Unit : .............................................
Nama Petugas : .............................................
Tgl. Pelaksanaan : .............................................
TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Petugas pemberi pelayanan klinis yang
mendapatkan KTD atau resiko medis
1.
melakukan pertolongan dan penanganan awal
sesuai kondisi
Petugas pemberi pelayanan klinis yang
mengetahui adanya KTD, KPC, KNC dan
resiko klinis melakukan pengaman berupa
2. isolasi bukti, laporan dan lingkungan,
selanjutnya melaporkan kondisi tersebut
kepada tim peningkatan mutu pelayanan klinis
dan petugas klinis yang berkompeten
Petugas pemberi pelayanan klinis memberi
3.
tindakan medis dan observasi sesuai kondisi
Ketua tim peningkatan mutu pelayanan klinis
melakukan identifikasi dengan mengumpulkan
informasi dan bukti yang menyangkut input,
proses dan output terjadinya KTD,KNC, KPC
4.
dan resiko klinis, semua hasil identifikasi di
dokumentasikan dalam lembar manajemen
KTD, KNC, KPC dan resiko medis (formulir
pelaporan insiden keselamatan)
Kepala Puskesmas dan tim peningkatan mutu
5. pelayanan mengadakan analisis penyebab dan
tindak lanjut penanganan
Sosialisasi rencana tindak dan pelaksanaannya
6.
pada rapat rutin Puskesmas Losarang
CR %:......................
Indramayu,
Pelaksana/Auditor