LAPORAN PENDAMPINGAN RS KHUSUS BEDAH AL ISHAQIY BANGKALAN MADURA Lengkap1

LAPORAN PENDAMPINGAN AKREDITASI
STARKES OLEH LARSI RS KHUSUS BEDAH AL

ISHAQIY KOTA BANGKALAN
I. PERIHAL UMUM
A. Nama Rumah Sakit : RS KHUSUS BEDAH AL ISHAQIY BANGKALAN
B. Profil RS
Tipe RS : RS Khusus
Kelas RS : Kelas C
Jumlah TT : 25 Tempat Tidur
Status Akreditasi Terakhir : Belum pernah akreditasi
C. Tanggal Pelaksanaan Pendampingan : 9-10 Mei 2023
D. Surveior Pendamping :1. dr Donna Dwi Yudhawati, MMR
2. R. Arief Santoso,S.Kep., Ns., M.Kes.,FISQua
II. HASIL NILAI SURVEI PENDAMPINGAN
Laporan Survei Pendampingan
31.33%
26.32%
25.00%
23.68%
13.38%
11.81%
10.23% 9.70%
6.67%
2.78%2.33% 0.00%0.00% 0.98% 0.00% 5.13%
GEDUNG PUSDIKLAT
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat
Telp. 0813 1160 1924, website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id; larsi0721@gmail.com
PENDAMPINGAN AKREDITASI STANDAR KEMENKES RUMAH SAKIT
1. STANDAR TKRS
No REKOMENDASI SURVEIOR
1 Regulasi HBL disesuaikan dengan Elemen Penilaian, uraian dan tanggung jawab
Dewas, Direktur. SK Dewas dan Direktur dilengkapi uraian tugas dan wewenang.
Penilaian Dewas dan Direktur dibuat 1 tahun sekali.
2 Disiapkan struktur organisasi RS, disepakati alur/ bagan dibawah direktur, unit
yang dibentuk disesuaikan kondisi rumah sakit.
3 Dibuat regulasi di unit (pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan, SPO yang
sesuai unti, program unit, indikator mutu yang dilaksanakan di unit dan risk
register/ manajemen resiko seluruh unit).
4 Dibuat SK dan struktur dilampiri uraian tugas Komite Medik, Komite Keperawatan
dan Nakes lain, Komite Etik beserta programnya/kerangka kerjanya.
5 Dibuat MOU/ Kontrak klinis dan non klinis, beserta evaluasinya dan data mutu
yang diukur.
6 Dibuat sistem pelaporan budaya keselamatan pasien secara rahasia dan ada tindak
lanjut dari Direktur terhadap hasil laporan.
2. STANDAR PMKP
1 Dibuat Regulasi Pedoman Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko,
Program Mutu, Program Manajemen Resiko.
2 Data INM ( 13 indikator), IMP-RS (10 indikator), IMP unit ( sejumlah unit),
Clinical pathway kemenkes (5), CP Layanan klinis ( 5 ), data IKPdisiapkan
minimal 3 bulan. Dianalisa, rencana tindak lanjut, PDSA, validasi data dan
dilaporkan.
3 Diberikan contoh RCA, FMEA, Investigasi sederhana.
4 Analisis efisiansi biaya, bench marking disiapkan.
5 Survei budaya keselamatan pasien minimal 1 tahun sekali, dibuat program
berdasarkan survei.
6 Manajemen resiko, daftar resiko unit, profil resiko, penanganan resiko, rencana
tindak lanjut, laporan sampai ke Dewas.
3. STANDAR MFK
1 Regulasi MFK (pedoman/panduan) dibuat sesuai dengan tata naskah, program dibuat
disesuaikan elemen penilaian.
2 Disiapkan dokumen bukti, foto2 fasilitas, keamanan, keselamatan, utilitas. Supervisi
dan pemeliharaan dilakukan secara rutin didokumentasikan.
GEDUNG PUSDIKLAT
3 Dibuat regulasi kebencanaan, Analisis HVA dan program bencana berdasarkan HVA.
4 Diinventarisasi B3, cara penanganan tumpahan, simulasi staf, penyimpanan limbah
B3, pembuangan dan pemusnahan. Disiapkan MOU B3 dan ijin IPLC.
5 Disiapkan sistem pemeliharaan utilitas ( listrik, air, genset, UPS jika ada) bahan bakar,
MOU pihak ketiga dan dokumen uji fungsi berkala.
6 Diinventarisasi semua peralatan medis dan daftar kalibrasi ditempel di setiap alat.
7 Dilaksanakan diklat MFK ( simulasi pajanan B3 dan kebakaran/code red ) setiap staf
diharapkan mampu menjelaskan.
4. STANDAR MRMIK
1 Dibuat Tata Naskah sebagai dasar/acuan pembuatan regulasi di semua standart
akreditasi.
2 Diinventarisasi dan dibuat rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan dan isinya
disesuaikan dengan regulasi.
3 Dibuat regulasi penyelenggaraan RM sesuai permenkes terbaru, regulasi SIM RS.
4 Dilakukan Diklat SIM RS dan Down Time.
5 Disiapkan data dan informasi pelayanan RS, data pasien, data BOR, LOS, jenis
layanan, informasi layanan ( sebagai laporan internal dan eksternal).
5. STANDAR KPS, PPI dan SKP
No Rekomendasi
1 Dibuat regulasi (pedoman SDM, Pola ketenagaan unit, MSBL, NSBL,panduan
nakes lain, regulasi rekrutmen, regulasi orientasi, regulasi penilaian kinerja,
regulasi kredensial/rekredensial.
2 Dilaksanakan prosesnya, kredensial/re, penilaian kinerja, orientasi.
3 Program Diklat RS (internal/eksternal)
4 Regulasi PPI, SK Tim beserta UTW, program PPI, DIKLAT PPI, Bukti supervise
IPCN, Fasilitas pendukung.
5 Regulasi SKP dan bukti pelaksanaan/ implementasi dari regulasi yang dibuat dan
dokumen pelaksanaan. Identifikasi Pasien, Komunikasi Efektif, Keamanan Obat
High Alert, Tepat Pasien,lokasi dan prosedur. Kepatuhan Cuci Tangan dan
Pencegahan Resiko Jatuh.
GEDUNG PUSDIKLAT
6. AKP
Laporan Surveyor Pendamping

Standar No. Urut Elemen Penilaian
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
AKP.1. A Rumah sakit telah 0 Belum ada penetapan RS membuat penetapan
menetapkan regulasi regulasi akses dan regulasi akses dan
akses dan kesinambungan kesinambungan
kesinambungan pelayanan (AKP) pelayanan (AKP)
pelayanan (AKP) meliputi poin a) meliputi poin a) sampai
meliputi poin a) sampai sampai dengan f) pada dengan f) pada
dengan f) pada gambaran umum gambaran umum
gambaran umum.
AKP.1. B Rumah sakit telah 5 Ada tapi tidak sesuai RS merevisi penerapan
menerapkan proses proses skrining baik di proses skrining baik di
skrining baik di dalam dalam maupun di luar dalam maupun di luar
maupun di luar rumah rumah sakit rumah sakit dan
sakit dan terdokumentasi
terdokumentasi.
AKP.1. C Ada proses untuk 10 Ada Sesuai

memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga medis
yang bertanggung jawab
untuk menentukan
apakah pasien akan
admisi, ditransfer, atau
dirujuk.
AKP.1. D Bila kebutuhan pasien 5 Ada Tidak Sesuai RS merivisi surat
tidak dapat dipenuhi rujukan dan membantu
sesuai misi dan sumber pasien ke fasilitas
daya yang ada, maka pelayanan yang sesuai
rumah sakit akan kebutuhannya.
merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
AKP.1.1. A Proses triase dan 0 Belum ada proses RS membuat proses
pelayanan kredensial dan belum kredensialing dan SPK
kegawatdaruratan telah dibuat SPK dan RKK RKK
diterapkan oleh staf
yang kompeten dan
bukti dokumen
kompetensi dan
GEDUNG PUSDIKLAT
kewenangan klinisnya
tersedia.
AKP.1.1. B Staf telah menggunakan 0 Belum ada Staf telah RS membuat kriteria
kriteria triase berbasis menggunakan kriteria triase berbasis bukti
bukti untuk triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
memprioritaskan pasien untuk pasien sesuai dengan
sesuai dengan memprioritaskan kegawatannya.
kegawatannya. pasien sesuai dengan
kegawatannya
AKP.1.1. C Pasien darurat dinilai 0 Tidak ada RS membuat bukti

dan distabilkan sesuai dokumentasi RM
kapasitas rumah sakit tentang Pasien darurat
sebelum ditransfer ke dinilai dan distabilkan
ruang rawat atau dirujuk sesuai kapasitas rumah
dan didokumentasikan sakit sebelum ditransfer
dalam rekam medik. ke ruang rawat atau
dirujuk
AKP.1.2. A Rumah sakit telah 5 Ada Tidak Sesuai RS merevisi penerapan

melaksanakan skrining proses skrining baik di
pasien masuk rawat inap dalam maupun di luar
untuk menetapkan rumah sakit dan
kebutuhan pelayanan terdokumentasi
preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.1.2. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah
menetapkan kriteria menetapkan kriteria
masuk dan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unit pelayanan keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik khusus/spesialistik
menggunakan parameter menggunakan parameter
diagnostik dan atau diagnostik dan atau
parameter objektif parameter objektif
termasuk kriteria termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di terdokumentasikan di
rekam medik. rekam medik.
AKP.1.2. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

menerapkan kriteria menerapkan kriteria
keluar di unit pelayanan keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan intensif menggunakan
parameter diagnostik parameter diagnostik
dan atau parameter dan atau parameter
objektif termasuk objektif termasuk
kriteria berbasis kriteria berbasis
fisiologis dan fisiologis dan
terdokumentasikan di terdokumentasikan di
rekam medik rekam medik
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.1.2. D Staf yang kompeten dan 0 Tidak ada Staf yang kompeten dan
berwenang di unit berwenang di unit
pelayanan khusus dan pelayanan khusus dan
unit pelayanan intensif unit pelayanan intensif
terlibat dalam terlibat dalam
penyusunan kriteria penyusunan kriteria
keluar di unitnya. keluar di unitnya.
AKP.1.3. A Pasien dan atau keluarga 0 Tidak ada Pasien dan atau keluarga
diberi informasi jika ada diberi informasi jika ada
penundaan dan atau penundaan dan atau
keterlambatan keterlambatan
pelayanan beserta pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di alasannya dan dicatat di
rekam medis. rekam medis.
AKP.1.3. B Pasien dan atau keluarga 0 Tidak ada Pasien dan atau keluarga
diberi informasi tentang diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di pasien dan dicatat di
AKP.2. A Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

menerapkan proses menerapkan proses
penerimaan pasien penerimaan pasien
meliputi poin a) - f) meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan. maksud dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.2. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah
menerapkan sistim menerapkan sistim
pendaftaran pasien pendaftaran pasien
rawat jalan dan rawat rawat jalan dan rawat
inap baik secara offline inap baik secara offline
maupun secara online maupun secara online
dan dilakukan evaluasi dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya. dan tindak lanjutnya.
AKP.2. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

memberikan informasi memberikan informasi
tentang rencana asuhan tentang rencana asuhan
yang akan diberikan, yang akan diberikan,
hasil asuhan yang hasil asuhan yang
diharapkan serta diharapkan serta
perkiraan biaya yang perkiraan biaya yang
harus dibayarkan oleh harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga. pasien/keluarga.
AKP.2. D Saat diterima sebagai 0 Tidak ada Saat diterima sebagai

pasien rawat inap, pasien rawat inap,
pasien dan keluarga pasien dan keluarga
mendapat edukasi dan mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang orientasi tentang ruang
rawat inap. rawat inap.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.2.1. A Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah
melaksanakan melaksanakan
pengelolaan alur pasien pengelolaan alur pasien
untuk menghindari untuk menghindari
penumpukan. mencakup penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud poin a) - g) pada maksud
dan tujuan. dan tujuan.
AKP.2.1. B Manajer pelayanan 0 Tidak ada Manajer pelayanan

pasien (MPP)/case pasien (MPP)/case
manager bertanggung manager bertanggung
jawab terhadap jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk alur pasien untuk
menghindari menghindari
penumpukan. penumpukan.
AKP.2.1. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

melakukan evaluasi melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan terhadap pengelolaan
alur pasien secara alur pasien secara
berkala dan berkala dan
melaksanakan upaya melaksanakan upaya
perbaikannya. perbaikannya.
AKP.2.1. D Ada sistim informasi 0 Tidak ada Ada sistim informasi

tentang ketersediaan tentang ketersediaan
tempat tidur secara tempat tidur secara
online kepada online kepada
masyarakat. masyarakat.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.3. A Para PPA telah 0 Tidak ada Para PPA telah
memberikan asuhan memberikan asuhan
pasien secara pasien secara
terintegrasi berfokus terintegrasi berfokus
pada pasien meliputi pada pasien meliputi
poin a) - f) pada maksud poin a) - f) pada maksud
AKP.3. B Ada penunjukkan MPP 0 Tidak ada Ada penunjukkan MPP

dengan uraian tugas dengan uraian tugas
meliputi poin a) sampai meliputi poin a) sampai
dengan h) pada maksud dengan h) pada maksud
AKP.3. C Para profesional 0 Tidak ada Para profesional

pemberi asuhan (PPA) pemberi asuhan (PPA)
dan manajer pelayanan dan manajer pelayanan
pasien (MPP) telah pasien (MPP) telah
kesinambungan dan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan koordinasi pelayanan
meliputi poin a) - e) pada meliputi poin a) - e) pada
AKP.3. D Pencatatan 0 Tidak ada Pencatatan

perkembangan pasien perkembangan pasien
didokumentasikan para didokumentasikan para
PPA di formulir catatan PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi pasien terintegrasi
(CPPT). (CPPT).
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.3. E Pencatatan di unit 0 Tidak ada Pencatatan di unit
intensif atau unit khusus intensif atau unit khusus
menggunakan lembar menggunakan lembar
pemantauan pasien pemantauan pasien
khusus, pencatatan khusus, pencatatan
perkembangan pasien perkembangan pasien
dilakukan pada lembar dilakukan pada lembar
tersebut oleh DPJP di tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan dapat melakukan
pencatatan pencatatan
perkembangan pasien di perkembangan pasien di
formulir catatan pasien formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT). terintegrasi (CPPT).
AKP.3. F Perencanaan dan 0 Tidak ada Perencanaan dan

pelayanan pasien secara pelayanan pasien secara
terintegrasi terintegrasi
diinformasikan kepada diinformasikan kepada
pasien dan atau keluarga pasien dan atau keluarga
secara berkala sesuai secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit. ketentuan Rumah Sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.3.1. A Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah
menetapkan bahwa menetapkan bahwa
setiap pasien memiliki setiap pasien memiliki
dokter penanggung dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan dan telah melakukan
asuhan pasien secara asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam terdokumentasi dalam
rekam medis pasien. rekam medis pasien.
AKP.3.1. B Rumah sakit juga 0 Tidak ada Rumah sakit juga

menetapkan proses menetapkan proses
perpindahan tanggung perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter pasien dari satu dokter
penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP terjadi perubahan DPJP
utama. utama.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.3.1. C Bila dilaksanakan rawat 0 Tidak ada Bila dilaksanakan rawat
bersama ditetapkan bersama ditetapkan
DPJP utama sebagai DPJP utama sebagai
koordinator asuhan koordinator asuhan
pasien. pasien.
AKP.4. A Rumah sakit telah 0 Tidak Ada Rumah sakit telah

transfer pasien antar unit transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi rumah sakit dilengkapi
dengan formulir transfer dengan formulir transfer
pasien. pasien.
AKP.4. B Formulir transfer 0 Tidak Ada Formulir transfer

internal meliputi poin a) internal meliputi poin a)
- g) pada maksud dan - g) pada maksud dan
tujuan. tujuan.
AKP.5. A Rumah sakit telah 0 Tidak Ada Rumah sakit telah

pemulangan pasien pemulangan pasien
sesuai dengan kondisi sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kesehatan dan
kebutuhan pelayanan kebutuhan pelayanan
pasien beserta pasien beserta
edukasinya. edukasinya.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5. B Rumah sakit telah 0 Tidak Ada Rumah sakit telah
menetapkan menetapkan
kemungkinan pasien kemungkinan pasien
diizinkan keluar rumah diizinkan keluar rumah
sakit dalam jangka sakit dalam jangka
waktu tertentu untuk waktu tertentu untuk
keperluan penting. keperluan penting.
AKP.5. C Penyusunan rencana dan 0 Tidak Ada Penyusunan rencana dan

instruksi pemulangan instruksi pemulangan
didokumentasikan didokumentasikan
dalam rekam medis dalam rekam medis
pasien dan diberikan pasien dan diberikan
kepada pasien secara kepada pasien secara
tertulis. tertulis.
AKP.5. D Tindak lanjut 0 Tidak Ada Tindak lanjut

pemulangan pasien bila pemulangan pasien bila
diperlukan dapat diperlukan dapat
ditujukan kepada ditujukan kepada
fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan baik kesehatan baik
perorangan ataupun perorangan ataupun
dimana pasien untuk dimana pasien untuk
memberikan pelayanan memberikan pelayanan
berkelanjutan. berkelanjutan.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5.1. A Rumah sakit telah 0 Tidak Ada Rumah sakit telah
menetapkan Ringkasan menetapkan Ringkasan
pasien pulang meliputi pasien pulang meliputi
a) sampai dengan f) pada a) sampai dengan f) pada
AKP.5.1. B Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit

memberikan salinan memberikan salinan
ringkasan pasien pulang ringkasan pasien pulang
kepada pihak yang kepada pihak yang
berkepentingan dan berkepentingan dan
tersimpan di dalam tersimpan di dalam
rekam medik. rekam medik.
AKP.5.1. C Formulir Ringkasan 0 Tidak Ada Formulir Ringkasan

pasien pulang dijelaskan pasien pulang dijelaskan
kepada pasien dan atau kepada pasien dan atau
keluarga. keluarga.
GEDUNG PUSDIKLAT
untuk mengelola pasien untuk mengelola pasien
rawat jalan dan rawat rawat jalan dan rawat
inap yang menolak inap yang menolak
rencana asuhan medis rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sakit atas permintaan
sendiri dan pasien yang sendiri dan pasien yang
menghendaki menghendaki
penghentian penghentian
pengobatan. pengobatan.
AKP.5.2. B Ada bukti pemberian 0 Tidak Ada Ada bukti pemberian

edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien
tentang risiko medis tentang risiko medis
akibat asuhan medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap. yang belum lengkap.
AKP.5.2. C Pasien keluar rumah 0 Tidak Ada Pasien keluar rumah

sakit atas permintaan sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses mengikuti proses
pemulangan pasien. pemulangan pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5.2. D Dokter keluarga (bila 0 Tidak Ada Dokter keluarga (bila
ada) atau dokter yang ada) atau dokter yang
memberi asuhan memberi asuhan
berikutnya kepada berikutnya kepada
pasien diberitahu pasien diberitahu
tentang kondisi tersebut. tentang kondisi tersebut.
AKP.5.2. E Ada dokumentasi rumah 0 Tidak Ada Ada dokumentasi rumah

sakit melakukan sakit melakukan
pengkajian untuk pengkajian untuk
mengetahui alasan mengetahui alasan
pasien keluar rumah pasien keluar rumah
sakit apakah permintaan sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak medis, atau tidak
melanjutkan program melanjutkan program
pengobatan. pengobatan.
AKP.5.3. A Ada regulasi yang 0 Tidak Ada Ada regulasi yang

mengatur pasien rawat mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan inap dan rawat jalan
yang meninggalkan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa rumah sakit tanpa
pemberitahuan pemberitahuan
(melarikan diri). (melarikan diri).
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5.3. B Rumah sakit melakukan 0 Tidak Ada Rumah sakit melakukan
identifikasi pasien identifikasi pasien
menderita penyakit yang menderita penyakit yang
membahayakan dirinya membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. sendiri atau lingkungan.
AKP.5.3. C Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit

melaporkan kepada melaporkan kepada
pihak yang berwenang pihak yang berwenang
bila ada indikasi kondisi bila ada indikasi kondisi
pasien yang pasien yang
membahayakan dirinya membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. sendiri atau lingkungan.
AKP.5.4. A Ada regulasi tentang 0 Tidak Ada Ada regulasi tentang

rujukan sesuai dengan rujukan sesuai dengan
peraturan perundang- peraturan perundang-
undangan. undangan.
AKP.5.4. B Rujukan pasien 0 Tidak Ada Rujukan pasien

dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kebutuhan
kesinambungan asuhan kesinambungan asuhan
pasien pasien
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5.4. C Rumah sakit yang 0 Tidak Ada Rumah sakit yang
merujuk memastikan merujuk memastikan
bahwa fasilitas bahwa fasilitas
kesehatan yang kesehatan yang
menerima dapat menerima dapat
memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. pasien yang dirujuk.
AKP.5.4. D Ada kerjasama rumah 0 Tidak Ada Ada kerjasama rumah

sakit yang merujuk sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang menerima rujukan yang
sering dirujuk. sering dirujuk.
AKP.5.5. A Rumah sakit memiliki 0 Tidak Ada Rumah sakit memiliki

staf yang bertanggung staf yang bertanggung
jawab dalam jawab dalam
pengelolaan rujukan pengelolaan rujukan
termasuk untuk termasuk untuk
memastikan pasien memastikan pasien
diterima di rumah sakit diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat rujukan yang dapat
pasien. pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5.5. B Selama proses rujukan 5 Ada Tidak Sesuai Selama proses rujukan
ada staf yang kompeten ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu pasien yang selalu
memantau dan memantau dan
mencatatnya dalam mencatatnya dalam
AKP.5.5. C Selama proses rujukan 5 Ada Tidak Sesuai Selama proses rujukan
tersedia obat, bahan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi kebutuhan kondisi
pasien. pasien.
AKP.5.5. D Rumah sakit memiliki 0 Tidak Ada Rumah sakit memiliki

proses serah terima proses serah terima
pasien antara staf pasien antara staf
pengantar dan yang pengantar dan yang
menerima. menerima.
AKP.5.5. E Pasien dan keluarga 0 Tidak Ada Pasien dan keluarga

dijelaskan apabila dijelaskan apabila
rujukan yang rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. dilaksanakan.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5.6. A Dokumen rujukan berisi 5 Ada Tidak Sesuai Dokumen rujukan berisi
nama dari fasilitas nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
yang menerima dan yang menerima dan
nama orang yang nama orang yang
menyetujui menerima menyetujui menerima
pasien. pasien.
AKP.5.6. B Dokumen rujukan berisi 5 Ada Tidak Sesuai Dokumen rujukan berisi
alasan pasien dirujuk, alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, memuat kondisi pasien,
dan kebutuhan dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. pelayanan lebih lanjut.
AKP.5.6. C Dokumen rujukan juga 5 Ada Tidak Sesuai Dokumen rujukan juga
memuat prosedur dan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah intervensi yang sudah
dilakukan. dilakukan.
AKP.5.6. D Proses rujukan 0 Tidak Ada Proses rujukan

dievaluasi dalam aspek dievaluasi dalam aspek
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan
pasien. pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
pasien rawat jalan pasien rawat jalan
dengan asuhan yang dengan asuhan yang
kompleks atau yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) meliputi Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a-d dalam maksud poin a-d dalam maksud
tujuan. tujuan.
AKP.5.7. B Rumah sakit memiliki 0 Tidak Ada Rumah sakit memiliki

proses yang dapat proses yang dapat
dibuktikan bahwa dibuktikan bahwa
PRMRJ mudah ditelusur PRMRJ mudah ditelusur
dan mudah di-review. dan mudah di-review.
AKP.5.7. C Proses tersebut 0 Tidak Ada Proses tersebut

dievaluasi untuk dievaluasi untuk
para DPJP dan para DPJP dan
meningkatkan mutu meningkatkan mutu
serta keselamatan serta keselamatan
pasien. pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.6. A Rumah sakit memiliki 5 Ada Tidak Sesuai Rumah sakit memiliki
proses transportasi proses transportasi
pasien sesuai dengan pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang kebutuhannya yang
meliputi pengkajian meliputi pengkajian
kebutuhan transportasi, kebutuhan transportasi,
SDM, obat, bahan medis SDM, obat, bahan medis
habis pakai, alat habis pakai, alat
kesehatan, peralatan kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan medis dan persyaratan
PPI yang sesuai dengan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien.
AKP.6. B Bila Rumah Sakit 5 Ada Tidak Sesuai Bila Rumah Sakit
memiliki kendaraan memiliki kendaraan
transport sendiri, ada transport sendiri, ada
bukti pemeliharan bukti pemeliharan
kendaraan tersebut kendaraan tersebut
sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. perundang-undangan.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.6. C Bila Rumah Sakit 0 Tidak Ada Bila Rumah Sakit
bekerja sama dengan bekerja sama dengan
jasa transport pasien jasa transport pasien
mandiri, ada bukti mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan kerjasama tersebut dan
evaluasi berkala dari evaluasi berkala dari
Rumah Sakit mengenai Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan kelayakan kendaraan
transport, memenuhi transport, memenuhi
aspek mutu, aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi keselamatan transportasi
AKP.6. D Kriteria alat transportasi 5 Ada Tidak Sesuai Kriteria alat transportasi
yang digunakan untuk yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, merujuk, memindahkan,
atau memulangkan atau memulangkan
pasien ditentukan oleh pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI, dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan pasien dan
keselamatan keselamatan
transportasi. transportasi.
GEDUNG PUSDIKLAT
7. HPK
HPK.1. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
menerapkan regulasi membuat regulasi
hak pasien dan hak pasien dan
keluarga keluarga
sebagaimana sebagaimana
tercantum dalam tercantum dalam
poin a) sampai poin a) sampai
dengan d) pada dengan d) pada
gambaran umum gambaran umum
dan peraturan dan peraturan
perundang- perundang-
undangan undangan
HPK.1. B Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
memiliki proses membuat proses
untuk (SOP)untuk
mengidentifikasi mengidentifikasi
siapa yang siapa yang
diinginkan pasien diinginkan pasien
untuk berpartisipasi untuk berpartisipasi
dalam pengambilan dalam pengambilan
keputusan terkait keputusan terkait
perawatannya. perawatannya.
HPK.1. C Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
memiliki proses membuat bukti (GC)
untuk menentukan proses untuk
preferensi pasien, menentukan
dan pada beberapa preferensi pasien,
keadaan preferensi dan pada beberapa
keluarga pasien, keadaan preferensi
dalam menentukan keluarga pasien,
informasi apa dalam menentukan
mengenai perawatan informasi apa
pasien yang dapat mengenai perawatan
diberikan kepada pasien yang dapat
keluarga/pihak lain, diberikan kepada
dan dalam situasi keluarga/pihak lain,
apa. dan dalam situasi
apa.
HPK.1. D Semua staff dilatih 0 Tidak ada RS membuat
tentang proses dan pelatihan Semua
peran mereka dalam staff tentang proses
mendukung hak-hak dan peran mereka
serta partisipasi dalam mendukung
pasien dan keluarga hak-hak serta
dalam perawatan. partisipasi pasien
dan keluarga dalam
perawatan. (UMAN
dan sertifikat)
GEDUNG PUSDIKLAT
HPK.1.1. A Rumah 0 Tidak ada Rumah membuat
mengidentifikasi bukti identifikasi
hambatan serta hambatan serta
untuk mengurangi untuk mengurangi
hambatan bagi hambatan bagi
pasien dalam pasien dalam
mendapatkan askes, mendapatkan askes,
proses penerimaan proses penerimaan
dan pelayanan dan pelayanan
perawatan. perawatan.(RM)
HPK.1.1. B Informasi terkait 0 Tidak ada RS membuat bukti
aspek perawatan Informasi terkait
dan tata laksana aspek perawatan
medis pasien dan tata laksana
diberikan dengan medis pasien
cara dan bahasa diberikan dengan
yang dipahami cara dan bahasa
pasien. yang dipahami
pasien.
HPK.1.1. C Informasi mengenai 0 Tidak ada RS membuat bukti
hak dan tanggung Informasi mengenai
jawab pasien hak dan tanggung
terpampang di area jawab pasien
rumah sakit atau terpampang di area
diberikan kepada rumah sakit atau
setiap pasien secara diberikan kepada
tertulis atau dalam setiap pasien secara
metode lain dalam tertulis atau dalam
bahasa yang metode lain dalam
dipahami pasien. bahasa yang
dipahami pasien.
HPK.1.2. A Staf memberikan 5 Ada tidak sesuai RS membuat bukti
perawatan yang Staf memberikan
penuh penghargaan perawatan yang
dengan penuh penghargaan
memerhatikan dengan
harkat dan martabat memerhatikan
pasien. harkat dan martabat
pasien.
HPK.1.2. B Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
menghormati menghormati
keyakinan spiritual keyakinan spiritual
dan budaya pasien dan budaya pasien
serta nilai-nilai yang serta nilai-nilai yang
dianut pasien. dianut pasien.
HPK.1.2. C Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
memenuhi memenuhi
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
terhadap bimbingan terhadap bimbingan
rohani. rohani.
GEDUNG PUSDIKLAT
HPK.1.3. A Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
menjamin menjamin
kebutuhan privasi kebutuhan privasi
pasien selama pasien selama
perawatan dan perawatan dan
pengobatan di pengobatan di
rumah sakit. rumah sakit.
HPK.1.3. B Kerahasiaan 5 Ada tidak sesuai RS membuat bukti
informasi pasien Kerahasiaan
dijaga sesuai dengan informasi pasien
peraturan dijaga sesuai dengan
perundangan. peraturan
perundangan.
HPK.1.3. C Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
memiliki proses proses (SOP) untuk
untuk meminta meminta
persetujuan pasien persetujuan pasien
terkait pemberian terkait pemberian
informasi. informasi (RM)
HPK.1.3. D Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
memiliki proses (dalam general
untuk memberikan concent) proses
pasien akses untuk memberikan
terhadap informasi pasien akses
kesehatan mereka. terhadap informasi
kesehatan mereka.
HPK.1.4. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
menetapkan proses membuat regulasi
untuk mencatat dan proses untuk
melindungi mencatat dan
pertanggungjawaban melindungi
harta benda pasien. pertanggungjawaban
harta benda pasien.
HPK.1.4. B Pasien mendapat 0 Tidak ada RS membuat bukti
informasi mengenai bahwa Pasien
tanggung jawab mendapat informasi
rumah sakit untuk mengenai tanggung
melindungi harta jawab rumah sakit
benda pribadi untuk melindungi
mereka. harta benda pribadi
mereka.
mengembangkan membuat regulasi
dan menerapkan proses untuk
proses untuk melindungi semua
melindungi semua pasien dari serangan
pasien dari serangan fisik dan verbal.
fisik dan verbal.
HPK.1.5. B Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
mengidentifikasi membuat identifikasi
populasi yang populasi yang
GEDUNG PUSDIKLAT
memiliki risiko lebih memiliki risiko lebih
tinggi untuk tinggi untuk
mengalami mengalami
serangan. serangan.
HPK.1.5. C Rumah sakit 5 Ada tidak sesuai Rumah sakit
memantau area membuat bukti
fasilitas yang pemantauan area
terisolasi dan fasilitas yang
terpencil. terisolasi dan
terpencil.
HPK.2. A Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
menerapkan proses proses untuk
untuk mendukung mendukung pasien
pasien dan keluarga dan keluarga terlibat
terlibat dan dan berpartisipasi
berpartisipasi dalam dalam proses
proses perawatan perawatan dan
dan dalam dalam pengambilan
pengambilan keputusan.
keputusan.
HPK.2. B Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
menerapkan proses proses untuk
untuk memberikan memberikan edukasi
edukasi kepada kepada pasien dan
pasien dan keluarganya
keluarganya mengenai kondisi
mengenai kondisi medis, diagnosis,
medis, diagnosis, serta rencana
serta rencana perawatan dan
perawatan dan terapi yang
terapi yang diberikan.
diberikan.
HPK.2. C Pasien diberikan 0 Tidak ada RS membuat bukti
informasi mengenai Pasien diberikan
hasil perawatan dan informasi mengenai
tata laksana yang hasil perawatan dan
diharapkan. tata laksana yang
diharapkan.
HPK.2. D Pasien diberikan 0 Tidak ada RS membuat bukti
kemungkinan hasil informasi mengenai
yang tidak dapat kemungkinan hasil
diantisipasi dari yang tidak dapat
terapi dan diantisipasi dari
perawatan. terapi dan
perawatan.
GEDUNG PUSDIKLAT
HPK.2. E Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
memfasilitasi memfasilitasi
permintaan pasien permintaan pasien
untuk mencari untuk mencari
pendapat kedua pendapat kedua
tanpa perlu khawatir tanpa perlu khawatir
akan mempengaruhi akan mempengaruhi
perawatannya perawatannya
selama di dalam selama di dalam
atau luar rumah atau luar rumah
sakit. sakit.
mengenai pemberian mengenai pemberian
pelayanan resusitasi pelayanan resusitasi
dan penghentian dan penghentian
terapi penunjang terapi penunjang
kehidupan untuk kehidupan untuk
pasien. pasien.
memberi informasi memberi informasi
kepada pasien dan kepada pasien dan
keluarga mengenai keluarga mengenai
hak mereka untuk hak mereka untuk
menolak atau menolak atau
menghentikan menghentikan
terapi, konsekuensi terapi, konsekuensi
dari keputusan yang dari keputusan yang
dibuat serta terapi dibuat serta terapi
dan alternatif lain dan alternatif lain
yang dapat dijadikan yang dapat dijadikan
pilihan. pilihan.
HPK.2.2. A Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
untuk menghargai untuk menghargai
dan mendukung hak dan mendukung hak
pasien mendapatkan pasien mendapatkan
pengkajian dan pengkajian dan
pengelolaan nyeri. pengelolaan nyeri.
untuk menghargai untuk menghargai
dan mendukung hak dan mendukung hak
pasien untuk pasien untuk
mendapatkan mendapatkan
pengkajian dan pengkajian dan
pengelolaan pengelolaan
terhadap kebutuhan terhadap kebutuhan
pasien menjelang pasien menjelang
akhir hayat. akhir hayat.
GEDUNG PUSDIKLAT
HPK.3. A Pasien diberikan 0 Tidak ada RS membuat bukti
proses untuk informasi mengenai
menyampaikan proses untuk
keluhan dan proses menyampaikan
yang harus keluhan dan proses
dilakukan pada saat yang harus
terjadi dilakukan pada saat
konflik/perbedaan terjadi
pendapat pada konflik/perbedaan
proses perawatan. pendapat pada
proses perawatan.
HPK.3. B Keluhan, konflik, 0 Tidak ada RS membuat bukti
dan perbedaan Keluhan, konflik,
pendapat tersebut dan perbedaan
dikaji dan pendapat tersebut
diselesaikan oleh dikaji dan
rumah sakit melalui diselesaikan oleh
sebuah alur dan rumah sakit melalui
proses spesifik. sebuah alur dan
proses spesifik.
HPK.3. C Pasien dan keluarga 0 Tidak ada RS membuat bukti
berpartisipasi dalam Pasien dan keluarga
proses penyelesaian berpartisipasi dalam
keluhan, konflik, proses penyelesaian
dan perbedaan keluhan, konflik,
pendapat dan perbedaan
pendapat
HPK.4. A Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
bagaimana bagaimana
persetujuan umum persetujuan umum
pasien. pasien.
HPK.4. B Pasien dan keluarga 0 Tidak ada RS membuat bukti
diberikan informasi Pasien dan keluarga
mengenai diberikan informasi
pemeriksaan, mengenai
tindakan dan pemeriksaan,
pengobatan yang tindakan dan
memerlukan pengobatan yang
informed consent. memerlukan
informed consent.
HPK.4. C Pasien menerima TDD Tidak ada peserta
informasi mengenai didik
kemungkinan
keterlibatan peserta
didik, mahasiswa,
residen traine dan
fellow yang
GEDUNG PUSDIKLAT
berpartisipasi dalam
proses perawatan.
HPK.4.1. A Rumah sakit 5 Ada tidak sesuai Rumah sakit

menerapkan proses melengkapi form
bagi pasien untuk informed consent.
mendapatkan
informed consent.
HPK.4.1. B Pemberian informed 5 Tidak ada Rumah sakit
consent dilakukan melengkapi form
oleh staf yang informed consent.
kompeten dan
diberikan dengan
cara dan bahasa
yang mudah
dipahami pasien.
HPK.4.1. C Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
memiliki daftar membuat regulasi
tindakan invasif, daftar tindakan
pemeriksaan dan invasif, pemeriksaan
terapi tambahan dan terapi tambahan
yang memerlukan yang memerlukan
informed consent informed consent
menerapkan proses membuat bukti
untuk pemberian menerapkan proses
informed consent untuk pemberian
oleh orang lain informed consent
selain pasien sesuai oleh orang lain
peraturan selain pasien sesuai
perundangan yang peraturan
berlaku. perundangan yang
berlaku.
HPK.4.2. B Rekam medis pasien 5 Tidak ada melengkapi isi
mencantumkan Rekam medis pasien
(satu atau lebih) mencantumkan
nama individu yang (satu atau lebih)
menyatakan nama individu yang
persetujuan. menyatakan
persetujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
8. PP
PP.1. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
menetapkan regulasi membuat regulasi
tentang pengkajian tentang pengkajian
awal dan pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan ulang medis dan
keperawatan di unit keperawatan di unit
gawat darurat, rawat gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan. inap dan rawat jalan.
PP.1. B Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
menetapkan isi membuat ketetapan
minimal pengkajian isi minimal
awal meliputi poin a pengkajian awal
sampai dengan i meliputi poin a
pada maksud dan sampai dengan i
tujuan. pada maksud dan
tujuan.
PP.1. C Hanya PPA yang 0 Tidak ada Rumah sakit
kompeten, membuat bukti RM
diperbolehkan untuk Hanya PPA yang
melakukan kompeten,
pengkajian sesuai diperbolehkan untuk
dengan ketentuan melakukan
rumah sakit. pengkajian sesuai
dengan ketentuan
rumah sakit.
PP.1. D Perencanaanan 0 Tidak ada Rumah sakit
pulang yang membuat
mencakup Perencanaanan
identifikasi pulang yang
kebutuhan khusus mencakup
dan rencana untuk identifikasi
memenuhi kebutuhan khusus
kebutuhan tersebut, dan rencana untuk
disusun sejak memenuhi
pengkajian awal. kebutuhan tersebut,
disusun sejak
pengkajian awal.
PP.1.1. A Pengkajian awal 0 Tidak ada Rumah sakit
medis dan membuat Pengkajian
keperawatan, , awal medis dan
dilaksanakan dan keperawatan, ,
didokumentasikan dilaksanakan dan
dalam kurun waktu didokumentasikan
24 jam pertama dalam kurun waktu
sejak pasien masuk 24 jam pertama
rawat inap, atau sejak pasien masuk
lebih awal bila rawat inap, atau
diperlukan sesuai lebih awal bila
diperlukan sesuai
GEDUNG PUSDIKLAT
dengan kondisi dengan kondisi
pasien. pasien.
PP.1.1. B Pengkajian awal 0 Tidak ada Rumah sakit

medis menghasilkan membuat Pengkajian
diagnosis medis yang awal medis
mencakup kondisi menghasilkan
utama dan kondisi diagnosis medis yang
lainnya yang mencakup kondisi
membutuhkan tata utama dan kondisi
laksana dan lainnya yang
pemantauan. membutuhkan tata
laksana dan
pemantauan.
PP.1.1. C Pengkajian awal 0 Tidak ada Rumah sakit
keperawatan membuat Pengkajian
menghasilkan awal keperawatan
diagnosis menghasilkan
keperawatan untuk diagnosis
menentukan keperawatan untuk
kebutuhan asuhan menentukan
keperawatan, kebutuhan asuhan
intervensi atau keperawatan,
pemantauan pasien intervensi atau
yang spesifik. pemantauan pasien
yang spesifik.
PP.1.1. D Sebelum 0 Tidak ada Rumah sakit
pembedahan pada membuat Sebelum
kondisi mendesak, pembedahan pada
minimal terdapat kondisi mendesak,
catatan singkat dan minimal terdapat
diagnosis praoperasi catatan singkat dan
yang diagnosis praoperasi
didokumentasikan di yang
dalam rekam medik. didokumentasikan di
dalam rekam medik.
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.1.1. E Pengkajian medis 0 Tidak ada Rumah sakit
yang dilakukan membuat Pengkajian
sebelum masuk medis yang
rawat inap atau dilakukan sebelum
sebelum pasien masuk rawat inap
menjalani prosedur atau sebelum pasien
di layanan rawat menjalani prosedur
jalan rumah sakit di layanan rawat
harus dilakukan jalan rumah sakit
dalam waktu kurang harus dilakukan
atau sama dengan dalam waktu kurang
30 (tiga puluh) hari atau sama dengan
sebelumnya. Jika 30 (tiga puluh) hari
lebih dari 30 (tiga sebelumnya. Jika
puluh) hari, maka lebih dari 30 (tiga
harus dilakukan puluh) hari, maka
pengkajian ulang. harus dilakukan
pengkajian ulang.
PP.1.1. F Hasil dari seluruh 0 Tidak ada Rumah sakit
pengkajian yang membuat Hasil dari
dikerjakan di luar seluruh pengkajian
rumah sakit ditinjau yang dikerjakan di
dan/atau diverifikasi luar rumah sakit
pada saat masuk ditinjau dan/atau
rawat inap atau diverifikasi pada saat
sebelum tindakan di masuk rawat inap
unit rawat jalan. atau sebelum
tindakan di unit
rawat jalan.
PP.1.2. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
risiko nutrisional risiko nutrisional
yang dikembangkan yang dikembangkan
bersama staf yang bersama staf yang
kompeten dan kompeten dan
berwenang. berwenang.
PP.1.2. B Pasien diskrining 0 Tidak ada Pasien diskrining
untuk risiko nutrisi untuk risiko nutrisi
sebagai bagian dari sebagai bagian dari
pengkajian awal. pengkajian awal.
PP.1.2. C Pasien dengan risiko 0 Tidak ada Pasien dengan risiko
nutrisional nutrisional
dilanjutkan dengan dilanjutkan dengan
pengkajian gizi. pengkajian gizi.
PP.1.2. D Pasien diskrining 0 Tidak ada Pasien diskrining
untuk kebutuhan untuk kebutuhan
fungsional termasuk fungsional termasuk
risiko jatuh. risiko jatuh.
GEDUNG PUSDIKLAT
menetapkan jenis menetapkan jenis
populasi khusus populasi khusus
yang akan dilakukan yang akan dilakukan
pengkajian meliputi pengkajian meliputi
poin a) - m) pada poin a) - m) pada
PP.1.3. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah
melaksanakan sakitmembuat bukti
pengkajian telah melaksanakan
tambahan terhadap pengkajian
populasi pasien tambahan terhadap
khusus sesuai populasi pasien
ketentuan rumah khusus sesuai
sakit. ketentuan rumah
sakit.
PP.2. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit bukti
pengkajian ulang pengkajian ulang
oleh DPJP, perawat oleh DPJP, perawat
dan PPA lainnya dan PPA lainnya
untuk menentukan untuk menentukan
rencana asuhan rencana asuhan
lanjutan. lanjutan.
PP.2. B Terdapat bukti 5 Ada Tidak Sesuai Rumah sakit
pelaksanaan membuat bukti
pengkajian ulang pelaksanaan
medis dilaksanakan pengkajian ulang
minimal satu kali medis dilaksanakan
sehari, termasuk minimal satu kali
akhir minggu/libur sehari, termasuk
untuk pasien akut. akhir minggu/libur
untuk pasien akut.
PP.2. C Terdapat bukti 5 Ada Tidak Sesuai Rumah sakit
pengkajian ulang pelaksanaan
oleh perawat minimal pengkajian ulang
satu kali per shift oleh perawat minimal
atau sesuai dengan satu kali per shift
perubahan kondisi atau sesuai dengan
pasien. perubahan kondisi
pasien.
PP.2. D Terdapat bukti 5 Ada Tidak Sesuai Rumah sakit
pengkajian ulang membuat bukti
oleh PPA lainnya pengkajian ulang
dilaksanakan dengan oleh PPA lainnya
interval sesuai dilaksanakan dengan
regulasi rumah sakit interval sesuai
regulasi rumah sakit
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.3. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
tentang pelayanan tentang pelayanan
laboratorium di laboratorium di
PP.3. B Pelayanan 0 Tidak ada Rumah sakit
laboratorium buka membuat jadwal
24 jam, 7 (tujuh) hari Pelayanan
seminggu, sesuai laboratorium buka
dengan kebutuhan 24 jam, 7 (tujuh) hari
pasien. seminggu, sesuai
dengan kebutuhan
pasien.
PP.3.1. A Direktur rumah sakit 0 Tidak ada Direktur rumah sakit
laboratorium yang laboratorium yang
memiliki kompetensi memiliki kompetensi
sesuai ketentuan sesuai ketentuan
undangan. undangan.
PP.3.1. B Terdapat bukti 0 Tidak ada Rumah sakit
tanggung jawab laporan pelaksanaan
pimpinan tanggung jawab
laboratorium sesuai pimpinan
poin a) sampai laboratorium sesuai
dengan e) pada poin a) sampai
maksud dan tujuan. dengan e) pada
maksud dan tujuan.
PP.3.2. A Staf laboratorium 0 Tidak ada Rumah sakit
yang membuat membuat proses
interpretasi telah kredensial.
memenuhi
persyaratan
kredensial.
PP.3.2. B Staf laboratorium 0 Tidak ada Rumah sakit
dan staf lain yang membuat proses
melaksanakan kredensial.
pemeriksaan
termasuk yang
mengerjakan Point-
of-care testing
(POCT), memenuhi
persyaratan
kredensial.
menetapkan dan menetapkan dan
menerapkan menerapkan
kerangka waktu kerangka waktu
penyelesaian penyelesaian
GEDUNG PUSDIKLAT
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium regular laboratorium regular
dan cito. dan cito.
PP.3.3. B Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti

pencatatan dan pencatatan dan
evaluasi waktu evaluasi waktu
laboratorium. laboratorium.
PP.3.3. C Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat
pencatatan dan pencatatan waktu
evaluasi waktu penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan cito.
pemeriksaan cito.
PP.3.3. D Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
evaluasi pelayanan evaluasi pelayanan
laboratorium laboratorium
rujukan. rujukan.
PP.3.4. A Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
pelaksanaan semua pelaksanaan semua
reagensia esensial reagensia esensial
disimpan dan diberi disimpan dan diberi
label, serta label, serta
didistribusi sesuai didistribusi sesuai
prosedur dari prosedur dari
pembuatnya atau pembuatnya atau
instruksi pada instruksi pada
kemasannya kemasannya
pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi/audit evaluasi/audit
semua reagen. semua reagen.
PP.3.5. A Pengelolaan 0 Tidak ada RS membuat bukti
spesimen Pengelolaan
dilaksanakan sesuai spesimen
poin a) sampai dilaksanakan sesuai
dengan d) pada poin a) sampai
maksud dan tujuan. dengan d) pada
maksud dan tujuan.
pemantauan dan pemantauan dan
evaluasi terhadap evaluasi terhadap
pengelolaan pengelolaan
spesimen. spesimen.
mengevaluasi mengevaluasi
rentang nilai normal rentang nilai normal
GEDUNG PUSDIKLAT
untuk interpretasi, untuk interpretasi,
pelaporan hasil pelaporan hasil
laboratorium klinis. laboratorium klinis.
PP.3.6. B Setiap hasil 10 Ada sesuai

pemeriksaan
laboratorium
dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
PP.3.7. A Terdapat bukti 5 Ada Tidak Sesuai RS melengkapi bukti
bahwa unit bahwa unit
laboratorium telah laboratorium telah
melakukan melakukan
Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara Internal (PMI) secara
rutin yang meliputi rutin yang meliputi
poin a- e pada poin a- e pada
PP.3.7. B Terdapat bukti 5 Ada Tidak Sesuai RS melengkapi bukti
bahwa unit bahwa unit
laboratorium telah laboratorium telah
melakukan melakukan
Eksternal (PME) Eksternal (PME)
secara rutin. secara rutin.
PP.3.8. A Unit laboratorium 0 Tidak ada RS melengkapi bukti
memiliki bukti Unit laboratorium
sertifikat akreditasi memiliki bukti
laboratorium sertifikat akreditasi
rujukan yang masih laboratorium
berlaku. rujukan yang masih
berlaku.
PP.3.8. B Telah dilakukan 0 Tidak ada RS membuat bukti
pemantauan dan Telah dilakukan
evaluasi kerjasama pemantauan dan
pelayanan kontrak evaluasi kerjasama
sesuai dengan pelayanan kontrak
kesepakatan kedua sesuai dengan
belah pihak. kesepakatan kedua
belah pihak.
menerapkan regulasi membuat regulasi
tentang tentang
penyelenggaraan penyelenggaraan
pelayanan darah di pelayanan darah di
PP.3.9. B Penyelenggaraan 0 Tidak ada RS membuat
pelayanan darah keputusan
dibawah tanggung Penyelenggaraan
pelayanan darah
GEDUNG PUSDIKLAT
jawab seorang staf dibawah tanggung
yang kompeten. jawab seorang staf
yang kompeten.
PP.3.9. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah

melakukan sakitmembuat
pemantauan dan laporan sebagai
evaluasi mutu bukti telah
terhadap melakukan
penyelenggaran pemantauan dan
pelayanan darah di evaluasi mutu
rumah sakit. terhadap
penyelenggaran
pelayanan darah di
rumah sakit.
PP.3.9. D Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
menerapkan proses membuat RM sebagai
persetujuan bukti menerapkan
tindakan pasien proses persetujuan
untuk pemberian tindakan pasien
darah dan produk untuk pemberian
darah. darah dan produk
darah.
PP.4. A Rumah Sakit 0 Tidak ada Rumah Sakit
regulasi pelayanan regulasi pelayanan
radiologi klinik. radiologi klinik.
PP.4. B Terdapat pelayanan 0 Tidak ada Terdapat pelayanan
radiologi klinik radiologi klinik
selama 24 jam, 7 selama 24 jam, 7
(tujuh) hari (tujuh) hari
seminggu, sesuai seminggu, sesuai
dengan kebutuhan dengan kebutuhan
pasien. pasien.
PP.4.1. A Direktur 0 Tidak ada Direktur
menetapkankan menetapkankan
Radiologi Klinik yang Radiologi Klinik yang
memiliki kompetensi memiliki kompetensi
sesuai ketentuan sesuai ketentuan
dengan peraturan dengan peraturan
undangan. undangan.
pengawasan pengawasan
pelayanan radiologi pelayanan radiologi
klinik oleh klinik oleh
radiologi klinik radiologi klinik
sesuai poin a) - e) sesuai poin a) - e)
GEDUNG PUSDIKLAT
pada maksud dan pada maksud dan
tujuan. tujuan.
PP.4.2. A Staf radiologi klinik TDD RS MoU

yang membuat
interpretasi telah
memenuhi
persyaratan
kredensial
PP.4.2. B Staf radiologi klinik TDD RS MoU
dan staf lain yang
melaksanakan
pemeriksaan
termasuk yang
mengerjakan
tindakan di Ruang
Rawat pasien,
memenuhi
persyaratan
kredensial.
menetapkan membuat regulasi
kerangka waktu yang menetapkan
penyelesaian kerangka waktu
pemeriksaan penyelesaian
radiologi klinik. pemeriksaan
radiologi klinik.
PP.4.3. B Dilakukan 0 Tidak ada RS Membuat
pencatatan dab pencatatan dab
radiologi klinik. radiologi klinik.
PP.4.3. C Dilakukan 0 Tidak ada RS membuat
pencatatan dab pencatatan dan
pemeriksaan cito pemeriksaan cito
PP.4.3. D Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
evaluasi pelayanan evaluasi pelayanan
radiologi rujukan. radiologi rujukan.
PP.4.4. A Rumah sakit TDD RS MoU Rumah sakit
pengelolaan logistik pengelolaan logistik
film x-ray, reagens, film x-ray, reagens,
dan bahan lainnya, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi termasuk kondisi
GEDUNG PUSDIKLAT
bila terjadi bila terjadi
kekosongan. kekosongan.
PP.4.4. B Semua film x-ray TDD RS MoU Semua film x-ray

disimpan dan diberi disimpan dan diberi
label, serta label, serta
didistribusi sesuai didistribusi sesuai
pedoman dari pedoman dari
pembuatnya atau pembuatnya atau
instruksi pada instruksi pada
kemasannya. kemasannya.
PP.4.5. A Terdapat bukti TDD RS MoU Terdapat bukti
bahwa unit radiologi bahwa unit radiologi
klinik telah klinik telah
Internal (PMI). Internal (PMI).
PP.4.5. B Terdapat bukti TDD RS MoU Terdapat bukti
bahwa unit radiologi bahwa unit radiologi
klinik melaksanakan klinik melaksanakan
Eksternal (PME). Eksternal (PME).
9. PAP
Stand No.
Elemen Penilaian Nil Fakta dan
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
PAP.1. A Rumah sakit 0 Tidak ada RS Membuat ketetapan
menetapkan regulasi regulasi tentang
tentang Pelayanan dan Pelayanan dan Asuhan
Asuhan Pasien (PAP) Pasien (PAP) yang
yang meliputi poin a - e meliputi poin a - e
dalam gambaran umum. dalam gambaran umum.
PAP.1. B Asuhan yang seragam 0 Tidak ada RS membuat bukti
diberikan kepada setiap Asuhan yang seragam
pasien meliputi poin a) diberikan kepada setiap
sampai dengan e) dalam pasien meliputi poin a)
maksud dan tujuan sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan
PAP.1. A Rumah sakit telah 0 Tidak ada RS Membuat bukti telah
1. melakukan pelayanan melakukan pelayanan
dan asuhan yang dan asuhan yang
terintegrasi serta terintegrasi serta
terkoordinasi kepada terkoordinasi kepada
setiap pasien. setiap pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
Stand No.
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
PAP.1. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada RS membuat
1. menetapkan kewenangan pemberian
kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
pendokumentasiannya.
PAP.1. C Permintaan 5 Ada Tidak RS merevisi form
1. pemeriksaan Sesuai Permintaan
laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik imajing harus laboratorium dan
disertai indikasi klinis diagnostik imajing harus
apabila meminta disertai indikasi klinis
hasilnya berupa apabila meminta
interpretasi. hasilnya berupa
interpretasi.
PAP.1. D Prosedur dan tindakan 0 Tidak ada RS membuat Prosedur
1. telah dilakukan sesuai dan tindakan telah
instruksi dan PPA yang dilakukan sesuai
memberikan instruksi, instruksi dan PPA yang
alasan dilakukan memberikan instruksi,
prosedur atau tindakan alasan dilakukan
serta hasilnya telah prosedur atau tindakan
didokumentasikan di serta hasilnya telah
dalam rekam medis didokumentasikan di
pasien. dalam rekam medis
pasien.
PAP.1. E Pasien yang menjalani 0 Tidak ada RS membuat bukti
1. tindakan Pasien yang menjalani
invasif/berisiko di rawat tindakan
jalan telah dilakukan invasif/berisiko di rawat
pengkajian dan jalan telah dilakukan
didokumentasikan pengkajian dan
dalam rekam medis. didokumentasikan
dalam rekam medis.
PAP.1. A PPA telah membuat 0 Tidak ada RS membuat bukti PPA
2. rencana asuhan untuk telah membuat rencana
setiap pasien setelah asuhan untuk setiap
diterima sebagai pasien pasien setelah diterima
rawat inap dalam waktu sebagai pasien rawat
24 jam berdasarkan inap dalam waktu 24
hasil pengkajian awal. jam berdasarkan hasil
pengkajian awal.
PAP.1. B Rencana asuhan 5 Ada Tidak RS merevisi bukti
2. dievaluasi secara Sesuai Rencana asuhan
berkala, direvisi atau dievaluasi secara
dimutakhirkan serta berkala, direvisi atau
didokumentasikan dimutakhirkan serta
dalam rekam medis oleh didokumentasikan
setiap PPA.
GEDUNG PUSDIKLAT
Stand No.
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
dalam rekam medis oleh
setiap PPA.
PAP.1. C Instruksi berdasarkan 0 Tidak ada RS membuat bukti

2. rencana asuhan dibuat Instruksi berdasarkan
oleh PPA yang kompeten rencana asuhan dibuat
dan berwenang, dengan oleh PPA yang kompeten
cara yang seragam, dan dan berwenang, dengan
didokumentasikan di cara yang seragam, dan
CPPT. didokumentasikan di
CPPT.
PAP.1. D Rencana asuhan pasien 0 Tidak ada RS membuat Rencana
2. dibuat dengan membuat asuhan pasien, dengan
sasaran yang terukur membuat sasaran yang
dan di dokumentasikan. terukur dan di
dokumentasikan.
PAP.1. E DPJP telah melakukan 0 Tidak ada RS membuat bukti DPJP
2. evaluasi/review berkala telah melakukan
dan verifikasi harian evaluasi/review berkala
untuk memantau dan verifikasi harian
terlaksananya asuhan untuk memantau
secara terintegrasi dan terlaksananya asuhan
membuat notasi sesuai secara terintegrasi dan
dengan kebutuhan. membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.
PAP.2. A Pimpinan rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
telah melaksanakan Pimpinan rumah sakit
tanggung jawabnya telah melaksanakan
untuk memberikan tanggung jawabnya
pelayanan pada pasien untuk memberikan
berisiko tinggi dan pelayanan pada pasien
pelayanan berisiko tinggi berisiko tinggi dan
meliputi a) - c) dalam pelayanan berisiko tinggi
maksud dan tujuan. meliputi a) - c) dalam
maksud dan tujuan.
PAP.2. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada RS membuat bukti telah
memberikan pelayanan memberikan pelayanan
pada pasien risiko tinggi pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko dan pelayanan risiko
tinggi yang telah tinggi yang telah
diidentifikasi diidentifikasi
berdasarkan populasi berdasarkan populasi
yaitu pasien anak, yaitu pasien anak,
pasien dewasa dan pasien dewasa dan
pasien geriatri sesuai pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan dalam maksud dan
tujuan. tujuan.dalam RM
GEDUNG PUSDIKLAT
Stand No.
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
PAP.2. C Pimpinan rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat bukti
telah mengidentifikasi dalam RM telah
risiko tambahan yang mengidentifikasi risiko
dapat mempengaruhi tambahan yang dapat
pasien dan pelayanan mempengaruhi pasien
risiko tinggi. dan pelayanan risiko
tinggi.
PAP.2. A Rumah sakit telah 0 Tidak ada RS membuat regulasi
1. menetapkan regulasi tentang
tentang penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan geriatri di
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
sumber daya dan sarana prasarana nya.
prasarana nya.
PAP.2. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada RS menetapkan tim
1. menetapkan tim terpadu geriatri dan
terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
jenis layanan
PAP.2. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
1. melaksanakan proses laporan pelaksanaan
pemantauan dan proses pemantauan dan
evaluasi kegiatan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri pelayanan geriatri
PAP.2. D Ada pelaporan 0 Tidak ada RS membuat pelaporan
1. penyelenggaraan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di pelayanan geriatri di
PAP.2. A Ada program PKRS 0 Tidak ada RS membuat program
2. terkait Pelayanan PKRS terkait Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based (Hospital Based
Community Geriatric Community Geriatric
Service). Service).
PAP.2. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
2. memberikan edukasi bukti telah memberikan
sebagai bagian dari edukasi sebagai bagian
Pelayanan Kesehatan dari Pelayanan
Warga Lanjut usia di Kesehatan Warga Lanjut
Masyarakat Berbasis usia di Masyarakat
Rumah Sakit (Hospital Berbasis Rumah Sakit
Based Community (Hospital Based
Geriatric Service). Community Geriatric
Service).
GEDUNG PUSDIKLAT
Stand No.
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
PAP.2. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
2. melaksanakan kegiatan bukti telah
sesuai program dan melaksanakan kegiatan
tersedia leaflet atau alat sesuai program dan
bantu kegiatan (brosur, tersedia leaflet atau alat
leaflet, dan lain-lainnya). bantu kegiatan (brosur,
leaflet, dan lain-lainnya).
PAP.2. D Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
2. melakukan evaluasi dan laporan evaluasi dan
membuat laporan membuat laporan
kegiatan pelayanan kegiatan pelayanan
secara berkala. secara berkala.
PAP.2. A Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
3. menerapkan proses bukti dalam bentuk RM
pengenalan perubahan telah menerapkan
kondisi pasien yang proses pengenalan
memburuk (EWS) dan perubahan kondisi
mendokumentasikannya pasien yang memburuk
di dalam rekam medik (EWS) dan
pasien. mendokumentasikannya
di dalam rekam medik
pasien.
PAP.2. B Rumah sakit memiliki 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
3. bukti PPA dilatih pelatihan dan
menggunakan EWS. mendokumentasikan
(UMAN) pelatihan PPA
dalam menggunakan
EWS.
PAP.2. A Pelayanan resusitasi 0 Tidak ada RS membuat jadwal
4. tersedia dan diberikan Pelayanan resusitasi
selama 24 jam setiap selama 24 jam setiap
hari di seluruh area hari di seluruh area
PAP.2. B Peralatan medis untuk 0 Tidak ada RS menyediakan dan
4. resusitasi dan obat membuat perencanaan
untuk bantuan hidup pengadaan Peralatan
dasar dan lanjut medis untuk resusitasi
terstandar sesuai dan obat untuk bantuan
dengan kebutuhan hidup dasar dan lanjut
populasi pasien. terstandar sesuai
dengan kebutuhan
populasi pasien.
PAP.2. C Di seluruh area rumah 0 Tidak ada membuat jadwal code
4. sakit, bantuan hidup Blue
dasar diberikan segera
saat dikenali henti
jantung-paru dan
bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5
menit.
GEDUNG PUSDIKLAT
Stand No.
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
PAP.2. D Staf diberi pelatihan 0 Tidak ada RS melakukan pelatihan
4. pelayanan bantuan staf tentang hidup
hidup dasar/lanjut dasar/lanjut sesuai
sesuai dengan dengan ketentuan
ketentuan rumah sakit. rumah sakit (UMAN dan
sertifikat)
PAP.2. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
5. menerapkan melaksanakan
penyelenggaraan penerapan
pelayanan darah. penyelenggaraan
pelayanan darah dengan
menyiapkan sarana
prasarana BDRS
PAP.2. B Panduan klinis dan 0 Tidak ada RS membuat Panduan
5. prosedur disusun dan klinis dan prosedur
diterapkan untuk disusun dan diterapkan
pelayanan darah serta untuk pelayanan darah
produk darah. serta produk darah.
PAP.2. C Staf yang kompeten 0 Tidak ada RS membuat keputusan
5. bertanggungjawab tentang Staf yang
terhadap pelayanan di kompeten
rumah sakit bertanggungjawab
terhadap pelayanan di
rumah sakit
PAP.3 A Berbagai pilihan 0 Tidak ada RS membuat Berbagai
makanan atau terapi pilihan makanan atau
nutrisi yang sesuai terapi nutrisi yang
untuk kondisi, sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan perawatan, dan
tersedia dan disediakan tersedia dan disediakan
tepat waktu. tepat waktu, membuat
buku distribusi
makanan
PAP.3 B Sebelum pasien rawat 0 Tidak ada RS melaksanakan
inap diberi makanan, asuhan gizi pasien
terdapat instruksi
pemberian makanan
dalam rekam medis
pasien yang didasarkan
pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
PAP.3 C Untuk makanan yang 0 Tidak ada RS membuat bukti form
disediakan keluarga, RM edukasi terintegrasi
edukasi diberikan tentang edukasi
mengenai batasan- diberikan mengenai
batasan diet pasien dan batasan-batasan diet
penyimpanan yang baik pasien dan
untuk mencegah penyimpanan yang baik
kontaminasi.
GEDUNG PUSDIKLAT
Stand No.
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
untuk mencegah
kontaminasi.
PAP.3 D Memiliki bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti

pemberian terapi gizi pemberian terapi gizi
terintegrasi (rencana, terintegrasi (rencana,
pemberian dan evaluasi) pemberian dan evaluasi)
pada pasien risiko gizi. pada pasien risiko gizi.
PAP.3 E Pemantauan dan 0 Tidak ada RS membuat bukti
evaluasi terapi gizi Pemantauan dan
dicatat di rekam medis evaluasi terapi gizi
pasien. dicatat di rekam medis
pasien.
PAP.4. A Rumah sakit memiliki 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
proses untuk proses untuk
melakukan skrining, melakukan skrining,
pengkajian, dan tata pengkajian, dan tata
laksana nyeri meliputi laksana nyeri meliputi
poin a) - e) pada maksud poin a) - e) pada maksud
PAP.4. B Informasi mengenai 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
kemungkinan adanya Informasi mengenai
nyeri dan pilihan tata kemungkinan adanya
laksananya diberikan nyeri dan pilihan tata
kepada pasien yang laksananya diberikan
menerima kepada pasien yang
terapi/prosedur/pemeri menerima
ksaan terencana yang terapi/prosedur/pemeri
sudah dapat diprediksi ksaan terencana yang
menimbulkan rasa sudah dapat diprediksi
nyeri. menimbulkan rasa
nyeri.
PAP.4. C Pasien dan keluarga 0 Tidak ada Rumah sakit
mendapatkan edukasi membuatPasien dan
mengenai pengelolaan keluarga mendapatkan
nyeri sesuai dengan edukasi mengenai
latar belakang agama, pengelolaan nyeri sesuai
budaya, nilai-nilai yang dengan latar belakang
dianut. agama, budaya, nilai-
nilai yang dianut.
PAP.4. D Staf rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
mendapatkan pelatihan pelatihan Staf mengenai
mengenai cara cara melakukan edukasi
melakukan edukasi bagi bagi pengelolaan nyeri.
pengelolaan nyeri.
GEDUNG PUSDIKLAT
Stand No.
ar Urut Rekomendasi
ai Analisis
PAP.5. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
menerapkan pengkajian penerapan pengkajian
pasien menjelang akhir pasien menjelang akhir
kehidupan dan dapat kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian dilakukan pengkajian
ulang sampai pasien ulang sampai pasien
yang memasuki fase yang memasuki fase
akhir kehidupannya akhir kehidupannya
dengan memperhatikan dengan memperhatikan
poin 1) sampai dengan poin 1) sampai dengan
9) pada maksud dan 9) pada maksud dan
tujuan.. tujuan..
PAP.5. B Asuhan menjelang akhir 0 Tidak ada Rumah sakit membuat
kehidupan ditujukan Asuhan menjelang akhir
terhadap kebutuhan kehidupan ditujukan
psikososial, emosional, terhadap kebutuhan
kultural dan spiritual psikososial, emosional,
pasien dan keluarganya. kultural dan spiritual
pasien dan keluarganya.
10. PAB
No.
Standar Elemen Penilaian Fakta dan
Urut Nilai Rekomendasi
Analisis
PAB.1. A Rumah sakit telah Tidak Ada Rumah sakit
pelayanan anestesi pelayanan anestesi
dan sedasi dan dan sedasi dan
pembedahan meliputi pembedahan meliputi
poin a - c pada poin a - c pada
gambaran umum. 0 gambaran umum.
PAB.1. B Pelayanan anestesi Ada Tidak Sesuai RS membuat bukti
dan sedasi yang telah RM bahwa Pelayanan
diberikan dapat anestesi dan sedasi
memenuhi kebutuhan yang telah diberikan
pasien. dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
5
PAB.1. C Pelayanan anestesi Ada Sesuai
dan sedasi tersedia 24
jam 7 (tujuh) hari.
sesuai dengan
kebutuhan pasien. 10
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PAB.2. A Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai RS merevisi
menerapkan penerapan pelayanan
pelayanan anestesi anestesi dan sedasi
dan sedasi secara secara seragam di
seragam di seluruh seluruh area seusai
area seusai regulasi regulasi yang
yang ditetapkan. 5 ditetapkan.
PAB.2. B Rumah sakit telah Tidak Ada Rumah sakit
menetapkan membuat SK
pelayanan anestesi pelayanan anestesi
dan sedasi adalah dan sedasi adalah
seorang dokter seorang dokter
anastesi yang anastesi yang
kompeten yang kompeten yang
tanggung jawabnya tanggung jawabnya
meliputi poin a) meliputi poin a)
sampai dengan d) sampai dengan d)
tujuan. 0 tujuan.
PAB.2. C Bila memerlukan Tidak Ada RS membuat
profesional pemberi rekomendasi dan
asuhan terdapat PPA evaluasi pelayanan
dari luar rumah sakit dari penanggung
untuk memberikan jawab pelayanan
pelayanan anestesi anastesi dan sedasi
dan sedasi, maka ada terhadap PPA
bukti rekomendasi tersebut.Bila
dan evaluasi memerlukan
pelayanan dari profesional pemberi
penanggung jawab asuhan terdapat PPA
pelayanan anastesi dari luar rumah sakit
dan sedasi terhadap untuk memberikan
PPA tersebut. pelayanan anestesi
0 dan sedasi,
PAB.3. A Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai Rumah sakit
melaksanakan membuat bukti RM
pemberian sedasi dan prosedur telah
moderat dan dalam melaksanakan
yang seragam di pemberian sedasi
semua tempat di moderat dan dalam
rumah sakit sesuai yang seragam di
dengan poin a) - f) semua tempat di
pada maksud dan rumah sakit sesuai
tujuan. dengan poin a) - f)
pada maksud dan
5 tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PAB.3. B Peralatan dan Tidak Ada RS membuat
perbekalan gawat penyimpanan
darurat tersedia di Peralatan dan
tempat dilakukan perbekalan gawat
sedasi moderat dan darurat di tempat
dalam serta dilakukan sedasi
dipergunakan sesuai moderat dan dalam
jenis sedasi, usia, dan serta dipergunakan
kondisi pasien. sesuai jenis sedasi,
usia, dan kondisi
0 pasien.
PAB.3. C PPA yang terlatih dan Tidak Ada RS membuat bukti
berpengalaman dalam sertifikat PPA yang
memberikan bantuan terlatih dan
hidup lanjut (advance) berpengalaman dalam
harus selalu memberikan bantuan
mendampingi dan hidup lanjut (advance)
siaga selama tindakan harus selalu
sedasi dikerjakan. mendampingi dan
siaga selama tindakan
0 sedasi dikerjakan.
PAB.3.1. A Tenaga medis yang Tidak Ada RS membuat proses
diberikan kewenangan kredensialing Tenaga
klinis memberikan medis yang diberikan
sedasi moderat dan kewenangan klinis
dalam harus memberikan sedasi
kompeten dalam poin moderat dan dalam
a) sampai dengan d) harus kompeten
pada maksud dan dalam poin a) sampai
tujuan. dengan d) pada
0 maksud dan tujuan.
PAB.3.1. B Profesional pemberi Tidak Ada RS membuat proses
asuhan (PPA) yang kredensialing pada
bertanggung jawab Profesional pemberi
melakukan asuhan (PPA) yang
pemantauan selama bertanggung jawab
pelayanan sedasi melakukan
moderat dan dalam pemantauan selama
harus kompeten pelayanan sedasi
meliputi poin a) moderat dan dalam
sampai dengan d) harus kompeten
pada maksud dan meliputi poin a)
tujuan. sampai dengan d)
pada maksud dan
0 tujuan.
PAB.3.1. C Kompetensi semua Tidak Ada RS membuat bukti
PPA yang terlibat Kompetensi semua
dalam sedasi moderat PPA yang terlibat
dan dalam tercatat di dalam sedasi moderat
file kepegawaian. 0
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
dan dalam di file
kepegawaian.
PAB.3.2. A Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai Rumah sakit merevisi
menerapkan form pengkajian
pengkajian prasedasi prasedasi dan dicatat
dan dicatat dalam dalam rekam medis
rekam medis meliputi meliputi poin a)
poin a) sampai sampai dengan e)
dengan e) pada pada maksud dan
maksud dan tujuan. 5 tujuan.
PAB.3.2. B Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai Rumah sakit merevisi
menerapakn form pemantauan
pemantauan pasien pasien selama
selama dilakukan dilakukan pelayanan
pelayanan sedasi sedasi moderat dan
moderat dan dalam dalam oleh PPA yang
oleh PPA yang kompeten dan di catat
kompeten dan di catat di rekam medik.
di rekam medik. 5
PAB.3.2. C Kriteria pemulihan RS membuat dalam
telah digunakan dan RM Kriteria
didokumentasikan pemulihan telah
untuk digunakan dan
mengidentifikasi didokumentasikan
pasien yang sudah untuk
pulih kembali dan mengidentifikasi
atau siap untuk pasien yang sudah
ditransfer/dipulangka pulih kembali dan
n. atau siap untuk
ditransfer/dipulangka
0 n.
PAB.4. A Pengkajian pra- Ada Tidak Sesuai RS merevisi form
anestesi telah Pengkajian pra-
dilakukan untuk anestesi telah
setiap pasien yang dilakukan untuk
akan dilakukan setiap pasien yang
anastesi. akan dilakukan
5 anastesi.
PAB.4. B Pengkajian prainduksi Ada Tidak Sesuai RS merevisi form
telah dilakukan Pengkajian prainduksi
secara terpisah untuk telah dilakukan
mengevaluasi ulang secara terpisah untuk
pasien segera sebelum mengevaluasi ulang
induksi anestesi. pasien segera sebelum
5 induksi anestesi.
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PAB.4. C Kedua pengkajian Tidak Ada RS membuat proses
tersebut telah kredensialing untuk
dilakukan oleh PPA PPA yang melakukan
yang kompeten dan pengkajian tersebut
telah diberikan telah dilakukan oleh
kewenangan klinis PPA yang kompeten
didokumentasikan dan telah diberikan
dalam rekam medis kewenangan klinis
pasien. didokumentasikan
dalam rekam medis
0 pasien.
PAB.5. A Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai Rumah sakit tmerevisi
menerapkan bukti pemberian
pemberian informasi informasi kepada
kepada pasien dan pasien dan atau
atau keluarga atau keluarga atau pihak
pihak yang akan yang akan
memberikan memberikan
keputusan tentang keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan alternatif dan
analagsia pasca analagsia pasca
tindakan sedasi atau tindakan sedasi atau
anastesi. 5 anastesi.
PAB.5. B Pemberian informasi Ada Tidak Sesuai RS memperbaiki isian
dilakukan oleh dokter form Pemberian
spesialis anastesi dan informasi yang
didokumentasikan dilakukan oleh dokter
dalam formulir spesialis anastesi dan
persetujuan tindakan didokumentasikan
anastesi/sedasi. dalam formulir
persetujuan tindakan
5 anastesi/sedasi.
PAB.6. A Frekuensi dan jenis Ada Tidak Sesuai Frekuensi dan jenis
pemantauan selama pemantauan selama
tindakan anestesi dan tindakan anestesi dan
pembedahan pembedahan
didasarkan pada didasarkan pada
status praanestesi status praanestesi
pasien, anestesi yang pasien, anestesi yang
digunakan, serta digunakan, serta
prosedur pembedahan prosedur pembedahan
yang dilakukan. 5 yang dilakukan.
PAB.6. B Pemantauan status Ada Tidak Sesuai RS merevisi form
fisiologis pasien Pemantauan status
sesuai dengan fisiologis pasien dan
panduan praktik membuat panduan
klinis (PPK) dan praktik klinis (PPK)
didokumentasikan dan
5 didokumentasikan
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
pasien. pasien.
PAB.6.1. A Rumah sakit telah Tidak Ada Rumah sakit

menerapkan membuat bukti
pemantauan pasien menerapkan
pascaanestesi baik di pemantauan pasien
ruang intensif pascaanestesi baik di
maupun di ruang ruang intensif
pemulihan dan maupun di ruang
didokumentasikan pemulihan dan
dalam rekam medis didokumentasikan
0 pasien.
PAB.6.1. B Pasien dipindahkan Tidak Ada RS membuat kriteria
dari unit baku yang ditetapkan
pascaanestesi (atau dengan alternatif a)
pemantauan sampai dengan c)
pemulihan pada maksud dan
dihentikan) sesuai tujuan untuk Pasien
dengan kriteria baku dipindahkan dari unit
yang ditetapkan pascaanestesi (atau
dengan alternatif a) pemantauan
sampai dengan c) pemulihan
pada maksud dan dihentikan) sesuai
tujuan. 0 dengan
PAB.6.1. C Waktu dimulai dan Ada Tidak Sesuai RS memperbaiki bukti
dihentikannya proses Waktu dimulai dan
pemulihan dicatat di dihentikannya proses
dalam rekam medis pemulihan dicatat di
5 pasien.
PAB.7. A Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai Rumah sakit
menerapkan memperbaiki form
pengkajian prabedah pengkajian prabedah
pada pasien yang pada pasien yang
akan dioperasi oleh akan dioperasi oleh
dokter penanggung dokter penanggung
jawab pelayanan jawab pelayanan
(DPJP) sebelum (DPJP) sebelum
operasi dimulai. 5 operasi dimulai.
PAB.7. B Diagnosis praoperasi Ada Tidak Sesuai RS melengkapi
dan rencana Diagnosis praoperasi
prosedur/tindakan dan rencana
operasi berdasarkan prosedur/tindakan
hasil pengkajian operasi berdasarkan
prabedah dan hasil pengkajian
didokumentasikan di prabedah dan
rekam medik. 5
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
didokumentasikan di
rekam medik.
PAB.7.1. A Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai Rumah sakit

menerapkan melengkapi isian form
pemberian informasi menerapkan
kepada pasien dan pemberian informasi
atau keluarga atau kepada pasien dan
pihak yang akan atau keluarga atau
memberikan pihak yang akan
keputusan tentang memberikan
jenis, risiko, manfaat, keputusan tentang
komplikasi dan jenis, risiko, manfaat,
dampak serta komplikasi dan
alternatif dampak serta
prosedur/teknik alternatif
terkait dengan prosedur/teknik
rencana operasi terkait dengan
(termasuk pemakaian rencana operasi
produk darah bila (termasuk pemakaian
diperlukan) kepada produk darah bila
pasien dan atau diperlukan) kepada
keluarga atau mereka pasien dan atau
yang berwenang keluarga atau mereka
memberi keputusan. yang berwenang
5 memberi keputusan.
PAB.7.1. B Pemberian informasi Ada Tidak Sesuai Pemberian informasi
dilakukan oleh dokter dilakukan oleh dokter
pelayanan (DPJP) pelayanan (DPJP)
dalam formulir dalam formulir
persetujuan tindakan persetujuan tindakan
kedokteran. 5 kedokteran.
PAB.7.2. A Laporan operasi Tidak Ada Rumah sakit
memuat poin a) membuat Laporan
sampai dengan h) operasi memuat poin
pada maksud dan a) sampai dengan h)
tujuan serta dicatat pada maksud dan
pada tujuan serta dicatat
formular/template pada
yang ditetapkan formular/template
rumah sakit. yang ditetapkan
0 rumah sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PAB.7.2. B Laporan operasi telah Tidak Ada Rumah sakit
tersedia segera setelah membuat Laporan
operasi selesai dan operasi telah tersedia
sebelum pasien segera setelah operasi
dipindah ke ruang selesai dan sebelum
lain untuk perawatan pasien dipindah ke
selanjutnya. ruang lain untuk
perawatan
0 selanjutnya.
PAB.7.3. A Rencana asuhan Tidak Ada Rumah sakit
pascaoperasi dicatat membuat Rencana
di rekam medis pasien asuhan pascaoperasi
dalam waktu 24 jam dicatat di rekam
oleh dokter medis pasien dalam
penanggung jawab waktu 24 jam oleh
pelayanan (DPJP). dokter penanggung
jawab pelayanan
0 (DPJP).
PAB.7.3. B Rencana asuhan Tidak Ada Rumah sakit
pascaoperasi membuat Rencana
termasuk rencana asuhan pascaoperasi
asuhan medis, termasuk rencana
keperawatan, oleh asuhan medis,
PPA lainnya berdasar keperawatan, oleh
atas kebutuhan PPA lainnya berdasar
pasien. atas kebutuhan
0 pasien.
PAB.7.3. C Rencana asuhan Tidak Ada RS membuat Rencana
pascaoperasi diubah asuhan pascaoperasi
berdasarkan diubah berdasarkan
pengkajian ulang pengkajian ulang
pasien. 0 pasien.
PAB.7.4. A Rumah sakit telah Tidak Ada Rumah sakit
mengidentifikasi jenis melakukan dan
alat implan yang membuat proses
termasuk dalam mengidentifikasi jenis
cakupan layanannya. alat implan yang
termasuk dalam
0 cakupan layanannya.
PAB.7.4. B Kebijakan dan praktik Tidak Ada Kebijakan dan praktik
mencakup poin a) mencakup poin a)
sampai dengan h) sampai dengan h)
tujuan. 0 tujuan.
PAB.7.4. C Rumah sakit Tidak Ada Rumah sakit
mempunyai proses membuat proses
untuk melacak implan untuk melacak implan
medis yang telah medis yang telah
digunakan pasien. 0 digunakan pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PAB.7.4. D Rumah sakit Tidak Ada Rumah sakit
menerapkan proses membuat bukti
untuk menghubungi menerapkan proses
dan memantau pasien untuk menghubungi
dalam jangka waktu dan memantau pasien
yang ditentukan dalam jangka waktu
setelah menerima yang ditentukan
pemberitahuan setelah menerima
adanya pemberitahuan
penarikan/recall adanya
suatu implan medis. penarikan/recall
0 suatu implan medis.
11. PKPO
No.
Analisis
PKPO.1 A Rumah Sakit telah 0 Tidak Ada Rumah Sakit
regulasi tentang regulasi tentang
pelayanan pelayanan
kefarmasian dan kefarmasian dan
penggunaan obat, penggunaan obat,
termasuk termasuk
pengorganisasianny pengorganisasianny
a sesuai dengan a sesuai dengan
peraturan per peraturan per
undang - undangan undang - undangan
PKPO.1 B Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit
memiliki bukti memiliki bukti
Apoteker memiliki Apoteker memiliki
izin dan kompeten izin dan kompeten
serta telah serta telah
melakukan supervisi melakukan supervisi
pelayanan pelayanan
memastikan memastikan
kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap
per undang per undang
undangan undangan
PKPO.1 C Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit
memiliki bukti membuat bukti
kajian sistem kajian sistem
pelayanan pelayanan
penggunaan obat penggunaan obat
yang dilakukan yang dilakukan
setiap tahun setiap tahun
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PKPO.1 D Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit
memiliki sumber membuat sumber
informasi obat informasi obat
untuk semua staf untuk semua staf
yang terlibat dalam yang terlibat dalam
PKPO.2 A Rumah Sakit telah 0 Tidak Ada Rumah Sakit telah
memiliki proses membuat bukti
penyusunan proses penyusunan
formularium Rumah formularium Rumah
Sakit secara Sakit secara
kolaboratif kolaboratif
PKPO.2 B Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
melakukan membuat bukti
pemantauan telah melakukan
kepatuhan terhadap pemantauan
formularium baik kepatuhan terhadap
dari persediaan formularium baik
maupun dari persediaan
penggunaannya maupun
penggunaannya,
buat form
PKPO.2 C Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
melakukan evaluasi membuat bukti
terhadap telah melakukan
formularium evaluasi terhadap
sekurang kurangnya formularium
setahun sekali sekurang kurangnya
berdasarkan setahun sekali
informasi tentang berdasarkan
efektivitas, informasi tentang
keamanan dan biaya efektivitas,
keamanan dan
biaya, buat laporan
tahunan farmasi
PKPO.2 D Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
melakukan melakukan
pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perencanaan dan perencanaan dan
pengadaan sediaan pengadaan sediaan
farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
PKPO.2 E Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
melakukan membuat bukti
pengadaan sediaan melakukan
farmasi dan BMHP pengadaan sediaan
melibatkan Apoteker farmasi dan BMHP
untuk memastikan melibatkan Apoteker
proses berjalan untuk memastikan
sesuai peraturan proses berjalan
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
perundang sesuai peraturan
undangan perundang
undangan
PKPO.3 A Sediaan farmasi dan 0 Tidak Ada RS membuat

BMHP disimpan pengaturan
dengan benar dan penyimpanan
aman dalam kondisi Sediaan farmasi dan
yang sesuai untuk BMHP dengan
stabilitas produk, benar dan aman
termasuk yang dalam kondisi yang
disimpan di luar sesuai untuk
Instalasi Farmasi stabilitas produk,
termasuk yang
disimpan di luar
Instalasi Farmasi
PKPO.3 B Narkotika dan 0 Tidak Ada RS membuat
Psikotropika pengaturan
disimpan dan penyimpanan
dilaporkan Narkotika dan
penggunaannya Psikotropika dan
sesuai peraturan laporan
perundang penggunaannya
undangan sesuai peraturan
perundang
undangan (aktifkan
SIFNAP)
melaksanakan membuat form
supervisi secara pelaksanaan
rutin oleh Apoteker supervisi secara
untuk memastikan rutin oleh Apoteker
penyimpanan untuk memastikan
sediaan farmasi dan penyimpanan
BMHP dilakukan sediaan farmasi dan
dengan benar dan BMHP dilakukan
aman dengan benar dan
aman
PKPO.3 D Obat dan zat kimia 0 Tidak Ada RS membuat label
yang digunakan secara akurat yang
untuk peracikan terdiri atas nama zat
obat diberi label dan kadarnya,
secara akurat yang tanggal kadaluwarsa
terdiri atas nama zat dan peringatan
dan kadarnya, khusus terhadap
tanggal kadaluwarsa Obat dan zat kimia
dan peringatan yang digunakan
khusus
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
untuk peracikan
obat.
PKPO.3.1 A Obat yang 0 Tidak Ada RS membuat

memerlukan pengelolaan Obat
penanganan khusus yang memerlukan
dan bahan penanganan khusus
berbahaya dikelola dan bahan
sesuai sifat dan berbahaya sesuai
risiko bahan sifat dan risiko
bahan
PKPO.3.1 B Radioaktif dikelola TDD
sesuai sifat dan
risiko bahan
radioaktif
PKPO.3.1 C Obat penelitian TDD
dikelola sesuai
protokol penelitian
PKPO.3.1 D Produk Nutrisi TDD
Parenteral dikelola
sesuai stabilitas
produk
PKPO.3.1 E Obat/BMHP dari TDD
Program/Donasi
dikelola sesuai
peraturan
perundang
undangan dan
pedoman terkait
PKPO.3.2 A Obat dan BMHP 0 Tidak Ada RS membuat
untuk kondisi pengelolaan secara
emergensi yang seragam dalam hal
tersimpan di luar penyimpanan Obat
Instalasi Farmasi dan BMHP untuk
termasuk di kondisi emergensi
Ambulans dikelola yang tersimpan di
secara seragam luar Instalasi
dalam hal Farmasi termasuk di
penyimpanan, Ambulans ,
pemantauan, pemantauan,
penggantian karena penggantian karena
digunakan, rusak digunakan, rusak
atau kadaluwarsa, atau kadaluwarsa,
dan dilindungi dari dan dilindungi dari
kehilangan dan kehilangan dan
pencurian. pencurian.
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PKPO.3.2 B Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
menerapkan tata membuat bukti
laksana obat penerapan tata
emergensi untuk laksana obat
meningkatkan emergensi untuk
ketepatan dan meningkatkan
kecepatan ketepatan dan
pemberian obat kecepatan
pemberian obat
PKPO.3.3 A Batas waktu obat 0 Tidak Ada RS membuat Batas
dapat digunakan waktu obat dapat
(beyond used date) digunakan (beyond
tercantum pada used date)
label obat tercantum pada
label obat
memiliki sistem membuat sistem
pelaporan sediaan pelaporan sediaan
farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
substandar (rusak) substandar (rusak)
dalam bentuk SOP
dan bukti
pelaporannya
PKPO.3.3 C Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
recall obat, BMHP recall obat, BMHP
dan implan yang dan implan yang
meliputi identifikasi, meliputi identifikasi,
penarikan dan penarikan dan
pengembalian pengembalian
produk yang di produk yang di
recall recall
PKPO.3.3 D Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
menerapkan proses membuat prosedur
pemusnahan proses pemusnahan
sediaan farmasi dan sediaan farmasi dan
BMHP BMHP
PKPO.4 A Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
menerapkan membuat proses
rekonsiliasi obat penerapan
saat pasien masuk rekonsiliasi obat
rumah sakit, pindah saat pasien masuk
antar unit rumah sakit, pindah
pelayanan di dalam antar unit
rumah sakit dan pelayanan di dalam
sebelum pasien rumah sakit dan
pulang sebelum pasien
pulang
PKPO.4 B Hasil rekonsiliasi 0 Tidak Ada RS membuat
obat dokumentasi Hasil
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
didokumentasikan rekonsiliasi obat di
di rekam medis rekam medis
PKPO.4.1 A Resep dibuat 0 Tidak Ada RS membuat Resep
lengkap sesuai dibuat lengkap
regulasi sesuai regulasi
PKPO.4.1 B Telah dilakukan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
evaluasi terhadap Telah dilakukan
penulisan evaluasi terhadap
resep/instruksi penulisan
pengobatan yang resep/instruksi
tidak lengkap dan pengobatan yang
tidak terbaca tidak lengkap dan
tidak terbaca
PKPO.4.1 C Telah dilaksanakan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
proses untuk Telah dilaksanakan
mengelola resep proses untuk
khusus seperti mengelola resep
emergensi, khusus seperti
automatic stop emergensi,
order, tapering automatic stop
order, tapering
PKPO.4.1 D Daftar obat yang 0 Tidak Ada RS membuat bukti
diresepkan tercatat Daftar obat yang
dalam rekam medis diresepkan tercatat
pasien dan dalam rekam medis
menyertai pasien pasien dan
ketika menyertai pasien
dipindah/transfer ketika
dipindah/transfer
PKPO.4.1 E Daftar obat pulang 0 Tidak Ada RS membuat bukti
diserahkan kepada Daftar obat pulang
pasien disertai diserahkan kepada
edukasi pasien disertai
penggunaannya edukasi
penggunaannya
PKPO.5 A Telah memiliki 0 Tidak Ada RS membuat sistem
sistem distribusi distribusi dan
dan dispensing yang dispensing yang
sama/seragam sama/seragam
diterapkan di rumah diterapkan di rumah
sakit sesuai sakit sesuai
peraturan peraturan
undangan undangan
PKPO.5 B Staf yang 0 Tidak Ada RS membuat proses
melakukan kredensialing Staf
dispensing sediaan yang melakukan
obat non steril dispensing sediaan
kompeten obat non steril
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PKPO.5 C Staf yang TDD
melakukan
dispensing sediaan
obat steril non
sitostatika terlatih
dan kompeten
PKPO.5 D Staf yang TDD
melakukan
pencampuran
sitostatika terlatih
dan kompeten
PKPO.5 E Tersedia fasilitas 0 Tidak Ada RS membuat
dispensing sesuai fasilitas dispensing
standar praktik sesuai standar
kefarmasian praktik kefarmasian
PKPO.5 F Telah 0 Tidak Ada RS membuat bukti
penyerahan obat penyerahan obat
dalam bentuk yang dalam bentuk yang
siap diberikan siap diberikan
untuk pasien rawat untuk pasien rawat
inap inap
PKPO.5 G Obat yang sudah 0 Tidak Ada RS membuat etiket
disiapkan diberi Obat yang sudah
etiket yang meliputi disiapkan meliputi
identitas pasien, identitas pasien,
nama obat, dosis nama obat, dosis
atau konsentrasi, atau konsentrasi,
cara pemakaian, cara pemakaian,
waktu pemberian, waktu pemberian,
tanggal dispensing tanggal dispensing
dan tanggal dan tanggal
kadaluwarsa/ kadaluwarsa/
beyond use date beyond use date
(BUD) (BUD)
PKPO.5.1 A Telah melaksanakan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
pengkajian resep melaksanakan
yang dilakukan oleh pengkajian resep
staf yang kompeten yang dilakukan oleh
dan berwenang serta staf yang kompeten
didukung dan berwenang serta
tersedianya didukung
informasi klinis tersedianya
pasien yang informasi klinis
memadai. pasien yang
memadai.
PKPO.5.1 B Telah memiliki 0 Tidak Ada RS membuat
proses telaah obat prosedur dan bukti
sebelum diserahkan proses telaah obat
sebelum diserahkan
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PKPO.6 A Staf yang 0 Tidak Ada RS membuat
melakukan regulasi Staf yang
pemberian obat melakukan
kompeten dan pemberian obat
berwenang dengan kompeten dan
pembatasan yang berwenang dengan
ditetapkan pembatasan
PKPO.6 B Telah dilaksanakan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
verifikasi sebelum pelaksanaan
obat diberikan verifikasi sebelum
kepada pasien obat diberikan
minimal meliputi : kepada pasien
identitas pasien, minimal meliputi :
nama obat, dosis, identitas pasien,
rute, dan waktu nama obat, dosis,
pemberian rute, dan waktu
pemberian
PKPO.6 C Telah melaksanakan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
double chekcking Telah melaksanakan
untuk obat high double chekcking
allert untuk obat high
allert
PKPO.6 D Pasien diberi 0 Tidak Ada Pasien diberi
informasi tentang informasi tentang
obat yang akan obat yang akan
diberikan diberikan
PKPO.6.1 A Telah melakukan 0 Tidak Ada RS membuat
penilaian obat yang prosedur dan bukti
dibawa pasien dari Telah melakukan
luar rumah sakit penilaian obat yang
untuk kelayakan dibawa pasien dari
penggunaannya di luar rumah sakit
rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di
rumah sakit
PKPO.6.1 B Telah melaksanakan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
edukasi kepada Telah melaksanakan
pasien / keluarga edukasi kepada
jika obat akan pasien / keluarga
digunakan secara jika obat akan
mandiri digunakan secara
mandiri di form
edukasi terintegrasi
PKPO.6.1 C Telah memantau 0 Tidak Ada RS membuat bukti
pelaksanakan di RM telah
penggunaan secara memantau
mandiri sesuai pelaksanakan
edukasi penggunaan secara
mandiri sesuai
edukasi
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PKPO.7 A Telah melaksanakan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
pemantauan terapi Telah melaksanakan
obat secara pemantauan terapi
kolaboratif obat secara
kolaboratif
PKPO.7 B Telah melaksanakan 0 Tidak Ada RS membuat bukti
pemantauan dan Telah melaksanakan
pelaporan efek pemantauan dan
samping obat serta pelaporan efek
analisis laporan samping obat serta
untuk analisis laporan
meningkatkan untuk
keamanan meningkatkan
penggunaan obat. keamanan
penggunaan obat.
PKPO.7.1 A Rumah Sakit telah 0 Tidak Ada Rumah Sakit
. memiliki regulasi membuat regulasi
tentang medication tentang medication
safety yang safety yang
bertujuan bertujuan
mengarahkan mengarahkan
yang aman dan yang aman dan
meminimalkan meminimalkan
risiko kesalahan risiko kesalahan
sesuai dengan sesuai dengan
peraturan peraturan
perundang perundang
undangan undangan
. menerapkan sistem membuat penerapan
pelaporan kesalahan sistem pelaporan
obat yang menjamin kesalahan obat yang
laporan akurat dan menjamin laporan
tepat waktu yang akurat dan tepat
merupakan bagian waktu yang
program merupakan bagian
peningkatan mutu program
dan keselamatan peningkatan mutu
pasien dan keselamatan
pasien
. memiliki upaya membuat upaya
untuk mendeteksi, untuk mendeteksi,
mencegah dan mencegah dan
menurunkan menurunkan
kesalahan obat kesalahan obat
dalam dalam
meningkatkan mutu meningkatkan mutu
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
proses penggunaan proses penggunaan
obat obat
PKPO.7.1 D Seluruh staf rumah 0 Tidak Ada RS membuat

. sakit dilatih terkait pelatihan kepada
kesalahn obat seluruh staf rumah
(medication error) sakit terkait
kesalahn obat
(medication error)
PKPO.8 A Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
menetapkan membuat kebijakan
kebijakan pengendalian
pengendalian resistensi
resistensi antimikroba sesuai
antimikroba sesuai dengan ketentuan
dengan ketentuan peraturan
peraturan perundang
perundang undangan
undangan
PKPO.8 B Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
komite/tim PPRA komite/tim PPRA
dengan melibatkan dengan melibatkan
unsur terkait sesuai unsur terkait sesuai
regulasi yang akan regulasi yang akan
mengelola dan mengelola dan
menyusun program menyusun program
kerja program kerja program
pengendalian pengendalian
resistensi resistensi
antimikroba dan antimikroba dan
bertanggungjawab bertanggungjawab
langsung kepada langsung kepada
Direktur Rumah Direktur Rumah
Sakit Sakit
program kerja program kerja
sesuai maksud dan sesuai maksud dan
tujuan tujuan
PKPO.8 D Rumah Sakit 0 Tidak Ada Rumah Sakit
evaluasi kegiatan evaluasi kegiatan
PPRA sesuai PPRA sesuai
maksud dan tujuan maksud dan tujuan
GEDUNG PUSDIKLAT
No.
Analisis
PKPO.8 E Memiliki pelaporan 0 Tidak Ada Memiliki pelaporan
kepada pimpinan kepada pimpinan
Rumah sakit secara Rumah sakit secara
berkala dan kepada berkala dan kepada
Kementerian Kementerian
Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai
peraturan peraturan
perundang perundang
undangan undangan
PKPO.8.1 A Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit
melaksanakan dan melaksanakan dan
mengembangkan mengembangkan
penatagunaan penatagunaan
antimikroba di unit antimikroba di unit
pelayanan yang pelayanan yang
melibatkan dokter, melibatkan dokter,
apoteker, perawat apoteker, perawat
dan peserta didik dan peserta didik
menyusun dan menyusun dan
mengembangkan mengembangkan
panduan praktik panduan praktik
klinis (PPK), klinis (PPK),
panduan panduan
penggunaan penggunaan
antimikroba untuk antimikroba untuk
terapi profilaksis terapi profilaksis
(PPAB), berdasarkan (PPAB), berdasarkan
kajian ilmiah dan kajian ilmiah dan
kebijakan rumah kebijakan rumah
sakit serta mengacu sakit serta mengacu
regulasi yang regulasi yang
berlaku secara berlaku secara
nasional. Ada nasional. Ada
mekanisme untuk mekanisme untuk
mengawasi mengawasi
penatagunaan penatagunaan
antimikroba antimikroba
evaluasi ditujukan evaluasi ditujukan
untuk mengetahui untuk mengetahui
efektivitas indikator efektivitas indikator
keberhasilan keberhasilan
program program
GEDUNG PUSDIKLAT
12. KE
KE.1. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
menetapkan regulasi menetapkan regulasi
tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan
PKRS di rumah sakit PKRS di rumah sakit
sesuai poin a} -b} sesuai poin a} -b}
pada gambaran pada gambaran
umum. umum.
KE.1. B Terdapat penetapan 0 Tidak ada RS membuat
tim atau unit penetapan tim atau
Promosi Kesehatan unit Promosi
Rumah Sakit (PKRS) Kesehatan Rumah
yang Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan mengkoordinasikan
pemberian edukasi pemberian edukasi
kepada pasien sesuai kepada pasien sesuai
dengan peraturan dengan peraturan
undangan. undangan.
KE.1. C Tim atau unit PKRS 0 Tidak ada RS membuat bukti
menyusun program dalam bentuk
kegiatan promosi pertemuan Tim atau
kesehatan rumah unit PKRS untuk
sakit setiap menyusun program
tahunnya, termasuk kegiatan promosi
kegiatan edukasi kesehatan rumah
rutin sesuai dengan sakit setiap
misi rumah sakit, tahunnya, termasuk
layanan, dan kegiatan edukasi
populasi pasiennya. rutin sesuai dengan
misi rumah sakit,
layanan, dan
populasi pasiennya.
KE.1. D Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah
menerapkan sakitmembuat bukti
pemberian edukasi telah menerapkan
kepada pasien dan pemberian edukasi
keluarga kepada pasien dan
menggunakan media, keluarga
format, dan metode menggunakan media,
yang yang telah format, dan metode
ditetapkan. yang yang telah
ditetapkan.
KE.2. A Tersedia informasi 0 Tidak ada RS membuat
untuk pasien dan informasi untuk
keluarga mengenai pasien dan keluarga
asuhan dan mengenai asuhan
pelayanan yang dan pelayanan yang
disediakan oleh disediakan oleh
rumah sakit serta rumah sakit serta
GEDUNG PUSDIKLAT
akses untuk akses untuk
mendapatkan mendapatkan
layanan tersebut. layanan tersebut.
Informasi dapat Informasi dapat
disampaikan secara disampaikan secara
langsung dan/atau langsung dan/atau
tidak langsung. tidak langsung.
KE.2. B Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
menyampaikan menyampaikan
informasi kepada informasi kepada
terkait alternatif terkait alternatif
asuhan dan asuhan dan
pelayanan di tempat pelayanan di tempat
lain, apabila rumah lain, apabila rumah
sakit tidak dapat sakit tidak dapat
memberikan asuhan memberikan asuhan
dan pelayanan yang dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien. dibutuhkan pasien.
KE.2. C Akses mendapatkan 0 Tidak ada RS membuat Akses
informasi kesehatan mendapatkan
diberikan secara informasi kesehatan
tepat waktu, dan diberikan secara
status sosial tepat waktu, dan
ekonomi perawatan status sosial
pasien tidak ekonomi perawatan
menghalangi pasien pasien tidak
dan keluarga untuk menghalangi pasien
mendapatkan dan keluarga untuk
informasi yang mendapatkan
dibutuhkan. informasi yang
dibutuhkan.
KE.2. D Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
pemberian informasi pemberian informasi
untuk pasien dan untuk pasien dan
keluarga mengenai keluarga mengenai
asuhan dan asuhan dan
pelayanan di rumah pelayanan di rumah
sakit. sakit.
KE.3. A Kebutuhan edukasi 0 Tidak ada RS membuat bukti
pasien dan keluarga Kebutuhan edukasi
dinilai berdasarkan pasien dan keluarga
pengkajian terhadap dinilai berdasarkan
kemampuan dan pengkajian terhadap
kemauan belajar kemampuan dan
pasien dan keluarga kemauan belajar
yang meliputi poin a) pasien dan keluarga
sampai dengan f) yang meliputi poin a)
pada maksud dan sampai dengan f)
tujuan, dan dicatat pada maksud dan
di rekam medis.
GEDUNG PUSDIKLAT
tujuan, dan dicatat
di rekam medis.
KE.3. B Hambatan dari 0 Tidak ada RS membuat

pasien dan keluarga Hambatan dari
dalam menerima pasien dan keluarga
edukasi dinilai dalam menerima
sebelum pemberian edukasi dinilai
edukasi dan dicatat sebelum pemberian
di rekam medis. edukasi dan dicatat
di rekam medis.
KE.3. C Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
dilakukan dilakukan
pengkajian pengkajian
kemampuan dan kemampuan dan
kemauan belajar kemauan belajar
pasien/keluarga, pasien/keluarga,
serta hasil serta hasil
pengkajian pengkajian
digunakan PPA digunakan PPA
untuk membuat untuk membuat
perencanaan perencanaan
kebutuhan edukasi. kebutuhan edukasi.
KE.4. A Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
bahwa edukasi yang bahwa edukasi yang
diberikan kepada diberikan kepada
telah diberikan telah diberikan
dengan cara dan dengan cara dan
bahasa yang mudah bahasa yang mudah
dipahami. dipahami.
KE.4. B Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
bahwa bahwa
pasien/keluarga pasien/keluarga
telah dijelaskan telah dijelaskan
mengenai hasil mengenai hasil
pengkajian, pengkajian,
diagnosis, rencana diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil asuhan, dan hasil
pengobatan, pengobatan,
termasuk hasil termasuk hasil
pengobatan yang pengobatan yang
tidak diharapkan. tidak diharapkan.
GEDUNG PUSDIKLAT
KE.4. C Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
edukasi kepada edukasi kepada
terkait dengan cara terkait dengan cara
cuci tangan yang cuci tangan yang
aman, penggunaan aman, penggunaan
obat yang aman, obat yang aman,
penggunaan penggunaan
peralatan medis yang peralatan medis yang
aman, potensi aman, potensi
interaksi obat- obat interaksi obat- obat
dan obat-makanan, dan obat-makanan,
pedoman nutrisi, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, manajemen nyeri,
dan teknik dan teknik
rehabilitasi serta rehabilitasi serta
edukasi asuhan edukasi asuhan
lanjutan di rumah. lanjutan di rumah.
KE.5. A Rumah sakit 0 Tidak ada RS membuat proses
memiliki proses untuk memastikan
untuk memastikan bahwa pasien dan
bahwa pasien dan keluarganya
keluarganya memahami edukasi
memahami edukasi yang
yang diberikan. diberikanmelalui
form edukasi
terintegrasi
KE.5. B Proses pemberian 0 Tidak ada RS membuat Proses
edukasi di pemberian edukasi di
dokumentasikan dokumentasikan
dalam rekam medik dalam rekam medik
metode edukasi yang metode edukasi yang
dapat diterima dapat diterima
pasien dan pasien dan
keluarganya. keluarganya.
KE.5. C Materi edukasi 0 Tidak ada RS membuat Materi
untuk pasien dan edukasi untuk
keluarga selalu pasien dan keluarga
tersedia dan selalu tersedia dan
diperbaharui secara diperbaharui secara
berkala. berkala.
KE.5. D Informasi dan 0 Tidak ada RS membuat
edukasi disampaikan Informasi dan
kepada pasien dan edukasi disampaikan
keluarga dengan kepada pasien dan
menggunakan format keluarga dengan
yang praktis dan menggunakan format
dengan bahasa yang yang praktis dan
dipahami pasien dan dengan bahasa yang
keluarga.
GEDUNG PUSDIKLAT
dipahami pasien dan
keluarga.
KE.5. E Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit

menyediakan menyediakan
penerjemah (bahasa penerjemah (bahasa
dan bahasa isyarat) dan bahasa isyarat)
dan keluarga. dan keluarga.
KE.6. A Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit
mengidentifikasi mengidentifikasi
sumber-sumber yang sumber-sumber yang
ada di komunitas ada di komunitas
untuk mendukung untuk mendukung
promosi kesehatan promosi kesehatan
berkelanjutan dan berkelanjutan dan
edukasi untuk edukasi untuk
menunjang asuhan menunjang asuhan
pasien yang pasien yang
KE.6. B Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah
memiliki jejaring di memiliki jejaring di
komunitas untuk komunitas untuk
mendukung asuhan mendukung asuhan
pasien pasien
KE.6. C Memiliki bukti telah 0 Tidak ada RS membuat bukti
disampaikan kepada telah disampaikan
pasien dan keluarga kepada pasien dan
tentang edukasi keluarga tentang
lanjutan edukasi lanjutan
dikomunitas. dikomunitas.
Rujukan edukasi Rujukan edukasi
tersebut tersebut
dilaksanakan oleh dilaksanakan oleh
jejaring utama yaitu jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tingkat Pertama
(FKTP). (FKTP).
KE.6. D Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti
edukasi edukasi
berkelanjutan berkelanjutan
tersebut diberikan tersebut diberikan
kepada pasien sesuai kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan. dengan kebutuhan.
GEDUNG PUSDIKLAT
KE.7. A Profesional Pemberi 0 Tidak ada RS membuat
Asuhan (PPA) telah pelatihan dan
diberikan pelatihan menyusun laporan
dan terampil Profesional Pemberi
melaksanakan Asuhan (PPA)
komunikasi efektif. tentang komunikasi
efektif.
KE.7. B PPA telah 0 Tidak ada RS membuat bukti
memberikan edukasi PPA telah
yang efektif kepada memberikan edukasi
pasien dan keluarga yang efektif kepada
secara kolaboratif. pasien dan keluarga
secara kolaboratif
dalam edukasi
terintegrasi
13. PROGNAS
PROGNAS.1 A Rumah sakit TDD RS Khusus Bedah
menetapkan tidak menjalankan
regulasi tentang PONEK
pelaksanaan
PONEK 24 jam.
PROGNAS.1 B Terdapat Tim TDD RS Khusus Bedah
PONEK yang tidak menjalankan
ditetapkan oleh PONEK
rumah sakit
dengan rincian
tugas dan
tanggungjawabnya.
PROGNAS.1 C Terdapat program TDD RS Khusus Bedah
kerja yang menjadi tidak menjalankan
acuan dalam PONEK
pelaksanaan
program PONEK
Rumah Sakit
sesuai maksud
dan tujuan
PROGNAS.1 D Terdapat bukti TDD RS Khusus Bedah
pelaksanaan tidak menjalankan
program PONEK PONEK
Rumah Sakit.
PROGNAS.1 E Program PONEK TDD RS Khusus Bedah
Rumah Sakit tidak menjalankan
dipantau dan PONEK
dievaluasi secara
rutin.
GEDUNG PUSDIKLAT
PROGNAS.1. A Rumah sakit TDD RS Khusus Bedah
menetapkan tidak menjalankan
program PONEK
pembinaan jejaring
rujukan rumah
sakit.
PROGNAS.1. B Rumah sakit TDD RS Khusus Bedah
melakukan tidak menjalankan
pembinaan PONEK
terhadap jejaring
secara berkala.
PROGNAS.1. C Telah dilakukan TDD RS Khusus Bedah
evaluasi program tidak menjalankan
pembinaan jejaring PONEK
rujukan.
PROGNAS.2. A Rumah sakit 0 Tidak Ada RS Membuat
menerapkan regulasi tentang
regulasi tentang pelaksanaan
pelaksanaan penanggulangan
penanggulangan tuberkulosis di
tuberkulosis di rumah sakit.
rumah sakit.
PROGNAS.2. B Direktur 0 Tidak Ada RS membuat
menetapkan tim ketetapan tim
TB Paru Rumah TB Paru Rumah
sakit beserta sakit beserta
program kerjanya. program
kerjanya
PROGNAS.2. C Ada bukti 0 Tidak Ada RS membuat
pelaksanaan bukti
promosi pelaksanaan
kesehatan, promosi
surveilans dan kesehatan,
upaya pencegahan surveilans dan
tuberkulosis upaya
pencegahan
tuberkulosis
(Laporan
pelaksanaan
kegiatan)
PROGNAS.2. D Tersedianya 0 Tidak Ada RS membuat
laporan laporan
promosi promosi
Kesehatan. Kesehatan.
PROGNAS.2. A Tersedia ruang 5 Ada Tidak Sesuai RS menyediakan
pelayanan rawat ruang pelayanan
jalan yang rawat jalan yang
memenuhi memenuhi
pedoman pedoman
pencegahan dan pencegahan dan
GEDUNG PUSDIKLAT
pengendalian pengendalian
infeksi infeksi
tuberkulosis. tuberkulosis.
PROGNAS.2. B Bila rumah sakit 5 Ada Tidak Sesuai RS menyediakan
memberikan ruang pelayanan
pelayanan rawat rawat inap bagi
inap bagi pasien pasien
tuberkulosis paru tuberkulosis
dewasa maka paru dewasa
rumah sakit harus maka rumah
memiliki ruang sakit harus
rawat inap yang memiliki ruang
memenuhi rawat inap yang
pedoman memenuhi
pencegahan pedoman
danpengendalian pencegahan
infeksi danpengendalian
tuberkulosis. infeksi
tuberkulosis.
(ruang transit
pasien rujukan
diduga TB)
PROGNAS.2. C Tersedia ruang 0 Tidak Ada RS membuat
pengambilan ruang
spesimen sputum pengambilan
yang memenuhi spesimen
pedoman sputum yang
pencegahan dan memenuhi
pengendalian pedoman
infeksi pencegahan dan
tuberkulosis. pengendalian
infeksi
tuberkulosis.
PROGNAS.2. A Rumah sakit telah TDD RS tidak
menerapkan melayani/merawat
kepatuhan staf pasien dengan TB,
medis terhadap hanya sebagai
panduan praktik fungsi rujukan
klinis tuberkulosis.
PROGNAS.2. B Rumah sakit TDD RS tidak
merencanakan dan melayani/merawat
mengadakan pasien dengan TB,
penyediaan Obat hanya sebagai
Anti Tuberculosis. fungsi rujukan
PROGNAS.2. C Rumah sakit TDD RS tidak
melaksanakan melayani/merawat
pelayananTB MDR pasien dengan TB,
(bagi rumah sakit hanya sebagai
Rujukan TB MDR). fungsi rujukan
GEDUNG PUSDIKLAT
PROGNAS.2. D Rumah sakit 0 Tidak Ada RS membuat
melaksanakan dan
pencatatan dan melaksanakan
pelaporan kasus pencatatan dan
TB Paru sesuai pelaporan kasus
ketentuan. TB Paru sesuai
ketentuan.
PROGNAS.3. A Rumah sakit telah 0 Tidak Ada RS membuat
melaksanakan bukti tentang
kebijakan program pelaksanaan
HIV/AIDS seuai kebijakan
ketentuan program
perundangan. HIV/AIDS seuai
ketentuan
perundangan.
PROGNAS.3. B Rumah sakit telah 0 Tidak Ada RS membuat
menerapkan fungsi penerapan
rujukan HIV/AIDS rujukan
pada rumah sakit HIV/AIDS pada
sesuai dengan rumah sakit
kebijakan yang sesuai dengan
berlaku. kebijakan yang
berlaku.
(Regulasi)
PROGNAS.3. C Rumah sakit TDD RS tidak
pelayanan PITC pelayanan PITC
dan PMTC. dan PMTC.
PROGNAS.3. D Rumah sakit TDD RS tidak
memberikan melaksanakan
pelayanan ODHA pelayanan ODHA
dengan factor dengan factor
risiko IO. risiko IO.
PROGNAS.3. E Rumah sakit TDD RS tidak
merencanakan dan melakukan
mengadakan merencanakan dan
penyediaan ART. mengadakan
penyediaan ART.
PROGNAS.3. F Rumah sakit 0 Tidak Ada RS membuat
melakukan bukti
pemantauan dan pelaksanaan
evaluasi program pemantauan dan
penanggulangan evaluasi program
HIV/AIDS penanggulangan
HIV/AIDS
PROGNAS.4. A Rumah sakit telah 0 Tidak Ada RS membuat
menetapkan ketetapan
kebijakan tentang kebijakan
pelaksanaan tentang
program gizi. pelaksanaan
program gizi.
GEDUNG PUSDIKLAT
PROGNAS.4. B Terdapat tim 0 Tidak Ada RS Membuat tim
untuk program untuk program
penurunan penurunan
prevalensi stunting prevalensi
dan wasting di stunting dan
rumah sakit. wasting di
rumah sakit.
PROGNAS.4. C Rumah sakit telah 0 Tidak Ada RS membuat
menetapkan ketetapan
sistem rujukan sistem rujukan
untuk kasus untuk kasus
gangguan gizi yang gangguan gizi
perlu penanganan yang perlu
lanjut. penanganan
lanjut.
PROGNAS.4. A Rumah sakit TDD RS Tidak
membuktikan melakukan
telah melakukan pendampingan
pendampingan intervensi dan
intervensi dan pengelolaan gizi
pengelolaan gizi serta penguatan
serta penguatan jejaring rujukan
jejaring rujukan kepada rumah
kepada rumah sakit kelas di
sakit kelas di bawahnya dan
bawahnya dan FKTP di
FKTP di wilayahnya serta
wilayahnya serta rujukan masalah
rujukan masalah gizi.
gizi.
PROGNAS.4. B Rumah sakit telah 0 Tidak Ada RS membuat
menerapkan bukti penerapan
sistem sistem
evaluasi, bukti evaluasi, bukti
pelaporan dan pelaporan dan
Analisa. Analisa.
PROGNAS.5. A Rumah sakit telah TDD RS tidak
menetapkan melaksanakan
kebijakan tentang PKBRS
pelaksanaan
PKBRS.
PROGNAS.5. B Terdapat tim TDD RS tidak
PKBRS yang melaksanakan
ditetapkan oleh PKBRS
direktur disertai
program kerjanya.
PROGNAS.5. C Rumah sakit telah TDD RS tidak
program KB Pasca PKBRS
GEDUNG PUSDIKLAT
Persalinan dan
Pasca Keguguran.
PROGNAS.5. D Rumah sakit telah TDD RS tidak
melakukan melaksanakan
pemantauan dan PKBRS
evaluasi
pelaksamnaan
PKBRS.
PROGNAS.5.1. A Rumah sakit telah TDD RS tidak
menyediakan alat melaksanakan
dan obat PKBRS
kontrasepsi dan
sarana penunjang
pelayanan KB.
PROGNAS.5.1. B Rumah sakit TDD RS tidak
menyediakan melaksanakan
layanan konseling PKBRS
bagi peserta dan
calon peserta
program KB.
PROGNAS.5.1. C Rumah sakit telah TDD RS tidak
merancang dan melaksanakan
menyediakan PKBRS
ruang pelayanan
KB yang memadai.
III. SARAN BAGI RUMAH SAKIT

a. Melakukan Tata Kelola RS dengan baik (SDM, Sarpras)
b. Melengkapi PARS
c. Membuat tata naskah Rumah Sakit sebagai pedoman penyusunan dokumen RS
d. Melakukan inventarisasi, membuat dan melengkapi dokumen bukti di setiap elemen
penilaian.
e. Segera melakukan kredensial/rekredensial tenaga medis, keperawatan dan nakes lain.
f. Segera melakukan diklat internal/eksternal.
g. Segera menetapkan indikator mutu yang akan di ukur dan dilaporkan.
h. RS Khusus Bedah Al Ishaqiy Kota Bangkalan, disarankan untuk segera melakukan penilaian
akreditasi dalam tempo waktu kurang dari 4 (empat) bulan setelah data mutu dan keselamatan
pasien diukur dan dianalisa.
i. Berkaitan dengan survei daring, rumah sakit mempersiapkan seluruh kebutuhan dan fasilitas
TIK sesuai perencanaan.
GEDUNG PUSDIKLAT
IV. SARAN BAGI LEMBAGA
Tidak Ada
Bangkalan 9-10 Mei 2023
dr. Donna Dwi Yudhawati, MMR
R. Arief Santoso,S.Kep., Ns., M.Kes.,FISQua
GEDUNG PUSDIKLAT
Kegiatan Pendampingan
GEDUNG PUSDIKLAT
GEDUNG PUSDIKLAT
PENDAMPINGAN AKREDITASI STARKES
RS KHUSUS BEDAH AL ISHAQIY BANGKALAN
9-10 MEI 2023
MELATI KUNTUM BERTABUR DI KOTA BANGKALAN,
ASSALAMUALAIKUM BAPAK DIREKTUR DAN SELURUH

CIVITAS RS KHUSUS BEDAH AL ISHAQIY BANGKALAN.
NAIK KERETA BESI, MEMBAWA BEKAL NASI

IJINKAN KAMI SURVEIOR LARSI, MEMPERKENALKAN DIRI
Tim Surveior LARSI
dr. DONNA DWI YUDHAWATI, MMR
Pendidikan Formal : S1 FK UNDIP Semarang
S2 MARS UMY Yogyakarta
Riwayat Pekerjaan : RS Bhayangkara Yogyakarta 2007-2010.
RS Harjolukito AU Yogyakarta.2007-2010.
Manager Penunjang RSISA Madiun 2013-2017
Kabid Pelayanan RSISA Madiun 2017-2022
Dosen STIKES BHM Madiun. 2017- skr
Wadir Adm dan Keu RSISA Madiun 2022- skr
SURVEIOR LARSI 2021- skr
NoTelpon/HP : 085878946220
Email : drdonna79@gmail.com
4
Nama : R. Arief Santoso,S.Kep.,Ns.,M.Kes.,FISQua
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 09 Desember 1978
Alamat : Jln Almahdali No 17, Desa Gunggung, Kec. Batuan, Kab. Sumenep Jatim
Istri dan Anak : Ani Widayati,Amd.Kes.Gi
R.Muhammad Alif Akbari,
R. Annida Syifa Aulia
R. Ceisya Azkadina Zhafirah
Email : ariefsnts46@gmail.com
HP : 08179320725
Pendidikan
1. Pendidikan Ners
2. S2 AKK MARS Unair
3. Fellowhip ISQUA (FISQua)
Organisasi Saat ini :
1. Wakil Ketua Bidang Pelayanan DPD PPNI Sumenep 2022 sd Sekarang
2. Pengurus IKKESINDO Prop. Jawa Timur, 2021 sd sekarang
Pekerjaan Saat ini :
1. ASN di Dinas Kesehatan P2KB Kabupaten Sumenep
2. Tenaga Ahli Pt Cipta Mulya Medika, Surabaya
3. Konsultan Kesehatan (IKKESINDO)
4. Surveior LARSI
KELOMPOK STANDAR
MANAJEMEN RS PELAYANAN BERORIENTASI PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASEIEN PROGRAM NASIONAL

1. TATA KELOLA RS (TKRS) 1. AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN
PELAYANAN (AKP) (SKP)
2. MANAJEMEN FASILITAS & ANAK
KESELAMATAN (MFK) 2. PELAYANAN DAN ASUHAN 1. IDENTIFIKASI PASIEN
PASIEN (PAP) 2. PELAYANAN TB PARU
3. KUALIFIKASI PENDIDIKAN & STAF 2. KOMUNIKASI EFEKTIF
(KPS) 3. PELAYANAN ANESTESI DAN
BEDAH (PAB) 3. KEAMANAN OBAT YANG 3. PELAYANAN HIV/AIDS
4. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN DIWASPADAI
KESEHATAN (PPK) 4. HAK PASIEN DAN KELUARGA 4. PROGRAM GIZI
(HPK) 4. KEAMANAN PADA TINDAKAN
5. PENINGKATAN MUTU & BEDAH
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 5. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN 5. PROGRAM KB RUMAH SAKIT
PENGGUNAAN OBAT (PKPO) 5. MENGURANGI RESIKO INFEKSI
6. PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PADA PERAWATAN
INFEKSI (PPI) 6. PENGKAJIAN PASIEN (PP)
6. MENGURANGI RESIKO CEDERA
7. MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN 7. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE) AKIBAT PASIEN JATUH
INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
KEPDIRJEN PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
SEMULA HK. 02.02/I/1130/2022 MENJADI HK.02.02/I/4110/2022
HASIL AKREDITASI KRITERIA HASIL AKREDITASI KRITERIA
PARIPURNA Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80% 15 bab mendapat nilai minimal 80% dan bab Program Nasional
PARIPURNA
mendapat nilai 100%
UTAMA a. 12 sampai 15 Bab mendapat nilai
a. 11 sampai 14 Bab mendapat nilai minimal 80%,
minimal 80%, dan Bab SKP mendapat
dan Bab SKP mendapat nilai minimal 80%, bagi
nilai minimal 80%, bagi rumah sakit
rumah sakit pendidikan atau wahana
pendidikan atau wahana pendidikan.
pendidikan.
b. 12 sampai 14 bab mendapat nilai
b. 11 sampai 13 bab mendapat nilai minimal 80%,
minimal 80%, dan Bab SKP mendapat UTAMA dan Bab SKP mendapat nilai minimal 80%, bagi
nilai minimal 80%, bagi rumah sakit
rumah sakit yang bukan rumah sakit
yang bukan rumah sakit pendidikan
pendidikan atau wahana pendidikan.
atau wahana pendidikan.
c. Bab Program Nasional mendapat nilai 100%
7 sampai 10 Bab mendapat nilai minimal 80%, nilai SKP minimal 70%
MADYA 8 sampai 11 Bab mendapat nilai minimal 80% dan nilai SKP MADYA dan nilai Program Nasional 100%
minimal 70%
TIDAK a) Kurang dari 8 Bab mendapat nilai minimal 80%; dan/atau a) Kurang dari 7 Bab mendapat nilai minimal 80%; dan/atau
TERAKREDITASI
b) Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70% TIDAK b) Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70% dan / atau
TERAKREDITASI
c) Bab Program Nasional mendapat nilai kurang dari 100%
9
MPDN SITB
SIHA SIGA
SHK dan SI GIZI TERPADU
TATA NASKAH RUMAH SAKIT
KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT
AKREDITASI Membangun Sistem
• Rumah sakit dalam memahami akreditasi, tidak menganggap bahwa akreditasi

ini sebagai beban.
• Tetapi justru dengan akreditasi, rumah sakit terbantu dalam menjalankan
pelayanannya, dapat melaksanakan pelayanan dan tata kelola RS secara lebih
aman dan terjamin mutunya → output nya adalah kepuasan pasien.
D IREKTUR
REGULASI
RS
Direktur menjamin kepatuhan
PATUH
RS terhadap peraturan
perundang-undangan
Pelayanan,
Tata Kelola
RS
LARSI bukanlah regulator. Peraturan
perundang-
Tidak berwenang mengatur rumah sakit.
LARSI hanya memotret kepatuhan RS,

terhadap peraturan perundang-undangan undangan
yang berlaku.
MEMOTRET KEPATUHAN
PATUH
Survei Akreditasi
TELAAH
DOKUMEN
Dokumen Bukti
Dokumen Kebijakan RS
Implementasi
Formatnya baku/ Variatif antar RS, walau

tetap ada komponen
terstandar pokoknya serta ketentuan
yang mengaturnya (mis:
rekam medis, clinical
Sangat terikat pathway, notulen rapat,
tata naskah laporan, dsb)
PARADIGMA NASKAH RS LAMA VS PARADIGMA
BARU – DALAM KONTEKS AKREDITASI RS
PARADIGMA AKREDITASI LAMA PARADIGMA AKREDITASI BARU

Ada naskah yang disebut “kebijakan” Kebijakan berubah menjadi Regulasi
Poin kebijakan dituangkan dalam lampiran SK Pedoman dan Panduan, adalah lampiran dari sebuah
ketetapan direktur
Kebijakan memiliki anak berupa Pedoman/Panduan
Pedoman dan Panduan adalah kebijakan itu sendiri,
Pedoman/Panduan perlu pemberlakuan/perlu di SK-
dan dalam hal ini disebut sebagai Regulasi
kan
Pedoman dan Panduan tidak perlu di SK-kan, karena
Kebijakan dan Pedoman adalah 2 hal yang berbeda
mereka sebenarnya adalah “SK” itu sendiri
SPO harus ada SK Pemberlakuan
SPO berdiri sendiri tidak perlu “SK”
Kebijakan = Ketetapan Direktur
Ketetapan
Direktur RS
Peraturan Keputusan
Untuk
Pengaturan Untuk Penetapan
(Beschikking)
(Regelling)
PERATURANVS KEPUTUSAN DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR K E P U T U S A N DIREKTUR
Sifatnya mengatur Sifatnya administratif
Bersifat general/umum Bersifat individual
Berlaku terus menerus Memiliki batas waktu
Contoh dipakai pada saat Contoh dipakai pada saat
mengeluarkan peraturan baru, pengangkatan, pembentukan tim,
pedoman,panduan penetapan struktur organisasi,
kenaikan pangkat, rotasi dan mutasi
karyawan
ANATOMI KETETAPAN DIREKTUR
Menimbang
Konsiderans
Mengingat
Ketetapan
Direktur
Peraturan
Pasal-pasal
Direktur
berup
Diktum/ Memutuskan,
BatangTubuh Menetapkan
Keputusan Kesatu,
a
Direktur Kedua dst
Judul
Judul:PeraturanDirektur
Konsiderans
Menimbang: Latar belakang/alasan
dikeluarkannya ketetapan
Mengingat: Regulasi yang dijadikan

acuan dalam penetapan
BatangTubuh
Muatan Pengaturan:
Dalam Urutan berupa Bab, Bagian,
Paragraf, Pasal,Ayat, poin,dst.
Hospital by Law
Dasar acuan:
Permenkes 772 thn 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
Permenkes 755 thn 2011 tentang Komite Medis
Mengatur hubungan
Corporate by Law Ditetapkan pemilik
pemilik/representasi
(CBL)
pemilik & direksi
Hospital by Law
Mengatur
Medical Staff by Law profesionalisme staf Ditetapkan direktur
(MSBL)
medis
Permenkes 755 2011
Penilaian Akreditasi
Daring Luring
R : Regulasi: Kebijakan: Peraturan/ Keputusan, Pedoman,

Panduan, SPO
D : Dokumentasi: rekam/ bukti implementasi
O : Observasi: kegiatan telusur lapangan
W : Wawancara: kegiatan menanyakan pada responden
S : Simulasi: kegiatan memperagakan
IKAN SEPAT, IKAN GABUS
AWALNYA MUNGKIN PENAT, HASILNYA PASTI BAGUS
TERIMA KASIH
Wassalamualaikum, wr wb
EXIT
CONFERENCE
PENDAMPINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

RS KHUSUS BEDAH ALISHAQIY BANGKALAN
9-10 MEI 2023
Bebek Sinjay adanya dikota Bangkalan,
Enak dimakan di bawah bulan purnama
RS Khusus Bedah Al Ishaqiy Bangkalan,
Akreditasi dengan LARSI Bismillah Paripurna
APRESIASI
• Semangat hebat untuk Tim akreditasi.

• Didukung pemilik, badan, dewas, jajaran direksi yang
berkomitmen tinggi untuk bisa lulus akreditasi → PASTI BISA.
• MODAL DASAR LULUS : 5R ( Rapi, Ringkas, Rawat, Rajin, Resik)
HASIL PENDAMPINGAN
HASIL PENDAMPINGAN
MANAJEMEN
TKRS
No Rekomendasi
1 Regulasi HBL disesuaikan dengan Elemen Penilaian, uraian dan tanggung jawab Dewas,
Direktur. SK Dewas dan Direktur dilengkapi uraian tugas dan wewenang. Penilaian Dewas dan
Direktur dibuat 1 tahun sekali.
2 Disiapkan struktur organisasi RS, disepakati alur/ bagan dibawah direktur, unit yang dibentuk
disesuaikan kondisi rumah sakit.
3 Dibuat regulasi di unit (pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan, SPO yang sesuai unti,
program unit, indikator mutu yang dilaksanakan di unit dan risk register/ manajemen resiko
seluruh unit).
4 Dibuat SK dan struktur dilampiri uraian tugas Komite Medik, Komite Keperawatan dan Nakes
lain, Komite Etik beserta programnya/kerangka kerjanya.
5 Dibuat MOU/ Kontrak klinis dan non klinis, beserta evaluasinya dan data mutu yang diukur.
6 Dibuat sistem pelaporan budaya keselamatan pasien secara rahasia dan ada tindak lanjut dari
Direktur terhadap hasil laporan.
PMKP
No Rekomendasi
1 Dibuat Regulasi Pedoman Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Program Mutu,
Program Manajemen Resiko.
2 Data INM ( 13 indikator), IMP-RS (10 indikator), IMP unit ( sejumlah unit), Clinical pathway
kemenkes (5), CP Layanan klinis ( 5 ), data IKPdisiapkan minimal 3 bulan. Dianalisa, rencana
tindak lanjut, PDSA, validasi data dan dilaporkan.
3 Contoh RCA, FMEA, Investigasi sederhana disiapkan.
4 Analisis efisiansi biaya, bench marking disiapkan.
5 Survei budaya keselamatan pasien minimal 1 tahun sekali, dibuat program berdasarkan survei.
6 Manajemen resiko, daftar resiko unit, profil resiko, penanganan resiko, rencana tindak lanjut,
laporan sampai ke Dewas.
MFK
No Rekomendasi
1 Regulasi MFK (pedoman/panduan) dibuat sesuai dengan tata naskah, program dibuat
disesuaikan elemen penilaian.
2 Disiapkan dokumen bukti, foto2 fasilitas, keamanan, keselamatan, utilitas. Supervisi dan
pemeliharaan dilakukan secara rutin didokumentasikan.
3 Dibuat regulasi kebencanaan, Analisis HVA dan program bencana berdasarkan HVA.
4 Diinventarisasi B3, cara penanganan tumpahan, simulasi staf, penyimpanan limbah B3,
pembuangan dan pemusnahan. Disiapkan MOU B3 dan ijin IPLC.
5 Disiapkan sistem pemeliharaan utilitas ( listrik, air, genset, UPS jika ada) bahan bakar, MOU
pihak ketiga dan dokumen uji fungsi berkala.
6 Diinventarisasi semua peralatan medis dan daftar kalibrasi ditempel di setiap alat.
7 Dilaksanakan diklat MFK ( simulasi pajanan B3 dan kebakaran/code red ) setiap staf diharapkan
mampu menjelaskan.
MRMIK
No Rekomendasi
1 Dibuat Tata Naskah sebagai dasar/acuan pembuatan regulasi di semua standart akreditasi.
2 Diinventarisasi dan dibuat rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan dan isinya disesuaikan
dengan regulasi.
3 Dibuat regulasi penyelenggaraan RM sesuai permenkes terbaru, regulasi SIM RS.
4 Dilakukan Diklat SIM RS dan Down Time.
5 Disiapkan data dan informasi pelayanan RS, data pasien, data BOR, LOS, jenis layanan,
informasi layanan ( sebagai laporan internal dan eksternal).
KPS, PPI,SKP
No Rekomendasi
1 Dibuat regulasi (pedoman SDM, Pola ketenagaan unit, MSBL, NSBL,panduan nakes lain,
regulasi rekrutmen, regulasi orientasi, regulasi penilaian kinerja, regulasi
kredensial/rekredensial.
2 Dilaksanakan prosesnya, kredensial/re, penilaian kinerja, orientasi.
3 Program Diklat RS (internal/eksternal)
4 Regulasi PPI, SK Tim beserta UTW, program PPI, DIKLAT PPI, Bukti supervise IPCN, Fasilitas
pendukung.
5 Regulasi SKP dan bukti pelaksanaan/ implementasi dari regulasi yang dibuat dan dokumen
pelaksanaan. Identifikasi Pasien, Komunikasi Efektif, Keamanan Obat High Alert, Tepat
Pasien,lokasi dan prosedur. Kepatuhan Cuci Tangan dan Pencegahan Resiko Jatuh.
HASIL PENDAMPINGAN
PCC
1. SDM
a. Pemenuhan SDM : Apoteker, Gizi
b. Proses kredensialing untuk SPK RKK
c. Pembentukan TIM
d. Program Pelatihan/In House Training (IKP,Komunikasi Efektif, BHD, EWS)
2. Proses
a. Review Form Rekam Medik→melengkapi/Menyusun
b. Pemenuhan sarana dan stadar fasilitas
c. Menyusun Alur pelayanan
d. Pelaksanaan geriatric
3. Output
a. Melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan
b. Membuat laporan
BELAJAR MEMBUAT PUISI,
DIBAWAH JEMBATAN SURAMADU
LULUS AKREDITASI DENGAN LARSI,
RUMAH SAKIT PASTI MAJU
TERIMA KASIH

LAPORAN PENDAMPINGAN RS KHUSUS BEDAH AL ISHAQIY BANGKALAN MADURA Lengkap1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAMPINGAN RS KHUSUS BEDAH AL ISHAQIY BANGKALAN MADURA Lengkap1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAMPINGAN AKREDITASI

STARKES OLEH LARSI RS KHUSUS BEDAH AL

C. Tanggal Pelaksanaan Pendampingan : 9-10 Mei 2023

D. Surveior Pendamping :1. dr Donna Dwi Yudhawati, MMR

2. R. Arief Santoso,S.Kep., Ns., M.Kes.,FISQua

II. HASIL NILAI SURVEI PENDAMPINGAN

Laporan Survei Pendampingan

5. STANDAR KPS, PPI dan SKP

Laporan Surveyor Pendamping

AKP.1. C Ada proses untuk 10 Ada Sesuai

AKP.1.1. C Pasien darurat dinilai 0 Tidak ada RS membuat bukti

AKP.1.2. A Rumah sakit telah 5 Ada Tidak Sesuai RS merevisi penerapan

AKP.1.2. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

AKP.2. A Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

AKP.2. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

AKP.2. D Saat diterima sebagai 0 Tidak ada Saat diterima sebagai

AKP.2.1. B Manajer pelayanan 0 Tidak ada Manajer pelayanan

AKP.2.1. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah sakit telah

AKP.2.1. D Ada sistim informasi 0 Tidak ada Ada sistim informasi

AKP.3. B Ada penunjukkan MPP 0 Tidak ada Ada penunjukkan MPP

AKP.3. C Para profesional 0 Tidak ada Para profesional

AKP.3. D Pencatatan 0 Tidak ada Pencatatan

AKP.3. F Perencanaan dan 0 Tidak ada Perencanaan dan

AKP.3.1. B Rumah sakit juga 0 Tidak ada Rumah sakit juga

AKP.4. A Rumah sakit telah 0 Tidak Ada Rumah sakit telah

AKP.4. B Formulir transfer 0 Tidak Ada Formulir transfer

AKP.5. A Rumah sakit telah 0 Tidak Ada Rumah sakit telah

AKP.5. C Penyusunan rencana dan 0 Tidak Ada Penyusunan rencana dan

AKP.5. D Tindak lanjut 0 Tidak Ada Tindak lanjut

AKP.5.1. B Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit

AKP.5.1. C Formulir Ringkasan 0 Tidak Ada Formulir Ringkasan

AKP.5.2. B Ada bukti pemberian 0 Tidak Ada Ada bukti pemberian

AKP.5.2. C Pasien keluar rumah 0 Tidak Ada Pasien keluar rumah

AKP.5.2. E Ada dokumentasi rumah 0 Tidak Ada Ada dokumentasi rumah

AKP.5.3. A Ada regulasi yang 0 Tidak Ada Ada regulasi yang

AKP.5.3. C Rumah sakit 0 Tidak Ada Rumah sakit

AKP.5.4. A Ada regulasi tentang 0 Tidak Ada Ada regulasi tentang

AKP.5.4. B Rujukan pasien 0 Tidak Ada Rujukan pasien

AKP.5.4. D Ada kerjasama rumah 0 Tidak Ada Ada kerjasama rumah

AKP.5.5. A Rumah sakit memiliki 0 Tidak Ada Rumah sakit memiliki

AKP.5.5. D Rumah sakit memiliki 0 Tidak Ada Rumah sakit memiliki

AKP.5.5. E Pasien dan keluarga 0 Tidak Ada Pasien dan keluarga

AKP.5.6. D Proses rujukan 0 Tidak Ada Proses rujukan

AKP.5.7. B Rumah sakit memiliki 0 Tidak Ada Rumah sakit memiliki

AKP.5.7. C Proses tersebut 0 Tidak Ada Proses tersebut

HPK.4.1. A Rumah sakit 5 Ada tidak sesuai Rumah sakit

PP.1.1. B Pengkajian awal 0 Tidak ada Rumah sakit

PP.3.3. B Terdapat bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti

PP.3.6. B Setiap hasil 10 Ada sesuai

PP.3.9. C Rumah sakit telah 0 Tidak ada Rumah

PP.4.2. A Staf radiologi klinik TDD RS MoU

PP.4.4. B Semua film x-ray TDD RS MoU Semua film x-ray

PAP.1. C Instruksi berdasarkan 0 Tidak ada RS membuat bukti

PAP.3 D Memiliki bukti 0 Tidak ada RS membuat bukti

PAB.6.1. A Rumah sakit telah Tidak Ada Rumah sakit

PAB.7.1. A Rumah sakit telah Ada Tidak Sesuai Rumah sakit

PKPO.3 A Sediaan farmasi dan 0 Tidak Ada RS membuat

PKPO.3.1 A Obat yang 0 Tidak Ada RS membuat

PKPO.7.1 D Seluruh staf rumah 0 Tidak Ada RS membuat

KE.3. B Hambatan dari 0 Tidak ada RS membuat

KE.5. E Rumah sakit 0 Tidak ada Rumah sakit

III. SARAN BAGI RUMAH SAKIT

Bangkalan 9-10 Mei 2023