MENTERI KESEHATAN FREPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Mengingat sate Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013, telah ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Keschatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan Kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huraf a dan huruf b peru menetapkan Peraturan Menteri tentang tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang ...3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29}sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); MEMUTUSKAN Menctapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN, BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan, . Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Keschatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan Perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan keschatan lainnya. 5. Fasilitas Kesehatan ...agi 5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus. 6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BAB II ‘TARIF PADA FKTP. Bagian Kesatu Tarif Pasal 2 Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi: a. Tarif Kapitasi; dan. b. Tarif Non Kapitasi. Pasal 3 (1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan: a. administrasi pelayanan; b. pelayanan promotif dan preventif; ¢, pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; €. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana; f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama. (2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan Kesehatan di luar lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi: a. _pelayanan ambulans; b. pelayanan obat rujuk balik; c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik; 4. pelayanan skrining ...@) (2) (3) MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -4- d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher rahim; fe, rawat inap tingkat pertama; f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakuken oleh bidan atau doKter, sesuai kompetensi dan kewenangannya; g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi; h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas keschatan yang memenuhi syarat; i. pelayanan darah; dan/atau j. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Bagian Kedua ‘Tarif Kapitasi Pasal 4 Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPUS Keschatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan. Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berilcut: a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam sibu rupiah); b. rumah sakit Kelas D Pratama, Klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas keschatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah). Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Bagian KetigaMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA re Bagian Ketiga Tarif Non Kapitasi Pasal 5 (1) Penggantian biaya pelayanan ambulans scbagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. (3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada satu wilayah. Pasal 6 (1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan apotek atau instalasi farmasi Klinik pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. (2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (0), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri. (4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud padaayat (1) diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama organisasi profesi terkait. (5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk balik yang tercantum dalam Formularium Nasional. (6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat —sesuai & Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian. (7) Besarnya biayaMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA are (7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat sesuai E-Catalogue. (8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) adalah sebagai berikut : Faktor Pelayanan Harga Dasar Satuan Obat itor Pelayan = Rp5O.000,00 0,28 "Rp50.000,00 sampai dengan_Rp250.000,00 0,26 Rp250.000,00 sampai dengan_Rp500.000,00 0.21 Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000,000,00, 016 Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.01 OL 'Rp5,000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 0,09 = Rp10.000.000,00 0.07 Pasal 7 (1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah daerah. (2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor. Pasal 8 (2) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari: a. pemeriksaan gula darah sewaktu; b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDP). (2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (Q) huruf b dan hurufc dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali. (3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai indikasi medis. (4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah). Pagal 9(y) (2) (3) a (2) (3) @ -7- Pasal 9 Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam hal pelayanan skrining Kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap ‘Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut: a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah) cc. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDP) ditetapkan sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20,000,00 (dua puluh ribu rupiah). Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah). Pasal 10 ‘Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket. ‘Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah). ‘Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Pasal 11 Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut: a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah); b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus ribu rupiah); c. persalinan pervaginam ...MENTERI KESEHATAN 'REPUBLIK INDONESIA Sa c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah); 4. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan; ¢. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED, sebesar Rp175.000 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah); f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan g. pelayanan KB: 1. pemasangan atau pencabutan TUD/implan _sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah); 2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik; 3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan 4, pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah). (2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi: a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali, dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan. b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat, serta temu wicare. c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diberikan sesuai usia kehamilan ibu. d. Pemeriksaan ANCMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -9- d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi. pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut. (8) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf ¢ meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia, dan persalinan macet (distosia). (4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri dari: a. Pelayanan ibu nifas; dan b. Pelayanan neonatal. (5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas. (6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada hari _keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca persalinan (KF2), dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3). (7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b meliputi pelayanan neonatus dengan menggunaken form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep mata antibiotika dan imunisasi hepatitis BO, perawatan tali pusat serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi. (8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh pasca kelahiran ...MENTERI KESEHATAN ‘REPUBLIK INDONESIA ios pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3). (9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf ¢ meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas. {10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari: a, Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan; b.Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal. (11) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilaksanakan di FKTP/primer. (12) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf { meliputi: a.Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi, dan sirkulasi; b.Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi; ¢. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang; d.Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau ¢. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi. (13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana sebageimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA). (14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana. Pasal 12 (a) Tarif pelayanan Kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi. (2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp10.000,00 {sepuluh ribu rupiah) per jiwa per bulan. (3) Tarif KapitasiMENTERI KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA -1l- (3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa per bulan. (4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama dibayar sejumlah kapitasi untuk 1000 jiwa. (5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan perundang- undangan Pasal 13 (1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah, paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu rupiah) per kantong (bag). (2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari Pasal 14 BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak Dekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku pada fasilitas kesehatan tersebut. BAB III TARIF PADA FKRTL Pasal 15 (1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBG's. (2) Standar Tarif INA-CBG's sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 16 ...MENTERI KESEHATAN REPUBLIC INDONESIA -12- Pasal 16 (1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa Klinik utama atau yang setara diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam standar Tarif INA-CBG's untuk kelompok rumah sakit kelas D. (2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 70% ~ 100% (tujuh puluh persen sampai dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok. rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait. Pasal 17 (1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG’s berdasarkan kelas rumah sakit. (2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBG’s rumah sakit kelas D. (3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit. (4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya. Pasal 18 (1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional. (2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar sesuai tarif INA-CBG’s berdasarkan penetapan kelas. Pasal 19 (1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBG’s. (2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar Rp5.940.000,00/bulan. (3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar Rp250.000,00/set. Pasal 20(1) (2) (3) 4) (5) (6) a -13- Pasal 20 Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu) bulan sesuai indikasi medis. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk: a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang belum dirujuk balik; b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL. Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2}diberikan dengan cara : a, sebagai bagian dari paket INA-CBG’s, diberikan minimal 7 (tujuh) hari; dan b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah diluar paket INA-CBG’s dan harus tercantum pada Formularium Nasional. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) ditambah faktor pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri. Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut : Faktor Pelayanan Harga Dasar Satuan Obat fenesnes = Rp50.000,00 0,28 Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26 'Rp250.000,00 sampai dengan _Rp500.000,00 0,21 Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 | 0,16 Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 OT Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 0,09 = Rp10.000.000,00 0,07, Pasal 21...MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -14- Pasal 21 (1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah (2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa (TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh Menteri, Pasal 22 (1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III. 2) Fasilitas kesehatan tingkat Il dapat memberikan obat kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas keschatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan. (3) Pengajuan Klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai dengan tarif dasar INA-CBG’s ditambah dengan tarif obat kemoterapi yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya sesuai dengan E-Catalogue. (4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBG’s dan hanya diklaimkan 1 kali dalam 1 bulan. (6) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap INA-CBG’s. (6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B, berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBG’s yang besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua kelas perawatan. (7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan ketentuan sebagai berikut: ‘KELAS RUMAH SAKE REGIONAL | RSUPN | RSKRW a B S D (RP) (Rp) (Ro) Ip) (Re) (Re) REGT | 15.178400 | 10.808.800 | 9.908.000 | 7.914.200 | 6.298.800 | "5.272.750 [REG 2 9.997.250 | 7.985.450 | 6.355.500 | 5.320.200 70.026.950 | 8.009.200 | 6.374.400 | 5.336.000 10.175.600 | 8.127.700 | 6.468.900 | 5.415.100 70:264.750 | 8.199.150 | 6.525.550 | 5.462.550 Pasal 23MENTERI KESEHATAN REPUBLICINDONESIA fase Pasal 23 Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan juta rupiah). Pasal 24 (1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG’s. (2) Tarif Alat bantu Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut: NO | ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN 1 [Kacamata | 1. PBI/Hak rawat kelas 3: | 1. Diberikan paling p150.000,00 ‘cepat 2 (dua) tahun 2. Hak rawat kelas 2: sekali p200,000,00 3. Hak rawat kelas 1: 2. Indikasi medis | p300.000,00 minimal: ~ Sferis 0,5D | - Silindris 0,25D 2 | Alat bantu dengar | Maksimal Rpi-000.000,00 | Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis 3 | Protesa alat gerak | Maksimal Rp2.500,000,00 11. Protesa lat gerak adalah: a. Kaki palsu b. Tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi | mets aT Protesa gi Wiakesimal Rpt 000 .600,00 |. Diberik paling | cepat 2 (dua) tahun: sckali atas indikasi | medis untuk gat 4 yang sama 2. Full protesa gigi ‘maksimal Rp1.000.000,00 3. Masing-masing rahang — maksimal Rp500.000,00 5 | Korset ~ “tullang | Maksimal Rp350.000,00 belakang (dua) tahun sekali atas indikast medis |MENTERI KESEHATAN REPUBLICINDONESIA -16- No | ALAT KESEHATAN ‘TARIF (Rp) KETENTUAN | Collar neck Maksimal Rpi50.000,00 | Diberikan paling copat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis 7 | Krak ‘Maksimal Rp350.000,00 | Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis BAB IV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 25 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan. BABV KETENTUAN PENUTUP Pasal 26 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.-17- Pasal 27 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 Agustus 2014 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOL Diundangkan di Jakarta pada tanggal 12 September 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ‘Tarif INA-CBG 2014 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap EEC SEPTIEEMARINGAN. 1.517.900] 1821000] 2.124500 2[ at 1011 | SEPTREWIA SEDANG 24503900 | —2540,700 | 3,433,100 sf ac: SEPIIREMUA BERAT 730,200 | 3.396200 | —3,962.700 aaa THFERSISESUDAH OPERASTE TRAUWARINGAN 3,302,800 | —3963,800 | 528,000 [acti | INFERS SESUORH OPERAS! & TRAUMA SEDANG 14835300 | 5.002 900] 6.768400 [ac 11-1 INFERS SESUDAN OPERAS’ & TRAUMA DERAT 77909.500 | 9.482 300 —i1,074.400 Tae ‘DEMAM RINGAN 1,333,600 | 1.600300] — £867,200 a[aaiz1—[ DEMaMstDaNG 1,721,200 [2,065,300 | 2,400,500, op aceiz DEMAM BERAT 7.330900 | —2559,100 | 2,983,500 Tolaais THFERSINON BARTER NSA T.2ss00 | —1sa100 | 1,798,300 Tu] a1 [INFERS NON BAKTERISEDANG. 1,586,200 | 1855.00 | 2.168.800 ‘2| acs [INFERSINON BARTER BERAT 871,700 | 2.246000 | 2.620.500 PENTA INFEXST BARTERI GAN PARASTTIANTAR salasia1 __|rincan 2800100] _3.107.800| 3,625,800 ‘ENYA NFERST BARTER DAN PARRSTT ARTA alaceran [Sevan 33n1s00| _3997800| 464,100 as|asien _loenar 3816300 | 4ssos00| 5.344000 Tel AST TWFERST HIV RINGAN 7.003500 | 2.408,400_| 2,805,500 7] A151 | INFEXSIAIV SEDANG. 3,991,000 | 3,588,200 | 4,186,900, Ta] ais WwFENSTHIV BERT 501400 | 6003 700] —7002,700 isfeior ‘PROSEDUR PENCAWGROKAN RATURINGAN Z.s1300 | — 26578 700 | 31,013,500 To] BOTT | PROSEDUR PENCANGKOKAN HATISEDANG 73,436,300 | — 29,326,300 | 34.214 000 Tif e--07-1 —| PROSEDUR PENCANGKOKAN HATIBERAT '2.565,000 | — 5,438,200 | 60,018,400 ml ei07 ROSEDUR HATI DAN PANKREASFINGAN 2871800 | 3.445800 | 420,100 nleLio7 PHOSEDUR HATI DAN PANKEAS SEDAN 7,318,000 | 8,782,500 | 10,246,300 2a] 8-1-1011 | PROSEDUR HATI DAN PARKREAS BERAT 15,242,300 | 18,290,700 | 71,339,200 Berns "PROSEDUR SALURAN EMPEDU OMPLEK TONGAN] 2347400 | — 2816800] —33296,300 36/614 FROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK(SEDANG) 390.400 | 7.067200] 2,206,500 7r[ e141 | PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK(BERAT) 7381400 | 857,600 | 10,333,500 PROSEDUR CHOLESISTERTOMITANPA LAPAROSKOPIC refori21 _|ancan ‘4076400 | _4891200| 5,706,400 PROSEDUR CHOLESSTERTOMI TANF LAPAROSKOPIC alors _|seoane 3736700 | _0.8e,00| 12,230,200 PROSEDUR CHOLESISTERTOMI TANPR TAPAROSKOPI solerizn __leerar 10632900 | _12753200| _ 14386100 PROSEDUR PANEREAS DAN HEPATOBIUAATTAIN-TAIN siferas1 __lrancan) 3285000] 393,00 | 4590.00 PROSEDUR FANEREAS DAN HEPRTOBILNAT TATA saerisa _|pseoanc) s3si7o0| 622700] _ 7493,100 PROSEDUR PANEREAS DAN HEPATOBILIAATAI-TAIN ssjeri3m __|(serar) 1390700 | _9468.800| 11,085,900 PROSEDUR CHOLESSTERTOW DENGAN APAROSEOPIE siferie __|nincan a4soz00| 5381600] _ 6.242.900 ‘ROSEDUR CHOLESISTERTON DENGAN TAPRROSEOPIE ssferies __|seDans ago00| 5952000] 6.943.300 PROSEDUR CHOLESISTERTONA DENGAN TAPAROSEOPIE a6] eae acear 7755600 | 9311200] 10863100 EULESU ‘ROSS DAN HEPATITIS ATOFOUK RINGAN 4.245.600 | 1.494600 | 1,783,700 38] 61011 | SOS DAN HEPATITIS ALKOFOUI SEDAN. 1.806 500 | 2.16700 | 2.579.100 [35] 6-410 | SROSIS DAN HEPATITIS AKOPOU BERAT 3095 800 | 3.655000 | —4268.100 aofe-aan TUMORSISTEM HEPATOSILIARIDAN PANCREASRINGAN| 2.425.100] 2910400 | _ 3,395,200, “TUMOR SISTEM HEPATOBILIARY DAN PANCREAS anfeaaa _|seoans 3639500] 4362600] 5,080,200MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tarif INA-CBG 2014 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap_ a2] oan TUMORSISTEMHEPATOBILUARIOAN PANCREAS ERAT | _4705:900| 5.67.10] 6 588,300, CEE ‘GANGGUAN PANFREAS SELAIN TUMOR [RINGAN) 2.498.300 | 2.993.200 | —3492,000 aa] 6-4 1217 | GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR [SEDAN] 3,744,900 | 4493300 | 5,283,500 5] 12 | GANGGUAN PANRREASSELAIN TUMOR (BERAT) i900 | 353,500 | 9,568,400 ‘GANGGUAN FATT SELAIN TUMOR, SROSIS ATA 4s[0-4131 [HEPATITIS ALKOHOUK RINGAN 1ss6100| 239500 | 2.734300 ‘GANGGUAN FATT SELAIN TUMOR, SROSS ATAT 47|o-4134 _ |WePATTs ALKOHOUKSEDANG 383.000] 3.098600 3616.100 ‘GANGGUAN HAT SELAIN TUMOR, SROSS'ATAT za[oaizm —_|peparms aLKoNOUKBERAT 3300300] _scosno| 5,320,400 49| pare CGANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2200600| 274800 3208800 so|e-4141 | GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2s79900| 3094700 _3610,800 S1[ Ba: 1es_| GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3,277,000 | 3933400 | 4,588,300 s[cai07 TEUKEMINARUT RNGAN 3,335,500 | 280z.00] 3,269,700 33] Ca-1001 [LEUKEMIA ARUT SEDANG: 45,800 | 5,437,700 | 6343900 3¢[ 101 [LEUKEMIA ARUT BERAT 156555300 | 7.585 300 | 9.317400 sean TUMFOMA &LEUKEWIA NON ARUT RINGANT 3343,200 | 2811.00] 3280.00 36] Cat | UMFOW LEUKEMIA NOW ARUT SEDANG: 675800 | — 3.21000] 3,795,700 57] Ca: T | UMFONA & LEUKEMIA NOW ARUT BERT 5,634,300 | 6,520,500 | 7.607.300 Selcein RADIOTERAPIRINGAN 7,336,100 | 1603300 | 1.870500 39] 4:12:11 | RADIOTERAPISEDANG “4303.500 | 5.272.200] 6.151500 eo] Ca-izar | RADIOTGRAPLBERAT '3909,s00 | —io,e7@ 00 | —i2.438,700 ealcais REMOTERAPTRINGN 1,079,500 [135,300 | 1,483,100 2] Ca-1337 | KEMOTERAPI SEDANS. "20se,000 | 2465500 100 3[C-.15r | KEMOTERAPLBERAT 2,638,000 | 3.237500 | 3.776300 rarer TUMOR WYELOPROUFERATIF LANA RNGAN 2073900 | 2.0600 | 2.903.100 5] Ca-141 | TUMOR MYELOPROUFERATIF VAIN TAIN SEDANG 3,022,300 | —3s26an0 | —4731.300 G6] Ca. ie | TUMOR MYELOPROUFERATIF VIN LAIN ERAT "4554500 | 5513900] 6432900 7] p2101 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANGRINGAN | _14:74,00| 37,008,000 | _16,843:800 62] 110.11 | pROsEDURPENCANGKOKANsUMSUM TuLANseDANG | _21.86,200| 25,906.00 | 30,223,600 55] 0110.0 | pROSeOURPENCANGKOKANSUMSUMTuLANGBeRAT | _29255,200| 35.208,700| 40,957,200 FOL DLAEH PROSEDUR UNE RINGAN 3,484,200 [4,130,600] 4877.00 Ta[D-L-1i-I | PROSEDUR_UNPA SEDANG. '3.999,500 | 10,758,700 | —72.598500| 720-1 TMT | PROSEDUR UMA BERAT 72 308.500 | 5010.00] 17512300 PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUR 73]01201__|oanan Lanta inca) 30s900| 3671600 42s3,600 PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTOR z4{0-120.1__JoaRan Anam (SEONG) ssx4s00 | 10577500] _ 12,390900 PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBERTUR 75] 0120.10 __|OARAHLAN-LAN (BERAT) 14ais00| _6935500| 19,758,100 TE[D-EIO1 "AGRANULOSTTOSIS RNGA 773,100 | — 647.700 | — 1,922,300 Tr[D-+ 10-1 | AGRANULOSTTOSI SEDANG 72309.200 | 2.77100] 3.232800 Ts] 0 10:11 | AGRANULOSITOSIS BERAT 3,382,600 | 11,00] 4679.00 79-411 ‘GANGGUAN PEMEKUAN DARA RNGAN 1,665 300 | 1,999,000 | 2.332.200 0 D=+T1:1| GANGGUAN PEMBEKUAN DARAF SEDANS" 3366.00 | 055,700] 4.712500 #i[ 0-4 11-11 | GANGGUAN PEMBERUAN DARAH BERAT “so.s00 | 4.08000] 5.12300 era TRISTS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3,707 00 | 209,500 | 2.393.200 “3[ba.12.1 | KRISS ANEMIA SELSICRLESEOANG 7368;500 | 2,882,700 | 3.316500 4] = Lz: | WRISTS ANEVIA SEL SICKLE ERAT 357.500 | 4360900] 5.092400MENTERI KESEMATAN, REPUBLIK INDONESIA Tarif INA-CBG 2014 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap “GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA asfoaasi _ |seisicne nncan 1338300] 1602.00 | 1,869,600 asfoaisn _|sersicue senans 2002300 | _2402:500| _ 2,802,900 ‘GANGGUAN SEL OARAH MERAH SEAN KRISS ANENTA wloarsm _|sesicur sexar 2455700 | 2,947,300) 3.438300 ‘GANGGUAN PDA DARAH & ORGAN FEMBENTOR DAH asfoeies ania can) 1,871,000] 200500 | _ 2,339,500 ‘GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTOR DARTH sofoeien lanai (scoana) 3096700 | _3718.100| 4.336200 “GANGGUAN PADK DARAH & ORGAN PEMBENTOR DRA sofo-erem _|an-unw eran 4315000 | _s213s00| 6.083.100 siferon PROSEDUR KELENJAR ITUITAR DAN PINEAL RINGAN 3820400] 4584000 | 5,398,000 sa] e014 | PROseOURKELENIAR PTUITARI DAN PINEAL SEDANG. 300300 | s00s.200| 7,005,400 [6.01.0 | PROSEOURKELENIAR PTUITAR! OAN PINEAL BERAT s1s400 | _11802.100 | _13.887.200 3efe-L01 ‘PROSEOURKELENIAR ADRENAL RINGAW 3.253.100 | 3503.00 | 4.358.400 35[ E1103" | PROSEDUR_RELENIAR ADRENAL SEDANG. 33948900 | 4.738.300 | 5.528.000 ‘Bel E10 | PROSEDUR_RELENIAR ADRENAL BERAT 75323.200 | 9,587,800 | 11,652,500 "PROSEDUR-PADA TROD, PARATIROIO DAN SALORAN srles2o1 —__ |rroqiosat naan 4.500 | 4874300] 5.804000 "PROSEDURPAOA TRGID, PARATIROID DAN SATURAN selea20 _|naoc.osa.scoans. sox7.000| 7244400 | _5.451,00 PROSEDUR PADA TROD, PRRATIRO CAN SRLURAR soleazom —_frieocvosaL aerar aqorg.700| _12023,700| _14027,500 ‘PENYARIT KENCING WANE & GANGGUAN NOTRE roo) e4101 | metasouK RNcaN 1.317500] 2217.000| 2,585,300 PENYARIT KENCING MANS & GANGGURN NOTRST oiles10n___|evasoux stoans 2339200| 3407400] 3975200 PENYARTT KENCING MARIS E GANGGURN NOTRST? 102] 410m __|wevanoun sera 3933700] _4.720000| 307.200 oa eaan TIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEXROUT RINGER 4,389.200 | 107200] 2.225.100 Toes TIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLTSEDANG 21622,000 | 3.14600 | 3,670,800 105] 4-11 | WPOVOLEMIA & GANGGUAN FLEKROUT ERAT “312400 | 374900 | 6.097 400 os] Ea1aT ‘GANGGUAN METABOU SAWAAN RINGAN 1ya2e.300 | 2.19500 | 2.559.400 107] 4-121 | GANGGUAN METABOLK BAWAAN SEDANG 3008400 | 3.608800 | —6206,200 08] 4-12.01 | GANGGUAN MAETABOUK BAWAAN BERAT “$301.00 | — $269,500 | — 6.107300 09) 64434 [GANGGUAN HELENUAR ENDOKRIN LACLAIN RINGAN, zaoa4oo | _2525300| 2,945,900 110)e-4135 | GANGGUAN KELENIAR ENDOKRINLAIN-LAIN SEDANG, 335400 | 4266200| «980,000 jaa} e-s13 | Ganccuan nELENWAR ENOOKRINLAIN-LAINBERAT 175,700 _sa10800| 7,245,900 a rater SCHIZOFRENIA RINGAN 621,000 | 3.145500 | 368,400 1a] Fao SCHIZOFRENTASEDANG 2914200 | 3.457 a00| 4.079.900 iia] aio | SCHOOFRENIABERAT 315,000 | 5.178.000 | 6 083,000 nis PITT ‘DEPRES| MAYOR RINGAT 2aii,100 | 2.895.000 | 3,375,600 nie[ rain [DEPRESI MAYOR SEDANG: 3.309.200 | 3,370,700 | 3,332,400 fi] Fact ——| DEPRES MAVOR BeRAT Sisoz00 | —as,800] 5.002800 116] pas GGaNccuan ensonaumia xonrmoLinerutse niNcaN | 1.179.000 | 1.414700 1.650.600, 19] F428 CGANGGUAN PERSONAL 8 xONTHOLIMPULSE SEDANG| 162900] 1.875.700] _ 2,188,300,MENTERI KESEMATAN REPUBLIK INDONESIA ‘Tarif INA-CBG 2014 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap_ 20 LGANGGUAN PERSONAL &KONTROL IMPULSE BERAT | —_3,036,300| 3.735.200 | 4334400 ail Fis ‘GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.980.200 | —2.353,000 za] ra-131 | GANGGUAN BPOUARSEOANG 578.500 | 3,093,500 al Fa3.11 | GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3328400 | 3,909,600 faa rater DEPRES INGA in. 00 [155,300 praia DDEPRESSEDANG 1.825.300 | 1.730400 ize) Fa-iesi | DEPRES RAT 1.917.800 | 2.307200 aap raast TNEUROSA SELAN DEPHEST INGA 11623,700 | 1.84, 00 ial Fas TNEUROSA SEAN DEPRESTSCOANG 2291.400 | 2,748,700 zo] Fa-is1 | NEUROSA SELAIN DEPRES BERAT 268,000 | 3.06800 “GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBCIACANGAN MENTAL “GANG GUAN ORGANIK DAN KETEROCLACANGAN MENTAL saifraren __|seoanc -4964300| _ 497,00 “GANG GANT ORGAWIK DAN KETERBELACANGAN MENTAL ss2]raici__ |senar ssazaso0 | 6508500 ras) paa7s CGANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 209.900 sai) arn CGANGGUAN MENTAL PADA KANAK KANAK SEDANG. 197790 | 2.373800 138] Fa-17-al | GANGGUAN MENTAL PADA FANAK ANAK BERAT 110,300 | 2552400 ise rate ‘GANGGUAN NUTRISIKOMPUISIF RINGAN 533,600 | 3.697500 157] Fats: | GANGGUAN NUTRISIKOMPULSIF SEDANG. 3335,600 | 4.002 700 138] Fata: | GANGGUAN NUTRISIKOMPULSIF ERAT 142,100 | 6.165500 ia Faas ‘GANGGUAN MENTALLAN TAN RINGIN 2319,100 | 2.765000 Tal Fao ‘GANGGUAN MENTAL LALA SEDANG 2959,700 | 3.563, 700 fail 2-19 | GANGGUAN MENTAL LAAN BERAT 697,300 | 4.636200 'PROSEDUR PADA PEMBULUM DARA INTRA KRANTAL saz}eaori __|rncan 17.600 | _7413:100 naa] cao1n | eroscourremouwun onmaninTeanmamarseoane | @s12200| 10213600] 11,917,200 144] ¢-1010 | proseourremouiur onranivTaaxramalserar | 16,525,100 | _1957,300| _ 23,164,600 a5] 1401 PROSEDUR KRAWIOTOMI INGAN. 394.00 | — 4433800] 5.17200 186] 6-110:1 | PROSEDUR KRAMIOTOMA SEOANG 5.21600 | 650.300] 7,302,600 a7] 6-110." | PROSEDUR KRANIOTOM BeRAT ss300 | 7.023.600] 8,560,900 Tae] G1 ‘PHOSEDUR VENTRICULAR SHUNT RGA 268,500 | 5.122.500] 5,976,300 a5] 6-1-1: | PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 763,900 | i0'524500 | —12279.100 150] G-1-Lra | #ROSEDUR VENTRICULAR SHONT BERAT 77,394,300 | 21595 500 | 75,195,200 asi] 61321 PROSEOURPEMOULUH OARANEXTRAKRANIALANGAN | _2255,000| _2,946.000| _ 3,437,000, 152] 611211 _ | proseourremsuuyn onranexraa rane seoans | 6163500 | 7.39500] 9,628,900 153] 6-112 | rnoseouremeuiur oaranexrearmanat serat_| 9059,200| 10870.000| 12,682,900 isa] Gis ‘PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 79.400 | 75200] — 1,021,200 155] 6-113: | POSEDUR CARL TUNNEL RELEASE SEDANG. 7339,100 | 2,350,700 | 2,742,700 Te] 61s FROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT “420,100 | 5,308,600 | 6.188100 157] 61204 "PROSEDUR SARA KRAMAL OAN PERIFER RINGAN 3,406,800 | 4.088200 | 4,770,000 158] 6-120:1 | PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFERSEDANG 3,527,500 | 6,752,300 | 7.877700 155] 6120-01 PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFEROERAT 289.300 | 13.538 900 | 75,705,000 160] 61304 TPROSEDUR TULANG BELAFANG RINGAN ‘zi.s00 | — 6390500 | 7.458800 Tel] 6-130:1 | PROSEDUR TULANG BELAXANG SEDANG 7,906,200 | 16,685,800 | —¥9.468,700 162] 6-1-30-0 | PROSEDUR TULANG BELAKANG BRAT ‘362.300 | — 21.436 700 | —25,07.200MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ‘Tarif INA-CBG 2014 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat inap_ 263] 64304 ECEDERAAN & GANGGUANTULANG BELAKANGRINGAN| 1994700] 2.393600| 2.792500 364] 641011 | KECEDERAAN GANGGUAN TULANG BELAKANGSEDANG| 2432100 | 2918200] 3.404600 165] 640. | KECEDERAAN GANGOUANTULANG BELAKANG BeRAT | 4.258000 | sat0,00] 5.961.800 “TUMOR SISTEM PERSARATAN & GANGGUAN 266]c411 | peGeNeRaTi RINGAN 2a70700| 2954800] 3.458.900 "TUMOR SSTEM PERSARATAN & GANGGUAN s67|¢aazu _|oeceneRarie seoang ssasaco| _4252.100| _ 4961300 TUMOR SISTEM PERSARAFAN GANGGUAN 168] 643.0 | peGeneRarie eRAT a7iogo0| _5.852,700| _ 6595.00 169] 64.121 SHLEROSIS MULTIPLE & ATAQA CEREBELAR RINGAN 2960000] _ 3.552,300| 4144000 170] 6-4-1211 | srusRosis MULTIPLE & ATAMA CEREBELAR SEDANG 3716700] 4,060.400| 5203.30 75] G2. | SHLEROSIS MULTIPLE AANA CFREBETAR BERAT 5398;000 | 679300] —7557.200 EROARAWAN INTRA KRANIAL EURAN TRAUMATIC azjeais1 __|awcan su6ss.ao0} 1966.100| 2294000 PEROARATN INTRA RHANIAL BURA TRAUMATIC a7a}64isu __|seoans 2329000] __2.795.000| _ 3.260600 17a) 641301 | penoanavanintea xeawaLeueaN TRAUMATICaERAT| 2.755.100 | 3.306.400 3.857500 ECEDERAAN PEMBULUH DARAN GTAK DENGAN INFARK rsjcasss ——_|ncan 2siago0| 3,137,100] 3.659.600 'ECEDERAAN PERABULOH DARAH OTAK DENGAN TNFARK arefcaieu _|seoans 403s400 |} 48t6.i00| _ 5.653,200 ECEDERAAN PENABULUH DARAW GTAK DENGAN INFARK s7}641¢0 __|oenar 049.700 | 6,058,700] 7.070.300, KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIC 8 a7e|.s1___[penvuMaaran pae.cracanal ranpainrarcRWcan | 1997.00 | 2,296,100 | 2.795500 ECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFI 170] 641511 [PENYUMBATAN PRECEREBRALTANPAINFARKSEDANG | 2432000 | 2,918,200 | 3.404500 ECEDERAAN PEMULUH DARAH OTAK NON SPESIFIC 180] Gest __[PENYUMIBATAN PRE-CEREBRAL TANPAINFARK BERAT 3133300| _3.7s0000| _4386.600 ii] 6-+161 TSKEMIE TRANSIENT RINGAN 1,663,100 | 1995800 | 2.328.200 rsa] 6-161 | KEVICTRANSIENT SCOANG 1.514.900 [2,297,200 | 2.680.300 3] C= 16m | REMC TRANSIENT BERAT “So0000 | 425.000 | 5.166000 see] 6174 GANGUAM PERSARAFAN KnaNALoAN ERR RINGAN | 2237400 | _2688700| _ 3.132.100, 135|6-417.11___| GANGUAN PERSARAFAN KRANAL DAN FERIFER SeOANG| 2975400 | 3.570800 4.166.000, ses] .4-17.1 | GAnauan pensanasanxeaniaLoan eenenserat | 06800| sosa7o0| 6.982200 TNFERS|TURERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM 157] G-4181 __|PERSARAFAN RINGAN 1.893800] 2392.60 2.791.600 THFEES| TURERKULOSA DAN BAXTER SSTEM 180] 410.1 __[pensanaran sedans 3.r9.000| 4102.00 | _4796,700 THFERS TUBERKULOSA DAN BARTER STEN? 180] casein |pensanaran seRat 3.629700] 4.355.600 | 5.081.100 THFERSI NON BAKTERI SISTEM FERSARAFAN TOA 190] 64194 __|reRMasur MENINGrTS VIRUS) RINGAN asszs00] 2391500) 2.790.100