MAKALAH ASURANSI KESEHATAN

JENIS PELAYANAN ASURANSI KESEHATAN

Disusun Oleh :

KELOMPOK 6 :

1. Septin Wulndri
$13&5((33) &. Tri
Sutrisn* $13&5((3+)
3. Tir nggelit $13&5((35)

5+.. WWidhyyu L $$1133&&55((((336))

Dri rst*ti Putri
6. Yuni Sulistiyn A $13&5((3/)
. Y*si D0int $13&5((3)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN

KESEHATAN TANJUN2 KARAN2 3ANDAR LAMPUN2

JURUSAN KEPERAWATAN

2I2I &(15
 KATA PEN2ANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat dan hidayahNya makalah ini dapat terselesaikan dengan tepat pada

waktunya. Dalam makalah ini penyusun membahas mengenai

“JENS PEL#Y#N#N #S$%#NS &ESEH#T#N(. $capan terima kasih

penyusun sampaikan kepada D)sen pembimbing yang telah membimbing penyusun

untuk dapat menyelesaikan makalah ini.

Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak

terdapat kesalahan. *leh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran demi

kesempurnaan makalah ini. Sehingga makalah ini dapat memberikan man+aat dan

berguna untuk menambah wawasan.

Bandar Lampung-  N)/ember 0123

 DA4TAR ISI

Isi Hl5n

KATA PEN2ANTAR................................................................................. ii

DA4TAR ISI............................................................................................... iii

3A3 I. PENDAHULUAN

2.2 Latar Belakang....................................................................................... 2

2.0 %umusan Masalah.................................................................................... 0

2.4 Tujuan Penuliasan.................................................................................... 0

3A3 II. PEM3AHASAN

0.2. Jenis pelayanan asuransi kesehatan....................................................... 4

0.0. #lur pelayanan pasien asuransi kesehatan............................................ 24

3A3 III. PENUTUP

4.2.&esimpulan ........................................................................................... 25

4.0 Saran 25

DA4TAR PUSTAKA
 3A3 I

PENDAHULUAN

1.1 Ltr
3elng
#skes 6#suransi &esehatan7 adalah salah satu jenis pr)duk asuransi

yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para angg)ta

asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara

garis besar ada dua perawatan yang ditawarkan perusahaan8perusahaan

asuransi- yaitu9 rawat inap 6in8patient treatment7 dan rawat jalan

6)ut8patient treatment7. #suransi adalah sebuah sistem untuk

merendahkan kehilangan

+inansial dengan menyalurkan resik) kehilangan dari sese)rang ke badan

lainnya. Sese)rang yang menyalurkan resik) disebut tertanggung- sedangkan

badan yang menerima resik) disebut penanggung. Perjanjian antara kedua

badan ini disebut kebijakan- ini adalah sebuah k)ntrak legal yang menjelaskan

setiap istilah dan k)ndisi yang dilindungi.

Biaya yang dibayar tertanggung kepada penanggung untuk resik)

yang ditanggung disebut premi- yang biasanya ditentukan )leh

penanggung. PT. #skes nd)nesia 6Perser)7 adalah merupakan Badan

$saha Milik Negara yang ditugaskan khusus )leh pemerintah untuk

menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri

Sipil- Penerima Pensiun PNS dan TN:P*L%- ;eteran- Perintis

&emerdekaan beserta keluarganya dan Badan $saha lainnya. Jenis

pelayanan asuransi kesehatanpun berbeda8beda tergantung jenis asuransi yang

diikuti.
1. & Ru5usnMslh
2. #pasaja jenis pelayanan asuransi kesehatan <
0. Bagaimana alur pelayanan pasien asuransi kesehatan<

1.3 Tu7unPenulisn
2. Mengetahui jenis pelayanan asuransi kesehatan
0. Mengetahgui bagaimana pasien alur pelayanan asuransi kesehatan
 3A3 II

PEM3AHASAN

&.1 Jenis Pelynn Asurnsi Kesehtn

&.1.1 Ases S*sil. Jenis pelayanan dari #skes S)sial meliputi

2. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= DJ#MN.

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama di Puskesmas atau D)kter

&eluarga- yang meliputi layanan %awat Jalan tingkat pertama dan

%awat nap tingkat pertama.

b. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di %umah Sakit yang

meliputi layanan 9

27 %awat jalan tingkat lanjutan.

07 %awat inap tingkat lanjutan.

47 %awat inap ruang khusus 6>$- >>$7.

57 Pelayanan gawat darurat 6Emergency7.

37 Persalinan.

67 Pelayanan trans+usi darah.

@7 Pelayanan )bat sesuai da+tar dan pla+)n harga )bat

6DPH*7 PT. #skes.

A7 Tindakan medis )perati+ dan tindakan medis n)n )perati+.

7 Pelayanan cuci darah.

217 >angk)k 6transplantasi7 ginjal dan ESBL 6tembak batu

ginjal7
 227 Penunjang diagn)stik- seperti lab)rat)rium-

%adi)diagn)stik- Elektr)medik- termasuk $S=- >T Scan

dan M%.

c. #lat kesehatan yang meluputi 9

27 *L- Pen dan Screw mplant lainnya.

07 &acamata 6hanya peserta- tidak untuk angg)ta keluarga7.

47 =igi tiruan hanya peserta- tidak untuk angg)ta keluarga7.

57 #lat bantu dengar hanya peserta- tidak untuk angg)ta

keluarga7.

37 &aki : tangan tiruan hanya peserta- tidak untuk angg)ta

keluarga7.

0. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= TD#& DJ#MN.

a. Pelayanan yang tidak mengikuti pr)sedur atau ketentuan yang

berlaku.

b. Penyakit akibat upaya bunuh diri atau dengan sengaja

menyakiti diri.

c. *perasi plastik k)smetik- termasuk )bat8)batan. d. >heck $p

atau =eneral >heck $p.

e. munisasi di luar imunisasi dasar seluruh rangkaian usaha

ingin punya anak 6in+ertilitas7 penyakit akibat ketergantungan

)bat atau alk)h)l.

+. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.

g. *bat8)batan di luar DPH* termasuk )bat g)s)k-

 /itamin- k)smetik- makanan bayi.

h. Pelayanan kursi r)da- t)ngkat penyangga- k)rset-dan lain8

lain.

i. Peng)batan di luar negeri.

j. Pemeriksaan kehamilan- gangguan kehamilan- tindakan

persalinan- masa ni+as anak ketiga dan seterusnya.

k. $saha meratakan gigi dan membersihkan karang gigi.

4. Pemberi pelayanan kesehatan 6PP&7.

Pemberi pelayanan kesehatan 6PP&7 yang bekerjasama dengan

PT #skes 6Perser)7 mencakup 9

a. Puskesmas- d)kter keluarga- klinik- dan Balai peng)batan umum.

b. %umah Sakit Pemerintah.
c. %umah Sakit TN:P*L%:Swasta.

d. %umah sakit swasta tertentu.

e. #p)tik.

+. *ptikal.

g. Balai peng)batan khusus 6BP Paru- BP Mata dan sebagainya7.

h. Lab)rat)rium kesehatan daerah di seluruh nd)nesia.

&.1.& Ases 8 J5es5en.

Jenis pelayanan #skes8Jamkesmen meliputi 9

2. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= DJ#MN.

a. Pelayanan %awat Jalan Tingkat Pertama 6%JTP7.

b. Pelayanan %awat Jalan Tingkat Lanjutan 6%JTL7.

 c. Pelayanan %awat nap 6%7.

d. Pelayanan gigi dan mulut.

e. Pelayanan persalinan.

+. Penggantian alat kesehatan.

g. Pelayanan darah.

h. Pelayanan =eneral >heck $p.

i. Pelayanan kesehatan di luar negeri.

j. Pelayanan #mbulans.

0. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= TD#& DJ#MN.

a. Pelayanan dan tindakan k)smetika.

b. Pr)gram dalam rangka ingin mempunyai anak

c. &ecanduan nark)ba 6nark)tika:)bat8)batan:Cat adikti+

lain7 dan kecanduan alk)h)l- serta )bat berbahaya
lainnya

d. Peng)batan dan tindakan medis yang masih

dikateg)rikan eksperimen

e. Hal8hal lain yang ditentukan )leh Tim D)kter Menteri

dan Pejabat Tertentu.

4. Pemberi pelayanan kesehatan 6PP&7.

Tempat perawatan tersedia di +asilitas kesehatan di seluruh

nd)nesia yang bekerjasama dengan PT #skes 6Perser)7 atau

pr)/ider pilihan peserta- mencakup9

a. D)kter &eluarga dan P)liklinik 05 jam

 b. D)kter Spesialis

c. %S Swasta.

d. %S Pemerintah

e. %S TN:P*L%

+. $nit Pelayanan Trans+usi Darah 6$PTD7:PM

g. #p)tek

h. *ptikal

i. Lab)rat)rium

&.1.3 Ases 8 PJKMU $Pe59erin J5inn Kesehtn

Msyrt U5u5).

Jenis pelayanan dari #skes PJ&M$ meliputi 9

2. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= DJ#MN

a. %awat Jalan Tingkat Pertama 6%JTP7 di Puskesmas

dan jaringannya.

b. %awat nap Tingkat Pertama 6%TP7 di Puskesmas

dan Perawatan.

c. %awat Jalan Tingkat Lanjutan 6%JTL7 di %umah

Sakit pada P)liklinik Spesialis %S:BP5:B&MM.

d. %awat nap Tingkat Lanjutan

6%TL7- dilaksanakan pada ruang kelas perawatan

sesuai dengan P&S.

0. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= TD#& DJ#MN

a. Tidak sesuai dengan pr)sedur pelayanan

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di +asilitas yang

bukan jaringan PP& PT. #skes- kecuali kasus

emergency.

c. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di +asilitas yang

bukan jaringan PP& PT. #skes- kecuali kasus

emergency.

d. Peserta yang tidak berhak.

e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan k)smetik

+. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin

mempunyai anak
g. Pelayanan kesehatan yang tidak berdasarkan indikasi
medis
h. Pelayanan canggih 6*perasi Jantung Paru- &ed)kteran
Nuklir- M%- ESBL- Transplantasi *rgan7.

i. Pelayanan di luar wilayah P&S.

j. &ejadian sakit atau penyakit akibat force majeur

seperti gempa bumi- banjir- tanah l)ngs)r- dll

k. Pembersihan karang gigi dan usaha meratakan

gigi

l. T)iletteries- susu- )bat g)s)k dan lain8lain

m. =eneral check up 2

n. Peng)batan alternati+

). &etergantungan )bat- alk)h)l- dll.

&.1.+ Ases 8 JAMKESTAMA .

Pr)gram Jaminan Pemeliharaan &esehatan &etua- Bakil &etua- dan

#ngg)ta DP%- DPD- BP&- &)misi Yudisial- Hakim

Mahkamah &)nstitusi dan Hakim #gung Mahkamah #gung- yang

selanjutnya disebut Jaminan &esehatan $tama 6Jamkestama7 adalah

pelayanan kesehatan yang diberikan dengan +asilitas pelayanan yang

paling tinggi selama melaksanakan tugasnya.Jenis pelayanan dari

#skes PJ&M$ meliputi 9

2. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= DJ#MN

a. Pelayanan %awat Jalan tingkat Pertama 6%JTP7

b. Pelayanan %awat Jalan Tingkat Lanjutan

6%JTL7 c. Pelayanan %awat nap 6%7

d. Pelayanan gigi dan mulut.

e. Pelayanan persalinan

+. Penggantian alat kesehatan

g. Pelayanan darah

h. Pelayanan =eneral >heck $p

i. Pelayanan e/akuasi sakit

j. Pelayanan kesehatan di luar negeri

k. Pelayanan ambulans

0. Jenis pelayanan kesehatan Y#N= TD#& DJ#MN

a. Pelayanan dan tindakan

k)smetika.
 b. Pr)gram dalam rangka ingin
mempunyai anak.

c. &ecanduan nark)ba 6 nark)tika:)bat8)batan:Cat

adikti+ lainnya 7 dan kecanduan alk)h)l serta )bat

berbahaya lainnya.

d. Peng)batan dan tindakan medis yang

masih dikateg)rikan eksperimen.

e. Biaya k)munikasi.

&.& Alur Pelynn Psien Asurnsi Kesehtn.

Puskesmas
Praktek D)kter &eluarga

$=D P)li S pesialis % awat J alan

Pemeriksaan Penunjang

#p)tik
Lab)rat)rium
%adi)l)gi

Pulang %awat na p

&eterangan 

2. Pasien membawa perlengkapan administrasi 9 )t)c)py &TP-

+)t)c)py &S&- +)t)c)py &artu Peserta #S&ES- Surat %ujukan dari

Puskesmas: D)kter &eluarga 6kecuali Darurat7

0. $ntuk Pasien Emergency diperb)lehkan untuk menyusulkan
persyaratan administrasi dalam waktu 0 F 05 jam
4. #pabila pasien berasal dari praktek pribadi D)kter Panel- maka pasien
dianjurkan untuk membawa perlengkapan administrasi ke %SS8
#.Yani dan Surat %ujukan dari D)kter Panel yang bersangkutan
5. Biaya yang berlaku adalah sesuai kesepakatan Perjanjian &erjasama
6P&S7 Pelayanan &esehatan antara #S&ES dan %SS8#. Yani saat itu
3. Biaya yang ditanggung #S&ES ditagihkan ke #S&ES
6. Biaya yang ditanggung pasien adalah Biaya %S dikurangi Biaya yang
ditanggung #S&ES
@. #pabila pasien menghendaki naik kelas maka biaya yang ditanggung
#S&ES adalah sesuai dengan hak kelas pasien selisih biaya pasien
akan dibebankan pada pasien
A. Berhubung %SS8#. Yani tidak melayani &el)mp)k &husus
maka apabila pasien menghendaki *perasi &el)mp)k &husus di
%SS8 #.Yani maka biaya yang ditanggung #S&ES
 3A3 III

PENUTUP

3.1 Kesi5puln

. Jenis pelayanan kesehatan merupakan implementasi pelayanan kesehatan

terhadap asuransi yang telah kita ikuti. Pada pelayanan asuransi kesehatan ini

diterima sesuai dengan asuransi kesehatan yang kita ikuti . #suransi adalah

sebuah sistem untuk merendahkan kehilangan +inansial dengan menyalurkan

resik) kehilangan dari sese)rang ke badan lainnya. Sese)rang yang

menyalurkan resik) disebut tertanggung- sedangkan badan yang menerima

resik) disebut penanggung. Perjanjian antara kedua badan ini disebut

kebijakan- ini adalah sebuah k)ntrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan

k)ndisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar tertanggung kepada

penanggung untuk resik) yang ditanggung disebut premi- yang biasanya

ditentukan )leh penanggung. PT. #skes nd)nesia 6Perser)7

adalah merupakan Badan $saha Milik Negara yang ditugaskan

khusus )leh

pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi

Pegawai Negeri Sipil- Penerima Pensiun PNS dan TN:P*L%-

;eteran- Perintis &emerdekaan beserta keluarganya dan Badan $saha

lainnya.

3.& Srn

Dengan adanya makalah ini di harapkan setiap angg)ta asuransi dapat lebih

memahami jenis pelayanan asuransi kesehatan yang akan diterima.

 DAFTAR PUSTAKA

1. http://eprins.undip.ac.id/44122/3/Riasti_S.A_G2A009005_BAB2Tl.pdf

2. https://$$$.scri%d.c&m/d&c/()1121)3/Alur-+elayanan-+asien-Ases