistra
B
Titik Lanz Titik McBurney
1/6 bagian dari SIAS dextra pada garis antara SIAS dextra 1/3 bagian dari SIAS dextra pada garis
hingga SIAS sinistra Monroe O
Irisan Operasi A C
V. Lanz Point
Titik Munro Dari titik McBurney ke titik V. Lanz
Pertemuan garis Monroe dengan garis parasagital dari
pertengahan SIAS kanan dengan Simphisis
Titik McBurney
1/3 bagian dari SIAS dextra pada garis Monroe

5
 31/08/2015

Fisiologi Patogenesis
Sekresi lendir 1-2 cc/Hari 2 Hipotesa
Kapasitas apendiks 3-5 cc/hari 1. Obstruksi Apendikuler
2. Hematogen dari tempat lain
IgA dihasilkan GALT (Gut Assosiated Limphoid
4 faktor
Tissue)
1. Adanya Isi Lumen
2. Derajat sumbatan yang terus menerus
3. Sekresi mukus terus menerus
4. Sifat inelastis (tidak lentur) dari mukosa
appendiks

Patogenesis Patogenesis
Proses Tekanan Intra lumen meningkat
1. Terjadi Sumbatan lendir mukus di muara Appendiks, karena 1. Apendisitis Akut
1. Hiperplasia jaringan limfoid
1. Dalam 2 hari
2. Fekalit
3. Katup Ileosekal Kompeten
2. Gangguan drainage limfe
4. Biji-bijian 3. Edema + kuman
5. Cacing 4. Regangan Mukosa referred pain (n. VTh 10)
6. Tumor 5. Ulserasi mukosa
7. Sembelit tekanan intrasekal meningkat 2. Apendisitis Supuratif
8. Usaha pertahanan tubuh dengan pengosongan isi lumen gagal karena:
1. Gangguan Vena
1. Stenosis
2. Pita/adhesi
2. Trombus
3. Mesoapendiks pendek 3. Iskemia + kuman
4. Faktor lain yang mengurangi gerak bebas appendiks 4. Pus
2. Infeksi kuman/parasit/flora usus menyebabkan erosi mukosa Apendisitis Mukosa 5. Peritonitis Lokal McBurney
3. Kemudian radang seluruh lapisan dinding dalam waktu 1-2 hari Apendisitis Komplet 3. Apendisitis Gangrenosa
Nyeri Muncul setelah terjadi sumbatan 2 hari 1. Gangguan arteri
Setelah 2 hari, bisa: 2. Nekrosis + kuman
Sembuh 3. Gangren
Kronik
Infiltrat Abses
Perforasi

Etiologi Faktor Resiko

Penyebab Sumbatan
Hiperplasia jaringan limfoid (60%)
Makan rendah serat
Fekalit (35%)
Anak Ekstra Lumen
Dewasa Intra Lumen
Corpus Alienum (4%)
Striktur Lumen (1%)
Penyebab Infeksi
Bakteri
E. Coli
Streptococcus
Parasit
E. Histolytica
Flora Usus