I

sm -
t

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

Jl. Reksodiputro No. 57 Telp.(0296) 531624 Fax.(0296) 532261
'"',.,,$j Email : rs.permata@yahoo.co, id / website www. rsupermatablora-com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUIilAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

NOMOR : 05 1 /KEP-DIR/RSP tBlANlzA22
TENTANG
PEMBERIAN PENUGASAN KLTNTS (CLt N rGAL APPOTNTMENT)
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLOM

Menimbang : a. Bahwa untuk terciptanya tata kelola klinis yang baik (Good Clinical
Gavemance) diperlukan dokter yang kompeten dibidangnya, melalui
proses kredensial oleh komite medis;

Bahwa proses rekredensial diperlukan setiap 3 tahun untuk

pembaharuan Surat Penugasan Klinis;

c- Bahwa penugasan dokter tersebut perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Permata Blora.
Mengingat : 1. Undang-undang Rl Nomor 29 tahun 2A04 tentang Praktek
Kedokteran.
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakil
4. Permenkes Nomor 755/MENKES/PERI|VI2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis Di Rumah Sakit.
5. Keputusan Bupati Blora No 449196112011 tanggal 17 Oktober 2011
tentang Pemberian ljin Operasional Rumah Sakit Umum Permata
Blora.
b. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Permata Medi Husada Blora
No. 19/PT.PMH/B[3ru1U2008 tentang penunjukan Pejabat Direktur
Rumah Sakit Umum Permata Blora
7. Surat Rekomendasi Komite Medik tanggal 18 Juni 2022 tentang
pemberian kewenangan klinis (clinical appoinmenf) bagidn lnamyart
Maharani diRumah Sakit Umum Permata Blora.

IUIE['IUTUSKAN

Menetapkan PEMBERIAN PENUGASAN KLINIS {CLINICAL APPANTMENN DI

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA,
KESATU Memberikan pen0gasan klinis kepada dr. lnamyart Maharani sebagai
Dokter Umum yang ditugaskan di Instalasi Gawat Darurat, Poli Umum
dan melakukan kunjungan pasien di seluruh bangsal rawat inap, Ruang
HCU, Ruang lsolasidi Rumah Sakit Umum Permata Blora.
KEDUA Bahwa dokter yang namanya tersebut dalam diktum KESATU
bekewajiban untuk memberikan pelayanan medis sesuai dengan
rekomendasikewenangan klinis yang diberikan oleh komite medis.
 Jtr *
tt

KETIGA Rincian Kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat
keputusan ini.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 3 (trga)
tahun mendatang. Dan apabila di kemudian hari didapatkan kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

KELIMA Asli Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Blora
Pada tanggal 2A Jurtg2022

Tembusan disamBaikan kepada Yth:

1. Ketua Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata tslora
2- Ketua SMF yang bersangkutan
3. Arsip
 &*E :l
{k} iltl 4
I
! LAMPIRAN I d
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA
NOMOR : 051/KEP-D|R/RSP/BLA /V2022
TENTANG : PEMBERIAN PENUGASAN KLINIS
(cLt N t cAL APPO t NTMENT)
DI RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS {Cli nical Privilegel

dr. lnamyart Maharani

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Dokter Umum
diRSU Permata Blora berdasarkan pada pelayanan vanq dibutuhkan pasien.

NO. JENIS KEU'ENAHGAN KEI'YENANGAN

I Tuberculosis Paru 1

2. Tuberculosis denoan HIV 2

J. HIV/AIDS tanoa komolikasi 1

4. Morbilli 1
5. Varisela 1

o- Malaria 2
7 Lentosoirosis 2
8. Filariasis 1

9. lnfeksipada Umbilicus 1

10, Kandidiasis Mulut 1

11 Lepra 1

12. Reaksileora I
13. Sifilis stadium 1 dan 2 1
14. Keracunan makanan 1
15. AleroiMakanan 1
16. Syok 2
17. Reaksi anafilaktik 1
18. Seosis 2
19. Demam Denque dan Demam Berdarah denoue 1

20. Denoue shock svndrome 2

21. Toxoolasmosis 3

22. Anemia Defisiensi Besi 1

23. Anemia ienis lainnva 2
24. Ganqquan pembekuan darah 2
25. DIC 3
zo. Keqanasan di bidano hematoloqi 4

27. Ulkus mulut 1

28. Refluks oastroesofaoal 1
29. Gastritis 1

30. lntol6ransi makanan 1

31, Malabsorbsi makanan 1
32. Demam tifoid t 1
33. Gastroenteritis 1

34. Disentri basiler dan disentri amoeba 2

35. Perdarahan oastrointestinal 2
36. Hemmonoid qrade 1-2 1
37. Hepatitis A 2
38. Heoatitis B 3
39. Kolesistitis 3
40. Aoendiksitis akut 3
41. Peritonitis 3
42. Parotitis 1
43. Askariasis 1
7- *i dqe

t
fin tr .l
I 44. Ankilostomiasis 2 I
45. Skistosomiasis 2
46. Taeniasis 2
47. Strongiloidasis 1

48. Colic abdomen 1

49. Mata kerino 1

50. Buta senia 1

51_ Hordeolum 1

52. Koniunotivitis 1

53. Blefaritis 1
54. Perdarahan subkoniungtiva 1

55. Benda asins di koniunstiva 1

56" Astiqmatisme 1

57. HiDermetroDia 1

58. Miooia rinoan 1

59. Presbiooia 1

60. Katarak pada oasien dewasa 2

61. Glaukoma akut 2
62. Glaukoma konis 2
63. ,Trikiasis 2
64. Episkleritis 2
65. Trauma kimia mata 2
66. Laserasikelooak mata ?
67. Hifema 3
68. Retinopati diabetik 3

69. Otitis ekstema 1

74. Otitis media akut 1
71. Otitis media suouratif kronik 1
72. Benda asinq ditelinqa 1
73. Serumen oroo 1

74. Anoina oektoris stabil 1

75. lnfark miokard 2
78. Takiaritmia 2
77. Bradiaritmia 2
78, Gaoal iantuno akut dan krsnik 2
79. Tamoonade Cordis 2
80. Cardioresoiratorv arrest 2
81. Hipertensi esensial 1
82. Hioertensi emeroencv 2
83. Hipertensi urqensi 2
84. Acute limb ischemia 3

85. Fraktur terbuka 3

86. Fraktur tertutuo 3
87. Fraktur oatoloois J
88. Fraktur dan dislokasi tulanq belakano 3
89. Dislokasi oada sendi ekstremitas 3
90. Ruptur tendon 3
91. Ruptur arteri,ruptur vena 3
92. Kelalnan bentuk tulanq belakano 3
93. Keqanasan pada tulanq 3
I
94. Polimialoia reumatik 3
95. Artritis reumatoid 3
96. Artritis. osteoartritis 3
97. Vulnus 3
98. Lipoma 3
99. Osteomielitis

100. Tension fuoe headache 1

101. Migren 1
ta2. Vertioo 1
103. Tetanus 2
104. Rabies 2
F!: -:*- -
=*'-
fr} il
t{
10s. Malaria serebral 3
106. Eoileosi 1
107. Meninqitis 2
108. Encephalitis 2
109_ TIA 2
110. Stroke 2
111. Bell's oalsv 2
112. Status epleptikus 1
1 13. Delirium 2
114. Keianc demam 1
1 15. Tetanus neonatorum 2
116. Low back pain dengan nyeri radikular 2
117. Frozen shoulder 1
1 18. Cidera otak rinoan 1
1 19. Cidera otak sedanq-berat 2

120. Ganoquan somatoform 1

121. Demensia 2
122. lnsomnia I
123 Ganoouan anxietas dan deoresi 2
124. ,Ganoouen osikotik 3

125. lnfluenza 1
126. ARDS 2
127. SARS 2
128. Flu buruno 2
't29. Farinqitis akut 1
130. Larinoitis akut 1
131. Tonsilitis akut 1
132. Abses peritonsilar 2
133. Difieria 2
1U. Bronchitis akut 1
135. Bronchiolitis 2
,|
136. Asma bronchial
137. Status asmatikus 1
138. Pneumonia aspirasi 2
139. Pneumonia. bronchopneumonia 2
140, Pneumothoraks 2
141. Hematothoraks 2
142_ Efisipleura 2
143. Emfisema 2
144. Edema paru akut 2
145. paru 3
146_ _fqbollparu 3
147. PPOK 1
148, Karsinoma oaru 4
149. Epistaksis anterior 1
150. Epistaksis oosterior 2
151 Rhinitis akut, rhinitis vasomotor, rhinitis alerqi 1
152. Sinusitis (rhinosinusitis) 1
153. Benda asins di hiduno 2
154. Polyp nasal 2
155" Furunkelpada hiduno 2

156. Mliaria 1
157. Veruka vulqaris 1
158. Herpes zoster 1
159. Herpes simoleks 1
160. Moluskum kontagiosum 1
161. Scabies 1
162. Pedikulosis (kapitis, pubis) 1
163. Dermatofitosis 4

164. Reaksi qiqitan seranooa 1

165. Tinea 1
166. Pioderma 1
167. Erisipelas 1
.r,- 'rr' -{ff '--7-
c-

I
f,ril :
t
,l
168. Dermatitis (seboroik, atopik,perioral, numularis, kontak iritan, kontak t
alemik)
169. Liken simpleks kronikus 1
174. Naokin exzema 1
171 Pitiriasis rosea 1
172. Erihasma 1
173. Skrofuloderma 2
,t
174. Hidradenitis supuratif
175. Limfadenitis 1
176. Acne vuloaris 1
177. Urtikaria I

178. Drug eruption 1

179. Sindroma steven johnson 2

180. Lupus Eritematosus Systemik 2
,|
181. Combustio urade 1-2
182. Combustio qrade 3-4 ,
183 Vulnus ounctum. laseratum. exoriasi. inctum 1
1W_ Vulnus oerforatum- oenetratum 2
185. Luka akibat senoatan listrik 2
186. Luka akibat bahan kimia 2
187. 'Ulkus oada tunokai 1
188. Gangren 2
189. Keqanasan dibidano itmu kulit dan kelamin 4
190. Alopesia 4
191. Kelainan oiomentasi kulit 4
192. \hoinitis I
193. vulvitis 1
194. Servisitis 1
195. Salpingitis 1
196. Sindroma duh oenital 1
197. lnfeksivirus herDes I
198. Vaqinosis bakterialis 1

199. Hioertiroid. hiootiroid 2

200. Tirotoksikosis 3
241. Tiroiditis 3
202. Karsinoma tiroid 4
203. Goiter 2
244_ Krisis adrenal ?
245. Hipolhiperparatiroid 2
206. Diabetes melitus tioe 2 1
207. Diabetes melitus tioe 1 2
208, Diabetes tipe lah 2
209. Kegawatan Hiperqlikemia (HHS. KAD) 2
210- Koma hipoqlikemia 2
211" Hiooolikemia rinoan 1
212. Dislipidemia 1
213. Malnutrisi enerqi protein 1
214. Obesitas 1
215. Sindroma metabolik 1
216. Hiperurisemia 1

217. lnfeksisaluran kemih 1

218_ Pielonefritis 1
219. Batu saluran kemih 1
220. Glumerulo nefritis akut, kronik 1
221. Akut kidnev iniurv 2
222. Gaoaloinial kronik 3
223. Sindroma nefrotik 2
224. Kolik renal I
225. Nekrosis tubular akut 3
226. Retensiurin 1
227. Fimosis. parafimosis 3
228. Hematuria 2
229. Torsio testis 2
234. Ruotur uretra 3
l
I
231. Ruotur kanduno kemih 3
.>
232. Ruptur qinial
233. Hidrocele. varicocele 3
234. Prostatitis 2
235. 2
236. BPH 3
237. Kelainan anatomis oada alat kelamin oria 3
238. Priapismus 3
239. Keoanasan oada alat kelamin oria 4

240. Chorioamnionitis 2
241_ lnfeksipada kehamilan 2
242. Abortus 2
243. Hiperemesis oravidarum 1
244. Mola hidatidosa 3
245. Bliohted ovum 3
246. Hioertensi oada kehamilan 2
247. Pre eklampsia 2
248. Eklampsia 3
249. Diabetes gestasional 3
?EN 'Kehamilan oost term 3
251. Kehamilan oanda 3
252. Kelainan letak ianin J
253. Kelainan olasenta 3
2U. Inkompeten serviks 3
255. Ketuban pecah dini 3
256. Pol ihidramn ion/olioohidramn ion a
257. Disproporsi kepala-panggul 3
2s8. Anemia defisiensi besi oada kehamilan 2
259. IUFD 3
260. Persalinan pre term 3
261. Ruotur uteri 3
262. Bayipreterm 2
263. Bayi post mature 2
26/. lkterik neonatorum 2
265 Distosia 3
266. Malpresentasi 3
267" Partus lama 3
268. Hipoksia ianin J
269. Ruptur serviks 3
270. Ruotur perineum grade 1-2 3
271. Ruptur perineum qrade 34 3
272. Perdarahan oost oartum 3
273. Retensio plasenta 3
274_ KET {kehamilan Ektopik Terqanoou} 3
275. Kista, abses bartholini 3
276. Myoma 3
277. Disfunctional utery bleedinq 5
278. Pelvic inffamatory disease 3
279. Prolapsus uteri 3
280. Keoanasan di bidano obsovn 4
281. Mastitis 1
282 Kehamilan normal 1
283. Abses tuba ovarium 3

1. Melakukan auto/alloanamnesa 1
2. Melakukan pemeriksaan fisik ,
3. Melakukan pemeriksaan sensorik, motorik,sistem koordinasi 1
4. Pemeriksaan psikiatri 1
a
5. Penilaian visus
6. Pemeriksaan teq buta wama 1
7. Penilaian tekanan bola mata denoan oaloasi 1

8. Pemeriksaan membran tvmpani denqan otoskop 1

I
o Tes pendenqaran denoan oarou tala 1
10. Tes pendenqaran, berbisik 1
F--:.
&r: rrt {
t t
11. Rhinoskooi anterior 1
12. Larinqoskopi direct t
tJ. Larinsoskopi indirect 1

14. l{ggtbgplqlagqosls dan diagnosis banding, serta terapi 1

,IE
Meniadi dokter triaoe I
16. Menentukan indikasi rawat inao dan rawat ialan di IGD 1
17. Membuat surat keteransan iiin sakit 1
18. Membuat surat keteranqan sehat 1
19. Membuat surat keteranoan rawat inac 1
24. Menentukan indikasi ruiuk di IGD 1
21. Membuat surat ruiukan pasien yanq diruiuk dari IGD I
22. _U9I!UUefS!iL4!'qiqkqn paslen yang dirujuk, atas delegasidari DPJP 1
23. Menuliskan lnstruksidan catatan kemaiuan pasien di banqsal. 1

24. Melakukan visitasi pasien banqsal yane menoalami keoawatan 1

25. Menggantikan visitasidokter spesialis bagi pasien di bangsal, atas 1
deleoasidari DPJP
26. Mengkonsultasikan pada pihak vano lebih komoeten 1
27. Mengatasi keEawatan yang mengancam nyawa (stabilisasidan transfer) 1

28. Memberkan terapi pada pasien anak dan dewasa pada penyakit akut 1
dan kronis tanpa komplikasi berat
2.9. Memberikan oelavanan medical checked uo 1
30" lilem!-uelytqUg1euqpqtqm 1
31. Menentukan kematian 1

32. Memberikan intepretasi hasil Rontqen diaqnostik sederhana 1

33. Memberikan intepretasi hasil laboratorium sederhana 1

34. Gabut bulu mata {

?4 Aplikasi saleo, tetes mata 1
36. Evakuasibenda asino di kelooak mata 1
37. Evakuasi benda asino di koniunqtiva 1

38. Evakuasibenda asino di komea 1

?o Eye dressing 1
40. lrigasimata 1
41. Vaqal manuver 1
42. Manuver valsava 1
43. Pembersihan serumen I
44. Pencambilan benda asino ditelinoa 1
45- Penqambilan benda asinq dihiduno 1
46. Tampon nasalanterior 1
47. Tampon nasalposterior 2
48. Trakeostomi 3
49. Dekompresiiarum 2
50. Pemasanoan WSD 3
51. Perawatan WSD 2
E4
JL. Pungsiplqura 3
53. Terapi inhalasi/nebulisasi 1
54. Terapioksigen I
55. Rectal Touche 1
56. Resusitasi cairan 1
Pemasanqan NGT 1
58, Bilas lambunq 1
59. Pemasangan kateter uretra 1
60" Sirkumsisi 3
61, Pungsi suprapubik I 3
62. Paps smear 2
63. Pemeriksaan IVA 2
64. lnsersi/ekstraksi IUD 2
65. Menqukur DJJ (Denvut Jantunq Janin) 1
66. Pemeriksaan dalam oada wanita (W) 1
67, lncisi dan drainaqe abses 1
68. Resusitasi bayi baru lahir (spontan, vaccum) 1
69. Resusitasi bayibaru lahir secara SC atas deleoasi DPJP 1
74. Melakukan oersalinan normal 1
71. Melakukan persalinan denqan Dresbo. distosia. vaccum 2
72. Kompresi bimanual 2
73. Melakukan tindakan biopsi kulit 2
r---=F-
{m C {a
I 74. Reposisi fraktur tertutup 2
75. Stabilisasi fraktur {tanoa oibs) 1
76. Reduksi dislokasi 1
77. Eksisi tumor iinak kulit 2
78. Anestesi lokal , anestesitopikal 1
79. Hectinq luka 1
80. Ambil benans iahitan luka 1
81. Perawatan luka 1
82. Pemasangan pipa orofaring 1
83. Vena seksi 2
84. Kanulasi intraoseus 2
85. Pemasanoan infus umbilical 2
86. lntubasidewasa 1
87. lntubasianak 1
88. Pemasanqan akses vena perifer 1
89. Bantuan hidup dasarlRJP pada bayi, anak, dan dewasa 1
90. Melakukan tindakan kardioversi 1
91. Melakukan tindakan DC Shockl defibrilator 1
,l
92. Ekstraksikuku

Keterangah:
Kode Kompetensi :
1. Kompetensi sepenuhnya
2. Memerlukansupervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia.

Ditetapkan di Blora
Pada tanggal 19 Juni2A2?