ffi ffix[

m$Hrmtrofffltf;
ELORA
'- -r'l**rr..a.

;*#\od0t it*--a
CREDENTIALLING
KfltsAKTERAN &A.1TA

Tanda Ta*gan :
Nama Dokter : Spesialisasi
dr. Intan Yuliyana, Sp" M. Mata
,{fu/
Saya menyatakan bahr*.a saya kompeten untuk menangaai kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yaag telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miiiki.
Sertifikasi
IJniversitas : T'anggal:
No. 11 174124220001
Universitas Diponegoro 22Marct2022
Kompetensi Tanggal:
No. 12720A1052422
Mata 24Marct2022
Fe l;t{i}i** / Fenriidikan Tanggal: Institusi
tambahan

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi Berlaku Hingga Tanggal :

tYIGL4 02 Agustus 2027

Petunjuk
Untuk Dokter : Untuk Mitra Besta;'! :
Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan Mohon rnelakukan telaah pada setiap kategori
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh
yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Tanda tengan dicantumkan pada akhir bagian I Persefujuan klitra Bestari keparia Komite
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi ini Medik untuk pemberian penugasan klinis
setujui, maka harus mengisi kembali formulir (clinical appointment) dari Direktur Rumah
yang baru, Recredencialling akan dilakukan Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
setiap 3 tahun atau bila diperlukan pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra
Besiari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 1. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia.
2. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 2. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya

I
 IM
lxoill[rltDffrH
rffiil
*4.4**a*

;---"S\qrf$jl[*-*4
3. Memerlukan supervisi 3. Disetujui dibawah supervisi
4. Kcmpetensi sepeeul:nya 4. Disetujui berrnenang penuh.
Tanggal : Mengetahui,
Koordisator Ketua KSM

,tr. Tar.tn Ba3ur SqLtra, g?. B'

ll. fisya Blora - Cepu Hm.3le[on Blora - lawa Tengsn

RS PXU MUHAMMAOTYAH 913p4 f-*Jrsm*hbtora@yshoo.€o.,d fi! (0196] 5l22t} S $ rrrnuhblora 'S.iwww.ptublora"id W0813"5967"515?
ffiry ffi
;,*;j\d#ltrt'r'.*.4
RINCIAI\ KEWENANGAI{ KLII\IS

Dokter yang mengajukan : dr. Intan Yuliyana, Sp. M.

Lulusan / Tahun lulus : UniversitasDiponegaral2022

Bagian I.
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Kategori Keev**angan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang kedokteran
spesialis mata di RS PKU Muhammadiyah Blora berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
Permohonan Disetujui
Kemampran Kemampuan
Rincian Kewenangan Klinis
Klinis Klinis
1
2 3 4 I
i
L
1 3 +I
I

1 Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi

dan pengobatan spesialistik masalah kesehatan v
mala lt
2. Melakukan tindakan/operasi vll
3. Incisi Hordeoium/ChalazionlAbses rll
4. Extirpasi Pterygium Jll
5. Extrrpasi Pterygir:m dengan graf conjungtiva Jl
6. Extirpasi Granuloma rl I

,tl
I

7. Extirpasi Cysta Conjungtiva I

8 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,

9.
cornea dan palpebra
Extirpasi Lithiasis
"ll
vll
10. Extirpasi Corpus alienum di permukaan boal
mata dan adnexa
,ll
11. Flap Conjungtiva vl
vl
I

12. Paracentesa pus/hypema

ul
I

13. Irigasi DNL

\/l
I

14. Jahit Conjungtiva, Kornea. Sclera i

15. Jahit Palpebra vi t/

16. Angkat jahitan kornea ul
ull
I

17. Rekanalisasi DNL

18. Injeksi sub con-iungtiva vll
19. Injeksi retro/peri bulbar vl
vl
I

20, ICCE
vl
I

21. ECCE I

Haya Blora * Sepu Xm. S lepon Slora - lrra

 ;*#\ ci;4tll,J*+
22. ECCE + IOL V
23. ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL V
24. SICS v
25. SICS + IOL U
26. SICS + TRABEKULEKTOMi + IOL V
27. Dicisi Aspirasi V
28. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi V
katarak/Trauma tembus
29. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik
v
mata depan
30. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral V
31. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris v
32. Fako emulsihkasi U
33. Fako emulsifikasi + IOL J
34. Fako emulsifikasi + Trabekulektomi + IOL J
35. Iridectomi Optik J
36. Iridectomi (trauma) J
37. Iridectorni perifer *l
38. Trabekulectomy \)
39. tnjeksi Intravitreel v
40. Vitreus Tap v
41. Vitrectomi anterior \J
42. Eviscerasi v
43. Enukleasi v v
44. Exenterasi \/
45. Eviscerasi dengan dermis fat graI1 v
46. Operasi ptosis \./
47. Repair fomix dengan graft mucosa bibir v
48. Koreksi Ectropion \/ \/
49. Koreksi Enteropion (ALR) v \./
50. Koreksi Enteropion (SBL) v \/
51. Symblefarektomi v
52. Biefaroplasty V

4
 Blora, 2o Jqli 7'o?2
E4itra Bestari Dokter Pernoiron,

dr. Abdul Majid. Sp. V{.

Mengetahui Ketua Sub. Komite \,{edis

Ketua Karnite &{edis

dr. Tantri Bagus. Sp.B

].1[F" 1,3:itifti*S NrP" 112fi?r373

Il. &sm f,tr*r* - 8r*u tm. S leilax 8trora - Iaxr Ts***lr

l: t, I . : -:i:...lrr:....,!r"r!i,i..',:' .l .a*:,,rrli,::t:,: rj,.)
 ;*#)\ft;F6!L&,r--4
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
*isetujui Disetujr* derigan syarat ?idak disetujui

Tanggal : 20 )uli?oll
Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

1
I dr. Abdui Majid, Sp. IVL Spesialis Mata

Bagian III. Komite Medis / Sub. Komite Kredensial

*is*tujui I-)isetriii:: T. 11nr\.tr
r lc.ErK ljrseru.Iur
dengan syarat
Tanggal
L-'atatan

Mengetahui
Ketua
Ketua
Sub. Komite Medis
li.arlllit* r\leiiir

NrP" l*2S20308 NrP. 112*21373

Elsrs - 8tnu ltm. S lamn - lawa