Asuhan Keperawatan New PDF

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO

TERAKREDITASI TINGKAT PARIPURM No : IGR$SERT/I 250ffi201 8
Jl. Dr. Sutomo ilo. 18 .24 Ponorogo - 63419 Jawa Timur
-
Telp. (0352)461560 (Hunting) Fax. (0352) 1U218
Website : www.rsuaisyiyahponorogo.com
E.mail : rsuapo@yahoo.co.id
Januari 2020
RUMAH SAKIT UMUM 'AISYIYAH PONOROGO
TERAKREDITASI TINGKAT PARIPURNA No : KARS€ERT/I 2S,XIU201 8
Jl. Dr. Sutomo No 18 - 24 Ponorogo - 63419 Jawa Timur
Telp. (0352) 461560 (Hunting) Fax. (0352) 48!.218
Website : www.rcuaisyiyahponorogo,com
Email : rsuapo@yahoo.co.id
PERATURAN DlREl,fiUR RUi{AH SAKTT UMUM ,AtSytyAH PONOROGO

NOiliOR : RSUA/fi)"57. I /PER/ilt.6.Au/Ut/Z0m
TENTANG
STANDAR ASUHAN }GPEMWATAN

RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO
BISMILTAHIRRAHMANIRRAHIIM
DREKTUR RUMAH SAKI UMUM 'AISYIYAH PONOROGO,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memelihara dan meningkatkan mutu profesi dan
mufu Belayanan keperawatan serh rneniamin keselamatan pasien,
maka perlu kiranya ada Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Umum'Aisyiyah ponorogo;
b, Bahwa Standar Asuhan Keperawatan dimaksud, di susun sebagai dasar
dalam pemberian Asuhan Keperawahn kepada pasien di Rumah Sakit
Umum'Aisyiyah Ponorogo;
c. Bahwa untuk pelaksanaannya akan dituangkan dalam peralunan
,Aisyiyah ponorogo;
Direktur Rumah Sakit Umum
Mengingat : 1. Undang - Undang Rl Nomor ul4 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Undang - Undang Rl Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3, Undang-Undang Rl Nomor 36 tahun 2014 tontang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Rl Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawalan;
5. Peraturan [,lenteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor :
49/MENKES/PEMV2013 tentang Komite Keperawatan di Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 1ElMenkes/Slfl l/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/l,tenkes/Sl(Vllip00g
tenhng Slandar Kesehatan & Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Mmor : 11/MenkegpER/2017 tentang
Keselamatan Pasien:
9. Keputusan Pimpinan Wilayah 'Aisyiyah Jawa Timur Nomor : 1g3/SK-
PWAi{lV/2020 terhnggal 25 April 2020 tenhng pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponoogo;
srsff,a lGr61 I lanmgan I BaH lsunhrch | 8ofregro lTrton I sirJoah lMoir:hrto ll'loioaqum lJornbam I Nsnr*
l(ffilcdi'i ll(d.xdd I ltdlm I htorogo lTuhmga$ng tBtilar ll,tahrg lhoMrUgo I iop]rml ll}arfrnrangi
Layananku lbadahku
Memperhatikan : 1. Surat lntemal Komite Keperawatan dan Kebidanan Nomor :
RSUA/53/120/DD(2019 tertanggal 12 Desember 2019 tentang Standar

Asuhan Keperawalan;
2. Persetuiuan Direktur Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah
ponorogo;
MEMUTUSKAN
Menetapkan PEMTUMN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM 'AISYIYAH PONOROGO

TENTANG STANDAR ASUHAN KEPEMWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM
,AISYIYAH
PONOROGO;
Kesatu Standar Asuhan Keperailatan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Direktur ini;
Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo
sebagaimana dimaksud harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan
pelaksanaan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Ponorogo;
Ketiga Mengamanatkan kepada Ketua Komite Keperawatan dan Kebidanan Rumah
Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo untuk melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan peraturan ini;
Keempat Peraturan ini berlaku sejak tanggal diletapkan dan akan dilaksanakan evaluasi
sesuai kebutuhan dan maksimal 3 (tiga) tahun sekali;
Kelima Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi : PON0R0G0
Tembusan :
1. Kabid Keperawatan
2. Satuan Pemeriksa lntemal
3. Ketua Komite Keperarvatan dan Kebidanan
4. Ansip
KATA PENGANTAR
Puji Syukur Alhamdulillah senantiasa kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena
berkal curahan rahmat dan hidayah-Nya akhimya kami berhasil menyelesaikan penyusunan
Standar Asughan Keperawatan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo.
Standar Asuhan Keperawalan merupakan panduao kerja dalam memberikan Asuhan
Keperawatan kepada pasien di RSU Aisyiyah Ponorogo.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan Penyusunan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Umum'Aisyiyah Ponorcgo.
Ponorogo, Januari 2020
Penyusun
DAFTAR ISI
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo tentang Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo
KATA PENGANTAR I
DAFI-AR ISI i
KODE
NOMOR DIAGNOSA DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUA
KEPERAWATAN
A. KATEGORI FISIOLOGIS
SUB KATEGORI RESPIRASI
D.0001 BERSIHAN JALAN NAFAS.......... I
2. D.0003 GANGGUAN PERTUIGRAN GAS.......,... 5
3. D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF................... lt

4. D.0006 RISIKO ASPIRASI...... ll
SUB MTEGORI : SIRKULASI
5. D.0008 PENURUNAN CURAH JANTUNG,....... l1
6. D.0009 PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF...........,., ...,... t9
7. D.0012 RESIKO PERDARAHAN 23
8. D,m17 RESIKO PERFUSI CEREBML TIDAK EFEKTIF...................... 25
SUB KATEGORI : NUTRISI DAN CAIRAN
9. D.0019 DEFISIT NUTRISI,.,....... 29
10. D.0020 32
11. D.W22 HTPERVOLEMTA ...... .... ... 35
12. D.m23 HIPOVOLEMIA 39
13. D.W27 KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DAMH,,,,,,.... 43
14 D.m32 RISIKO DEFISIT NUTRISI.. 46
15. D.m34 RISIKO HIPOVOLEMI +8
16. D,m36 RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN.., 5li
17. D.m39 54
SUB KATEGORI :ELIMINASI
18. D.m40 GANGGUAN ELIMINASI URIN 58
19, D,0049 KoNSTrPASr... 6l
20. D 0050 6.t
SUB KATEGORI : AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
21. D,0054 GANGGUAN MOBILITAS FISIK......,.,..,,,., 66
22. D,m55 GANGGUAN POI.A TIDUR.,. 69
B, KATEGORI PSIKOLOGIS
SUBKATEGORI : NYERI DAN KENYAMANAN
23. D.0074 GANGGUAN RASA NYAMAN 72
24. D,0076 77
2s. D.W77 NYERIAKUT... 8l
SUBKATEGORI : INTEGRITAS EGO
26. D,m80 ANSIETAS 84
27. D.m83 GANGGUAN CITRA TUBUH. 88
28. D.0'102 RESIKO HARCTq DlRl RENDAH SITUASIONAL 92
C. KATEGORI PERILAKU
SUBKATEGORI :KEBERSIHAN DlRl
29. D.0109 DEFISIT PERAWATAN DIRI,.............. 96
30. D.011'l DEFISIT PENGETAHUAN... 10t
D. KATEGORI LINGKUNGAN
31. D.0129 GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN,....,,.,.,,,,,..,. I06
JI, D.0130 HIPERTERI/I ..,. I09
1') D.0131 I t2
34. D.0133 PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCA 0PEMSI.,..,,,,..,.,.,..,,.,.,,,,,,..,..,, I t{

35 D.0142 RtstKo rNFEKSt...,....,... ........... I l8
36 D.0143 RISIKO JATUH 121
31. D.0024 l2l
38 D.0028 i.llENYUSUI EFEKTIF, t2'7
?o D.0029 MENYUSUI TIDAK EFEKTIF,,,,...,,, Il0
40. D.0035 RESIKO IKTERIUS NEONATORIUM 133
t1. D.0053 DISORC"qNISASI PERII-AKU BAYI 136

42 DAFTAR PUSTAKA,,. 138
ll
Lampiran
PEMTURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH PONOROGO
Nonrcr : RSUAO057.1PER/lll.6.AU/U12020
Tertanggal : 02 Jumadil Akhir 1441 H i 27 Januari 2020 M
Tentang : Peraturan Drektur Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo tentang Sbndar Asuhan
Kepera,vatan Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Fonorogo
RUilAH SAKIT UTUT 'AISYIYAH ANDARASUHAN TAN

PotitoRoco BERSTHAN JALAN NAFASTTDAK EFEKTTF (D.mfi)
Jl. Dr. Sutomo 18 - 24
Di.qnfe Kspsraw.E
L Bcdhan Jda Nafa6 Msringkd (1.01001)
Luaran lnte ensi
BER$HAII JALAI{ MFAS 1. dengan lnteNensi Utana:
( D.mor) kitcia ha;il :
J*a---r S€dang [o*p 1. Latihan Batuk Efektif
Definisi: Menngkat
Mehuln lMefln*at (r.0'r006)
Ketidakmampuan msmbersil*an 5 1 2 3 4 5
secret atau obsfuksi jdal nafas
Tindakan :
untuk mempertahankan,alat
Obsenas
nafas tetap pden krterb C'al, ie&B C.*e
o ldentifikasi
Prod*si 5 J 2 3 4 5 kemampuan batrk
Penyebabi Sp0tm
D Monitor adarrya reteflsi
Meiu 5 2 3 1 5
Fbiobgis; 1
sputum
1. Spasme Jdal Nafas !/lEczing I 2 3 4 5
tr Monitor tanda dan
2. HipesekresiJdanNafas llekqlim geiala infeksi salur t
3. Disfur{si Neurom6kuler pad6
rEoaBt6
5 1 2 3 1 5
nap6
Benda Asing dalam ,atan DisF ea 5 1 2 3 4 5
o Monitor input dan
nafas orltput cdrar (mis.
4. Adanya Jalan Nafas Buatan
&topn€6 5 1 2 3 4 5 jumhh dat
5. Sekresi YarE Te(dtan tuar
5 1 2 3 4 karakteristik)
tkEa
6. Hherplasia dindirg jatan
Sial66 5 2 3 4 5
nafas 1
TetWanik
7. Proses lnfeksi G€lsah 5 1 2 3 1 5
a Alur posisi semi-Fosler
8. Respon Alergi 2. Pstukaan Gas M€flingkd (1.01003) dengan atau Fofller
9. Efek Agen Farmakologis ( kriteria hasil :
n Pasang perlak dan
mis. Anaestesi) o*+
LT* M€n un
Mennqkat bengkok di paEkual
paiefl
Sihr*ional
lrro"t
Kesdat
I5 i 2 3 4 5
I I a Buang secret pada
1. Merokok Aktif tempal sputum
2. Merokok Pasif Knleia Meningkal
cdq iedang
Cuhp ,efirun
nefi$at Meftnm
3- Terpajan Polutar Dysprpa Edukarl
5 1 2 3 4 5
Butyitl@ o Jelaskan ijuat dan

5 1 2 3 4 5 prosedur batuk efektif
Ge,ala dan Tanda Mryo{: Idrbdff
SubjeKif: Pusru 1 2 3 4 5 c Anjurkan tarik napas
Objektir : P.[rdtubn dalan meldui hidung
5 1 2 3 4 5
1. Batuk tidak Efektif K&, selam 4 delik, ditahal
2. Tidak Mampu Batuk DEldegs 5 1 2 3 A 5 selama 2 delik,
3. Sputum Berlebih G€lsah 5 1 2 3 4 5

kemudian keluarkan
4. Mengi, Yvleezing dai mulut dengan bibir

NaFs
ronkhi kering C'+nS 5 1 2 3 4 5 mencucu (dibulatran)
Hilxo selama 8 detik
Stadu Asuhat Keperavdat RSU 'NEiyah Putu9go

5. Mekonium di jdan nafas o Anju*ar mengulangi
( pada nsonatus) Knl€aB 4embwuk
C'.,l(,,
iedang
Cuklp
Mernbaik tarik napas dalam
M€inbuuk
C*ida dan Tanda Minor hingga 3 kdi
PC0r 5 1 2 3 4 5
SubFhif: n Anjurkat batuk deryar
Pq 5 2 3 5 kuat langsung setddl
1. Dbpnea 1
2. Sulit Bicara Takikada 1 2 3 4 5 tarik nap6 ddam yang

3. Ortopnea PH
ke3
5 1 2 3 4 5
Art€fl
C€nosis 5 3 5
Objektit
1 2 4 Kd&otasi
t. C*lisah
Pob
Nffi 5 1 2 3 1 5 oKolaborasi pembedar
2. Shnosb mukolitik atal
5 2 3 1 5
3. Bunyinafas menurun Kult
1
ekpektoran, l,ika perru
4. Frekwensi Neas Berubah
5. Pola Nafa Berubah 2.Managemen Jalat
Naf6 (1.0't01't)
Kondisi Terkait Tiodakarr

'1. Gullian Bane Syndrome Oossva$
2- Skbrosb Multipel B Monitor pola naf6
3. l yasthenia Gravb (fekuensi,kedalan,
4. Prosedur Diagnostik mb. usaha nafas)
honkoskopi, transesophageal o Monitor bunyi nafas
echocadiogradtry (TEE) tambahan (gu0ling,
5. Depresi Sbtem Syaraf Pusat mengi, wheazing,
6. Codera Kepala ronchi,)
7. Stroko o Monitor sputum
8. Kuadriplegia Uumlah, wama, aroma)
9. Sindrom Aspirasi Mekonium TerE{,Ulik
10. lnfeksi Salurafl N ap6 n Pertahankan
kepatenan jalan nafa
dengan head tilp dal
chin lif
n Posisikan semi fowler
o Lakukan fisioterapi
dada,iika pedu
n Lakukan perphisapat
lefldir kurarEdari 15
detik.
n Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
endotrakeal
n Bebaskan sumbatar
benda padat dengat
forcef mcgll
a Berikan oksigen ,iak
perlu
Edukaai
o Anjurkan asupan
cairan 2000 muhai
oAjarkan tehnik batuk
efektif
KdilotN
s,ardiar Asuhat Kepecrda, RSU 'Nsyiyah Patorogo

o Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektor
an, mukolitik jika perlu.
3. Pemantauan Respirasi
(r.01014)
Tindakan O0serva
a Monitor frektrersi,
irama,kedalaman dan
upaya nafas
o Monitor pola
nafasseperti
bradipnue, takipnue,
hiperventilasi, kr.rcmaul,
chyenstoke, biot,
ataksix
n Monitor kemampran
ef*tif
batuk
n Monitor adanya
produksi sputum
n Monitor adanya
sumbatan jalan nafre
o Palpmi kesimetrisan
ekspansi paru
n Auskuttasi bunyi nafas
a Monitor saturasi
oksQen
o Monitor nilaiAGD
o Monitor hasil X-rry
ftorak
Terryaiik
n Atur interval
pemantauan respirasi
sesuaikondisi pmien
n Dokumentmikan hmil
pemantauan
Edukd
n Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n lnformaikan hail
pemantauan jika perlu
lntervensi Tanbahan:
1. Dukungan kepatuhan
program pergobatan
(t.1236)
2. Konsultasi Via
Telepon 11.12462)
3 nsma
liilffir* j
4. Managemen Alergi
5
SlandaAsufian Kepenwda RSU 'Nsyiyah Pmorogo

Anafilaksis (1.02034)
6. Managemen lsolasi
(t.14s09)
7. Managemen Ventilasi
Mekanik (1.01013)
8. Managemen Jalar
Napas
Buatan(l.01011)
9. Pemberian Obat
lnhalasi (1.01015)
10. Pemberian 0bat
lnterpleura (1.01016)
11. Pemberian Obd
lnfadermal (1.14531)
12. Pemberian Obat
Nasal(1.01017)
13. Pencegahan Aspirasi
(r.01018)
14. Pengaturan Posisi
(t.01019)
15. Penghisapan Jalan
Nafas (1.01020)
16. Penyapihan Ventilasi
Mekanik (1.01021)
17. Peraudan
Trakheostomi
(t.01023)
18. Skrining Tuberkulosb
(r.01024)
19. Stabilisasi Jalan
Nafas (1.01025)
20. Terapi Oksigen
(r.01026)
Sfandar Asuh at Kepemwdan RSU'Alsyiyah Panrogo

RUTAH SAI(IT UTUT 'AISYIYAH
POil0ROGO STAI{DAR ASUHAT KEPERAWATAN
Jl. Dr. Sutomo lE - 24 GANGGUAN PERTUXARAN GAS (D.(}O(}3}
GAI{GGUAN PERTUKAMil 1. Pstukaan Gas MerirEkat (1.01003) dengan kitaia lntervensi Uhma:
GAS (D.0003) hasil :
kilefla G*lp Cutl4
1. Managemen Jd r
Defnisi: Se&ig Meniigkat
Nafas (1.01011)
Msdn$at
Kelebihan atau kekurangan Thdol 5 Tindakan:
ok$en dan/atau (€ie#ar 1 2 3 4 5
efiminasi
Observas
kaoondioksida pada membrane
aheolus-kapiler D Monitor pola nafas
(frekuonsi, keddan,
Penyebab:
usaha nafas)
Kelidakseimbangan ventilasi- o Monitor bunyi naf6
fffusi tambahan (gurglirg,
Perubahan membrane aheolus- mengi, wheazing,
kapiler ronchi,)
o Monitor sputum
Gejala dan Tanda Mayor: {umlah, wana,
Subjektif: aroma)
1. Dbirneir Terpiutik
Obiektir: o Pertahankan
1. PC02 Meningkat kepatenan jalal

nafas derEan head
2. PO2 Menurun
tilp dan cl,rn lr,l
3. Takikardia
4. PH ArleriMeningkat o Posisikan semi for&r
5. Bunyi Napas Tambahan o Lakukan fisioterapi

dada, jika pedu
Ge.iala dan Tanda Minor

o Lakukan
penghisapan lendir
SubjeKil :
kurang dari 15 detik.
1. Pusing n Lakukan
2. Peng$hatar Kabur h peroksigenasi
0bjekif
1. Sianosis endotr*eal
2. Diaforesis tr Bebaskan sumbatat
3. Golisah benda padat
4. Nap6 Cupiry Hidung o Eerikan oksigen jiak
5. Pda napas abnormd: perlu
o Takipnea >20, Edukd
o Bradiprea <12, o Anjurkan asupat
o hiperventilasi, cairan 2m0 muhni
o *ussmau{ o Ajarkan tehnik batuk
o deyz+siotes efektif
6. $/ama kulit abnomal ( mis
pucat, kebiruan) ,(ola0ora$
7. Kesadaran menurun
bronkodilator,
Kondisi terkait: ekspektoran,

jika perlu.
I. PPOK
2. Pemantauan
2. Ged Jantung Kongestif
Respir6, (1.01014)
& dil Ashan Ker€r daft RSt),AiWh tu.r,ngo

3. Asma Tindakan
4. Pneumonia Obsenasr
5. Tuberkulosis Paru
tr Monitor frekuersi,
6^ Penyakit membaran hialin
irama,kedalaman dan
7. Asfiksia
upaya naf*
8. PPHN ( Persistent
o Monitor
pulmonary hypertension of
nafasseperti
newbom
bradipnue,
9. Prematuritas
hiperventilasi,
10. lnfeksi Saluran Nafas
kusmaul, cl'ryerstoke
biot, ataksix
tr Monitor kemamplan
batuk ef*tif
D Monitor aduya
produksi sputum
0 Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
o Palpmi kesimetisan
ekspansi paru
tr Auskultasi bunyi
nafas
D Monitor saturasi
oksIen
n Monitor nilaiAGD
n Monitor hasil X+ay
trordr
Terapwtik ]
B Atur interval
I
sesuai kondisi pasien
D Dokumentaikan
hreilpemantauan
Edukasi
E Jelrekan tujuan dan
prosedur
pemantauan
o lnformreikan h*il
pemantauan jika
perlu
lntervensi Tanbahan:
program pengobatan
2. Edukasi Pengukuran
Respirmi
3. Konsultasi Via
Telpon
4. Manajemen Jalan
Nafas
5. Pemberian
lnhalasi
6. Pemberian Obat lnfa
StaMu Asuhat Kepenwatan RSU 'Nsyiyah Putorogo

vena
7. Pemberian Obat lnfa
dermal
8. Pemberian obat Ord
9. Pencegahan Aspirasi
10. Pengaturan Posi$
11. Peraratan Selarg
Dada.
12. Manajemen Ventilasi
mekankPemberian
Ana[etik
13. Perawatan
Trakheostomi
14. Stabilisai Jalar
Nafas
Stadar Asuhm Keperawdat RSU'Nsyiyah Parcrqo

RUilAH SAKIT UTUT 'AISYIYAH
ra.l
r,;, PONOROGO STAI{DAR ASUHAH KEPEMWATAN
POLA r{AFAS TTDAK EFEKIF p.0005)
Jl. 0r. Sutomo l8 - 24
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF lnlervensi Utama:

(D.0005)
l.Managemen Jalan
Definisi: Nafas (1.01011)
lnspirasi daryatau ekspirasi Tindakan:
yang tdak mehberlkan \renflasi
0bsenas
adekuat
tr Monitor pola naf6
(frekuensi,kedalan,us
Perryebab: aha nafas)
1. Depresi pusat pemafasan o Monitor bunyi nafc
2. Hambatan upaya nap6 tambahan
(mis.nyeri saat bemafa, (gurgling,mengi,whea
kelemahan otot pemafasan) zing,ronchi,)
3. Deformitas dindirE dada
4. Deformitas tulang dada 0umlah,wana,aroma)
5. Gangguan rcuromuscula ferqiutik
6. Gangguan Neurologh o Pertahankan
7. Penurunan Energi
kepatenal idrt
8. Obesitas nafas dergan head
9. Posisi tubuh yang tift dan $in lff Aaw
rnenghambat ekspansi paru
thrust jika curiga
10. Sindrom Hipoventil6i
trauma se ikal)
11. Kerusakan inervasi
o Posi$kan semi fouhr
diafrema ( kerusakan
o Lakukan fisioterad
saraf c5 ke atas
dada,,ika perlu
12. Cedera pada medulla
spinalh
'13.
lendir kurangdad I
Efek agen farmakologis
detik,
14. Kecemasan
tr Lakukan
Gelda dan Tanda Mayor hipe.oksigenasi
Su$ektif:
endotrakeal
1. Dhpnea objektif
tr Bebaskan sumbatan
2. Penggunaan otot bantu
benda padat
pemafasan
D Berikan oksigen jika
3. Fase ekspirasi memanjarg
pedu
4. Pda napas abnormal:
o Takpnea >20, Edukasi
o Bralgrea <12, oAnjurkan asupat
o hipaventilasi, cairan 2000 myhari
o kussmau{ a Ajarkan tehnik batuk
o deyreslo*es efektif
CUda dan Tanda Minor Kdabotd
Sutiektif
1. bronkodilator,
ortopnea objektif
2. okspektoran,
Pernapasanpursed-lip
jika perlu.
3. Pernapasan Cuping Hidung
Stadar Asuhan Keryraeda RSU 'Aisyiyah Puorogo

4. Diameter horaks anterior- 2. Pemantauan
posterior meningkat Respirasi (1.01014)
5. Ventilasi semenitmenurun Tindakan
6. Kapasitas vital menurun
1.O0seryasi
7. Tekanan EkspirasiMenurun
n Monitor fekuensi,
L Tekanan lnspirasi Menurun
irama,kedalaman dan
9. Ekskurci dada berubah
upaya nafas
n Monitor pola
Kondisiterkait seperti
1. Deprmisystem saraf pusat takipnue,
2. Cedera kepala hiperuwfilasi,
3. Trauma thoraks kussmaul,
4. Guillan Bare Syndrome bW, ataksix

n Monitor kemampuan
5. Sffoke
batuk efektif
6. lntoksikasi alkohol n Monitor adanya
produksi sputum
n Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
o Palpasi kesimefrisan
ekspansi paru
n Auskultasi bunyi
nafas
n Monitor safurasi
oksigen
n Monitor nilaiAGD
n Monitor hasil X+ry
thorak
2.Terapeutik
o Atur intervd
sesuai kondisipasien
n Dokumentasikan
hmilpemantauan
3.Edukasi
n Jelmkan tujuan
prosedur pemantauan
s lnformaikan hail
pemantauan jika
perlu
lntervensi Tanbahar:
1. Dukungan
kepatuhan program
pengobatan
2. Edukasi
Respirasi
3. Konsultasi Via
Telpon
4. Manajemen Jalan
Nafas
5. Pemberian Obat
Stadu lsuhan Keperawdan RSU 'NEiyah Putorogo

OL oduo,nd qetltsy, nSA wprfraaday ueltns1 :rr,puets
s€JeN
ueFr lstssltqets'tt
rtuolslor{IeJl
uBlP,neJ0d 't[
Ila0puv
IUeI0LU
uouJoteuPn '2,
'epP0
Oue1ag uep,!eiod'1,1,
lsrsod ueJnleouod '01,
se:dsy
uBueoocuod '6
pr0
leqo uPuoquad 'g
puuop B4ul
leqo uBuoqurod 'L
euo^ e4ul
leqo uBuoquod 'g
rs"lBrlul
RUTAH SAKIT UIUf, 'AISYIYAH
STANDAR ASUHAII KEPERAWATAN
PONOROGO
Jl. Dr. Sutomo RrsrKo AsPrRAsr (0.0m6)
18 - 24
Diagnosa Keperaratan (SDKI) Luaran lnterv€nsi

RrsrK0 ASPtMSt (D.0006) Tin$<at Agirasi Maruun (1.09093) dengan kiteria lntervensi Utama:
Hasil:
0efinisi:
C'./kf iedang Ark$ 1. Managemen Jalan
Knl€a€
Beresiko mengalami masukkrrya Mednglal Nafas (1,0101'l)
sekresi gastrointestinal, sekresi Tlog*al
5 Tindakan:
1 2 3 4
orofaring, benda cair atu padat ke K€sadrrn
K€ananFEl
Obsslasi
dalam sduran trakeobmnkhid
d(hat disfu ngsi melatbme
MerEbi
5 1 2 3 1 5
tr Monitor pola nafas
Kebe$itEl 5 (frekuensi,
2 3 4
protektif saluran nafas Mult
1
kedalanan, usaha
Faktor Rbiko:
nafas)
1. Penurunan Tirykat Knt€,E Uefind(al
Cuklp
Me ]gkat
Sedang
Cule
M€rnrun
tr Monitor bunyinafas
Kesadaran tambahan (gurgling,
Dryrea ls 1 2 3 1 5
Penurunan refex muntah mengi, wheazing,
rlan/atau batuk KeLrdbn 5 3 5
otot
1 2 4 ronchi,)
J, Gangguan menelan
/*mdasi 5 l 2 3 4 5
tr Monitor sputum
4. Disfagia Seloet 0umlah, wama,
5. Kerus*an mobilitG flsk lrli€€zrng 5 I 2 3 5 aroma)
6. Peningkatar Residu Lanbung Eatrk 5 1 2 3 4 5 fet4,iutik
L Peningkatafl tekanan
Penggl{radl Pertahankan
infagastrik 5
Olol 5 1 2 3 4 kepatenan jalan
Penurunan motilitas Abes.rtl
nafas deean head
gastrointeslinal S6nosis 5 1 2 3 4 5
tilt dan d,in lif AN
Sfnfter esof4us bawah Gelsah 5 1 2 3 4 5 lhrusl .iika curiga
kompeten
trauma servikal)
0. Perlambatan pengosongan
1
lambung C*,p SeeE cde Posisikan semi f br

Ld(ukan lbioterapi
11 . Terpasang Selang Frckssrg
tlahs ndraii
dada,jika pedu
N6ogastrik 5 1 2 3 4 5
t 2-20r./mend Lakukan
12. Terpasang tr*eostomi dan penghisapan lendir
$dalndQdtub
kurangdari 15 detjk.
13. Traumdpembedahan leher, Konkol Mual/ Muntah
Lakukan
mulut, dan /dau wajah
C!te Cuk'P ,enngkal hiperoksigenasi
14. Efek agen farmakologb KflI€.8 Sedang
Menuur Merlindr sebelum penghisapan
15. KetidakmatarEan koordinasi
Kdnarplan endotrakeal
mengh64, menelan dan merEEnat 5 1 2 3 4 5
Bebaskan sumbalan
bemapas. FFb
K€rn.Ipran benda padat
[LrEEnali Berikan oksigen iika
5 1 2 3 4 5
Kondbi Klinis Terkait p.ry€6d perlu
,1, p6niir
Cedera Kepala Edukasl
Keanangrao
2. Stroke m€r{pnbol 5 1 2 3 4
Anjurkan asupan
3. Cedera Medula Spindis mrd, munlah
cairan 2000 muhad
1. Gdlain Bafie S:t/rdruna Md4aka!
mud dan Ajarkan tehnik batuk
5. Peny*il Parkinson lnuntah
5 1 2 3 1 5
efektif
6 Keracunan obat dat ak$d t€rtoikol
Kdaborasi
t. Pembesaran Uterus Me.$ndai
L Miede/,ia Grais tu 5 1 2 3 4 5 Kolaborasi pemberian
p€ny€bd
9. Fistula Trakeo€sofagus pankt bronkodilator
/
ran, mukolitik.iika
gandar Asuhan Keryrayd RSU 'Nsyiyah Pwotqo

/0. Stiktura Esofagus Marcaht 5 2 3 4 5 2. Pencegahan Aspirasi
11. Sklerosis Multipel Pernantau
ar Geiab Tindakan ODseryasi
Labiopalatoskizis
12.
/3. Afresia Esofagus
Mer6'ird R 1 2 3 4 5 D Monitor tingkat
aibau kesadaran, bafuk,
14. Laringomalmia tidak enak
muntah dan
75. Prematuritas
kemampuan menelan
kritern M€ningkat
Cr*rp
Menrndi
Sedang
uul(P Menuun
,lenurun n Monitor status
Penggunaan pemapasan
5
Antienptl
5 1 2 3 4
n Monitor bunyi napas,
Melaporkan
keggabn
terutama setelah
5 2 4 5
pengeatan
1
makan/ minum
anli erndik tr Periksa residu gmter
M@akan
1 1 ( sebelum pemberian
efuk sarprng 5 I 4
&at asupan oral
Mdaporlon tr Periksa kepatenan
Ggah yary
5 1 2 3 4 5 selang nasogasfil
l,{hft
terkofitol
sebelum emberikarr
asupan oral
Tenpeutik
3. Status Menelan
Kriteria Menrun
Cuktp
edang
Cuklp
Meningtat
D Posisikan semifowler
Menindrat (3G459 30 menit
U€rpertahar 5 1 2 3 4 5
€n rtskaftan
sebelum memberi
li muM asupan oral
Reflef
'|
2 J 4 5 D Pertahankan posisi
menehn
t
semi fowler (3e450)
2 1 4 E
Kananpuan 1
pada pasien tidak
mengosongk
an mulut sadar l
Kananpuan 1 2 3 4 6 tr Pertahankan i
manguryah kepatenan jalan I
Jsatra 2 3 4 5
napas (mis, tehnik i
1
nenehn
)entgrtukan 5 2 4
head tift ctrin lifr, jaw
5
line) i
1
lolus trust, in I
D Pertahankan i
pengembangan I
Kribb Meningkat Cukrp iedang Cukrp Merurur balon eMdra$ed

ilenin*at llmrnrn tube (ETT) I
L
|
Frekrnrcrsi E
1 2 3 1 5 Lakukan penghisapar{
tfrsedak
Batuk
jalan napas, jkd
5 1 2 3 4 5
produksi sekrel
Munhh 5 'l 2 3 4 E
meningkat I
Reftiks
5 5
n Sediakan suction di
hnhlno
(
1 2 3 4
ruangan I
D Hindari
I
C€lsh { I ? 4 5
membe(
Regrgitas 5 I 2 J 4 5 makan melalui selan$
gmfointestinal, jikd
kiterb Menb$uk Cr*rp *,rs Mernbak residu banyak I
Menduuk
l.9ulp.,
D Berikan makar
elrl5
I
)ro&ks
5 1 a dengan ukuran kecil
ialiva
lenerinnan (
dan lunak I
tr
I
1 a
u{akanan
5 1 4 Berikan obat ord
cair
I
(ualita dalam bentuk

iuaa
5 1 2 3 4 5
Edukasi I
tr Aniurkan makan I
Stadu Asuhal Kerynwdan RSU'NEiyah Pworogo 12

secara perlahan
o Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
o Ajarkan tehnik
mengunyah atau
menelan, jika peilu
lntervensi Tambahan:
1. Dukungan Perawdan
Diri: MakanlMinum
2. lnsersiSelang
Nasogastik
3. Manajemen Jalan
Napas Buatan
4. Managemen KejaU
5. Man4emen Muntah
6. Managemen Sedasi
7. Man4emen Ventilasi
Mekanik
8. Pemantauan
9, Pemberian Makanan
10. Pemberian Makanan
Enteral
11. Pemberian Obat
12. Pemberian obat
inhalasi
13. Pemberian obat
interpleura
14. Pemberian obat lntra
vena
16. Penghisapan Jalan
Nafm
17. Peraratan Pasca
Anaestesi
18. Resusitasi Neonatus
19. TerapiMenelan
Slandar Asufr at Keperawdan RSU'Nsyiyah Pawogo 13

RUiIAH SAIffi UTUil 'AISYIYAH
PONOROGO
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
J!. Dr. SutomolS-24
Diagnosa Keperawatan i
Penurunan Curah Jantung Curah kite*ia hasil: A lnhrvcld Utara:

(0.0008) Kritsrh lMenrw CrArp CrArp Meningkal
1. PeraryatanJaturU
llentnn lenindal
Kekuahn 5 2 3 4 5 a. Observasi:
De{inisi I'hd n ldenffikasitar@gepla
Ketidak adekuatan jantung
P€rif€r
pennnil crrdr 1
Ertkxt 5 1 2 3 4 5
memompa darah unfuk Frdim( (nelipnti drspnea,
memenuhi kebufuhan EH oedema
Cadia 5 1 2 3 4 5 paroxysmal
metabolisme tubuh
IndexlCll
dispnea, penirBkatar C!tr)
Penyebab
Slroke
Volne
5 1 2 3 4 5
r ldenffikasi tanddodi
ldex sekurder penuuun
1. Penurunan irama jantung (sv0
iattung (melipuli penir
2. Perubahan frekuensi berat badan, ,
jantung
kntena Menmgkal Culop Cuk+ di$ensi vena
3. Perubahan kontraktilitas ,lenun$
palpitai, rondi
4. Perubahanpdoad Pahrtasi 5 1 2 a
4
oliguia, bafuh kulit rucat)
S. Perub*an #etld &aclikarl 5
,|
2 3 4
n tvlonftxbkanan dardr
Iakikardia 5 1 2 3 4 5 n Monitor inhke dan
Geiala danTanda tayor hnbrm 5 1 2 3 4 5 cdnan
Subjektif EKG Aritnh I Monibr berat badar sdi
5 2 3 4
1. Perubatran irama jantung
Lelah 1 5 hari padawakfu yang sama
:palpitasi Ederna 5 1 2 3 4 n Monitorsatrrmi oksQen

2. Perubdran preload; lelah [Isterci vena 5 I 2 J 4 I
n Monikr keh*m npi
3. Perubdran afteflod: iuCJris
(nfsdka intersitas,
menrun radiasi, dwasi,
Dispnea
4. Perubahan konfaktilitas
tXEna E 2 3 4 yag mengurangiryefi
D Paorysmd nodumal (){iEna 5 2 I 4 I Monibr EKG 12 sadapar
dyqpnea (PND) PucaUsianosb 5 1 2 3 4 5
n Monitor aifnia (Keld
n Ortopnea irama dartr*uens}
D Batuk
Crtopnea 5 1 2 4 r Monitor nilai
3atuk 2 3 4 jaturU (misd :
enzim jartung, BNP, NT

I
Objddf Suara Jartung 5 1 2 3 4

s3 BNP)
1. Perubdran irama jantung n Monibr furBsi dd
$ra I
! Bradikardidtakkanlie 31
Jafung 5 2 3 1 5
jaerU
tr Gambaran EKG Uurnu 5 1 2 a 4 5 a Periksa tekam darh
aritmia atau Jantung
ftekuersi nad sebelm
gangguan konduksi 5 3 4 si sesuddraklifth
2. Perubahan prdoad - l o Periksa bkaun danah
D Edema frekensi nadi s
tr Distensi
jugularis
Yena
ry] j pen'bsi{tn obd (lub.
bloker, ACE inhibito,
C;entral I Lr^r--- r:-^-,:-j
r€ltous ^L^-^l
chanel bloker, digoxln)
pressure (cvP)
meningkaUmenurun - b. Ter4eutik
rr Posi$kan pasien semi
tr Hepatomegali
I atau fowla dergan kd<i
3. Perubahan afteload I bav*atar posisinyanar
E Tekanan darah
i^.1
n Berikan did
Standu Asuhan Keperawdm RSU'Aisyiyah pmorqo 14

menirEkaumenurun sesud (mis.bd6i
tr Nadi perifer teraba kabin, nafium, koleSerol,
lemah rnaknan tinggi lsnak)
E Apiilily rcfiil timeD3 n Gund<an $oklE
detik /p.lemdik irrt€mifien,
tr oliguda indikasi
o Warna kulit pucat n Fasilitasi pasien dal
dan atau sianosis untuk modifikasj gaya
4. Perubahankontraktilitas sehat
r Terdengar suara n Berika terqi relax$i
.lantung 53 dan atau mengurangi stes, jika perlu
s4 o Baikat dukurBan
n Ejedion Fndior\EF\ dan spiritual
menurun n Berikat oksigen
rnempert*atkan
Gejala danTanda tlinor oksigen >94%
Su$d<tif c. Edukasi
1. Perubahan preload
o Anjurkan b€f*tir/ita
sesua tobransi
(tidak tersedia)
2. Perubahan afler,oad
n Anlurkan
secaa berkda
(tidak tersedia)
3. Perubahan
I Anjurlon berhenti nuokok
konfaktilit6
n Anjurkan pasien dan
mengukur berat badan haiar
(tidak tersedia)
4. Perilakur/emosional
c Alarka pasien dan
rnengukur intake dan
1) Cemas
secara haian
2) celisah
d. Kolaborasi
n Kolaboras Pemberiar
Otjekti, aifnia, jika perlu
1. Perubahan pdoad tr Ruiuk ke preram
n Murmur janturp jatunS
n Berat badan
bertambah 2. Peravatan Janturu
D Pulm@ y dldy 0.02076)
wdge pre$we Tindakan
(pAV\p)
a.observasi
menurun
n ldentifikasi karakteristik
2. Peubahan aftedod
nyeri dada (meliputi faktor
a fulnonay pemicu dan pereda,
tasa.,/ar
kualitas, lokasi, radiasi,
resisiarEe (PVR)
meningkat I
skala, durasi dan
frekuensi)
tr
menurun
Sysremic
r Monitor EKG 12 sandapan
untuk perubahan ST dan T
vasarlar
0 Monitor aritnia (kelainar
/esista/,ce (SVR)
irama dan frekuensi)
meningkal I tr Monitor elektrolit yar{
menurun
dapat meningkafl(an risiko
3. Perubahan
afltmia (mis. Kalium,
konfaktilitas magnesium serum)
a Miac idex tr Monitor enzim janfung
(Cl) menurun (r.l'is. CK CK-MB, t0f,onin
D Left ventiular
Standar Lsuh Kewnwdan RSU'Akyiyah Ponorcgo
drcke wo* T, troponin l)
inde)6 ( LVSW) tr Monitor saturasi oksigen
menurun o ldentifikai stratifikasi pada
o Stroke yolume sindtom koroner akd {firs.
index (SV| Skot TlMl, Klhp, Crusde)
menurun
4. Perilaku/emosional
b. Terapeutik
(tidak tersedia)
n Pertahankan tirah barirq
minimal 12.iam
Kendid Klhis Terkail
1. Gagal jantung
- Pasang ekses ttra vena
kongestif
a Puasakan hingga bebas
nyeri (Koordinasi derpat
2. Sindrom koroner akut
DPJP)
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitd
I Berikan terapi relaksasi
untk mengurar8i ansietas
5. Steoosis aorta
dan stress
6. Stenosis trikuspidd
7. Regurgitasi
r Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat
trikuspidal
dff pemulihan
8.
9.
Stenosis
Pulmonal
tr Siapkan menjalani
10. Regurgitasi
intervensi koroner
pe*utan, jika pedu
11. Pulmonal
12. Arifrnia
n Berikan dukungan
emoGional dan spiritual
'13. Penyakit jartung
ba,vaan
c. Edukasi
B Anjurkan segera
melaporkan nyeri dada
a Anjurkan meryhindari
manurcr valsam (mis.
MerBedan saat BAB atau
batuk)
tr Jelaskan tindakan yang
dijalani pasien
o Aja*an teknik menurunkan
kecemasan dao ketakutan
d. Kolaborasi
tr Kolaborasi pemberi$
antiplatelet, jika perlu
tr Kolaborasi pemberian
antiangina (mis.
Nitrodisein, beta blds,
calcium hannd blor/zrdt
n Kolaborasi pembefiat
morfin, .iika perlu
inotropik, jika pedu
tr Kolaborasi pemberian obat
uotu* menccgah mangr,Er
valsava (mis. Pelunak
tjnja, anti€rnetik)
n Kolaborasi
Stadar Asuhan Keperawd t RSU 'Nsiyah P otqgo to

D Kolaborasi pencegahan
trombus dengan
antikoagulan, jika perlu
o Kolaborasi pemeriksaan x-
ray dda,jika perlu
lntenensi Pendukurp:
1. MeMaqmat(LlA\N)
2. Edukmi
tanturq(l.12aa6)
3. lrsersi lnfaVen{1.02030)
4. Konsultasi (1.12461)
5. Manajernen Alat paol
permanen(1.0fl32)
6. Mar{emen ald paqJ
senenhr{|.02033)
7. Maflemen ailni{1.02t3Q
8. Ma$emen aira(1.03tr8)
9. Marajemen e{ekfol(1.031 02)
10. Maqemen elekfo$t
hiperkdemi{|.03103)
11. Maujernen elek[oEt
hiperkdsemi{1.03104)
12. Ivla{emen elekboft
hipermagnesemidl.03l S)
13. Mafiernen dekfd,t
hiperndem(1.03106)
14. Man{emen elekfrofit
hipokdemra(1.03107)
15. Man{anen elekfi0ft
hipkdseme{|.031t8)
16. Man{emen elekfoFt
I
hipon4nesemia(l.ffi1m)
t17. Man{emen ebkEott
I
hipontremi{l.03110)
i ts. Mafiemen nyed(1.08m8)
hg. Manajenen
I
I orerdos(|.14518)
i20. Man{ernen
i perv:agina
I
i
artepartum{l.02044)
lzt. Man{emen
penmgina
Pmcapersalina( 1.02045)
Man{emen
dar$(|.02044
Mafiernen qp(1.0m48)
Mar{emen
Anafihkti(1.02049)
Man{ernen
Hpoolemik(|.02050)
Man{men
SlandaAsulran Kepenwdan RSU itsyyan Pworqo 17

Man{emen
Nqtrogenik(1.02052)
Manajemen
Obsfrnkti(1.02053)
Man{emen
Septik(|.02ffi4)
iro Pemantauan Cairan (1.03 1 21 )
Pemantaran
Elekfol(|.0312)
Pemantauan
invasif(1.02058)
Pernantauan
Na*ologis(1.06197)
Pemantauan
vita(|.02060)
Pemberian oba(l. 02062)
Pemberian obat
Vena{1.02065)
Pemberian obat ona(1.03 1 28)
Pemberian produk dardr
Pencegahan
Perdarahan(|.02067)
Peravatff alat
pntung mekanik( 1.02072)
Peravatan sirkulas(|.02079)
Rdrdilitas jantrng(1.02081 )
Resrsitasi
paru(1.02083)
Taapi intra vendl.02086)
Ter4i0ksige(1.01026)
Standar Asuhan Keperawatan RSU 'Nsyiyah Ponorogo 18
it
RUTAH SAKIT UTUT 'AISYIYAH
PONOROGO
Perfusi Periler Tidak EfeKif (D.0009)
Jl. Dr. Sutomo 18 - 2il
Pertusi Perifer Tidak Efehif 1. Pstusi Pcik nmingkat (1.02011) dsEar kritda: A. lnbn end t bnE:
(0.0009) l. P€rarrala dilulad
a. obssvasi
Definisi n Periksa sirktiasi peribr
(mis.ndi psibr, edsna
P€nurunan sirkulasi darah pada
pengishn k4iler, wana,
level k@iler yang dapat
merEganggu metddbme
suhu, arkb+rad,,al i/do{
tubuh
o ldefltlkasi faklDr risilo
gargguan sirkulasi
Penyebab
(mis.diabetes, perokok,
l. Hiperglikemia orau trE, hipertensi dan
2. Penurunan konsenfrai kada kolest€rol tinggi)
hemoglobin
tr Mor*br pan6, ksner*an,
3. Peningkatan tekanal daah nytri, da bengkak pada
4. Kekurangan volume cairan ekstemitas
5. Penurunan aliran arteri dan
alau vena T€rape$k
6. Kurang terpapar informGi Hindad pemasaEal htls
tentang faktor pemberat abu pengantilan drdl di
(mis. Merokok, gaya hidup
asa kstsbdasar perfusi
rnonoton, fauma, obesitas, Hindari peruukurar
asupan garam, imobilitas) daah pada ek$rsnitas
7. Kurang terpapar informasi deflgar keteDahal
tentarE proses penydit Hindad parkanardar
(mis. Diabetes melrtus, pemGaual tilmhtH
hiperlifidemia) pada aea ya{rg codera
8. Kurang aktivitas lisik tr Ld<ukar pencegdwr
infeksi
(Uala darTanda f ayor D L*ukat perardar k*i
Subjddl dat kuku
(tidak tersedia) tr Ld(ukar hidrasi
Objeldf
1. Pengisian kapiler >3 detjk c Edukasi
tr Anjurftan berhenti
2. Nadi perifer menurun atau
merokok
tidak te{aba
o Anjurkan berolahraga
3. Akrd teraba dingin
o Anjurkan mengecek air
4. U\hma kulit pucat
mandi untuk menghindari
5. Turgor kulrt menurun
kulit terbakar
Anjurkan menggunakan
GejaladanTanda inor obat penurun tekanan
SuUelrtif darah, antr koagulan, dan
1. Parastssia penurun kolesterol, jika
2. Nysri €ksremitas (klaudikasi psrlu
intermiten) Anlurkan minum obat
Objeldf pengontrol tekanan darah
1. Edema secara teratur
gandat Asuhan Kepenwddl RSU 'Nsily€,h Ponorogo 19

2. Penyebuhan luka lambat penggunaan obat
3. lndeks ankle-bracird <0,90 penyekat beta
4. Bruit femoral Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
Kondisi Klinis Terkait (mis. Melembabkan kulit
1. Tromboflebitis kering pada kaki)
2. Diabetes Melitus
3. Anemia Anjurkan program
4. G4al jantung korqmtif rehabilitasi vmkuler
5. Kelainan jantung korqenital Anjurkan program diet
6. Trombo$s arteri untuk memperbaiki
7. Varises sirkulasi (mis. Rendah
8. Trombosis vena dalam lemak jenuh, minyak ikan
L Sindrom kompartemen omega 3)
lnformasikan tanda dan
gejala darurat yang
hharus dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya
rasa)
2 ilauiermsslsai
p€rif€r (1.06190
Tindakan
a. Obseruasi
n ldentifikasi penyebab
perubahan sensasi
n ldentifika$ pengunaan
alat pengikat prmte$s,
sepatu dan pakaian
n Periksa perbedaan
sensasi panas dan
dingin
I Periksa perbedaan
sensasi tajam atzu
tumpul
n Periksa kemampuan
mengidentifikrei lokasi
dan tekstur benda
o Monitor terjadinya
parestesis, jika perlu
n Monitor perubahn kulit
o Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
b. Terapeutik
n Hindari pemakaian
bendabenda yarq
berlebihan
Standar Asuhm Keprawdm RSU'Nsyiyah Ponorcgo ,A

LV
(terlalu panas atau
dingin)
c. Edukasi
n Anjurkan penggunaan
termometer untuk
mengujisuhu air
n Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal
saat memasak
n Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
d. Kolaborasi
r Kolabora$ pemberian
analgesik, jika perlu
n Kolaborasi pemberian
kortikosteroid , jika perlu
lntervensi Pendukung:.
Dukurgan Kepatuhan
Program
Pengobata(|.12361)
Edukasi Berat Badan
EfeKi(I.12365)
Edukasibefienti
merokok(|.12366)
Edukasi Die(|.12369)
Edukasilatihar
Fisi(|.12389)
Eduk*iPergukuran Nadi
Radialis(|,12412)
EdukciProses
Penyakit(l.12444)
Edukasi Teknik
Ambulasi{1.12450)
9. lnsersi lrfiraren{|.02t3r0)
10. ManajemenAsan-
8641.02036)
12. Manajemen
Hipovolemi{|.03116)
13. Manajemen
Medik6{1.14517)
14. Mamjemen spe$men
dtrd{|.02047)
15. Manajemen spesimen
dard{1.02047)
1 6. Manajemen Sy0(1.02048)
17. Manajemen Spk
Sfandar Asulr an Keperawdan RSU'NEryah Panrogo 21

RUTAH SAKIT UTUT .AISYIYAH
PONOROGO
Penurunan Curah &niung (D.0008)
Jl. Dr. Sutomo l8 - 2il
Kepera$ratan Luaran
Penurunan Curah Jantung A. lnbrvgrd Utrna:
(0.m08) KnlerB Melltut Cuk$ Culq M€nngkai
1, Pefaflahn JarturE
U€,ll,ln
Keknbn 2 3 4 5 a. obs€nEsi:
Definisi Nsd r ldenlifikad tan@geiala
Pstu perurunar cudr
Ketidak adekuatan jantung Eirfliotl 5 2 3 4 5
(nelipr.ti digrna,
memompa darah unfuk FElk t (
memenuhi kebutuhan EFI oederna
Cddia 5 2 3 1 5 paro,$6md
metabolisme tubuh
h*xlCk dbpnea, penirukahn C!P)
l
Penyebab
Sr!*e
Vdnno
5 2 3 4 5
r ldentifikasi
lrtex sekunder penurun r
1. Penurunan irana jantung /sv, JarturU (meftpdi
2. Perubahan frekuensi berat badan, ,
jantung
,*" Menhgkal di$crsi wna
3. Perubahankonrakflitas pahihi, rcndri
4. Perubahanp/doad olUuia, btuk kulit pma0
5. Perubdlan ai?edoad n ilonibr tekanar dadr
I Monibr irrtake dan
Geiala darTarda layor cdal
Suttjelrtif o Monibr berat badar
1. lvdfti yaE sama
had pada
Perubahan irama iantung
:palpitasi
D Mmibr satrr6i oksllen
2 Perubdran pdoadi lelah
r Monbr kefuhar nyeri
(risdkar interEitas,
3. Perubahan afleflod:
radiasi, duasi,
Dispnea
yarg mergunarBi nyeri
4. Perub*ankontraktilitas
o Paoxysnd rdumd r Monibr EKG 12 sadapar
d),qpnea (PND)
n Monibr aifnia
tr 0 opnea
n
irana dar fiekuens)
r Bafuk
Monitor nilai
ia''tung (misd :
enzim jtiluu, BNP, NI

0bielfff BNP)
1. Perub*an irama janfung r Monibr furEsi dd
tr Bradikardidtakikardia intjnS
o Gambaran EKG n Pedksa bkam darh
adtmia atau ftekErEi nad sebdm
gaEguan konduksi 5 sesuddl aKifitas
2. Perubdnn prdod o Periksa bkaEr danah
n Edema frekensi nadi
n Distensi vena pemberian obafi (Mir
jugularis bloker, ACE inhlbibr,
o C*ntral l€NOUS daEl Uoker, d(roxh)
p/essure (c\P) b. TerQedik
meningkaumenurun o Pcrskan pasieYl semi
o Hepatomegdi atau fo$/ler deng k*i
3. Perubahan afledoad bairdl dar posisi nyanal
I Tekanan darah o Berika diel
SlaN AsuhanKeperawd RSU 'NEiyah Patongo 14

menirUkaumenurun sesuai (mis.bdasi
Nadi perifer teraba kabh, nafium, kolesterol,
lemah mal€nan tiBgi lsnak)
Ap tuy refr time>3 r Gund<an Sokitg
detik /pnematik irrtsmiten,
o Oliguria indikasi
a Warna kulit pucat r Fasittasi pasien dar
dan atau siaflosis untuk modifikasi gaya
4. PerubdankontraKilitas seha
n Terdengar suaa n Berikar ter4i rebxai
.iantung S3 dan atau meagurarEi stes, jika perlu
S4 c Beikar dukurgan
t Ejedion Fradiut(EF\ dan spiritual
menurun n Berikar oksigeo
mempertdarkar
GejaladanTarda inor ti<sigen >94o/o
Subjdrtif c. Edukasi
1. Perubahan prc/oad
n Aryurkan b€rddivilas
sesuai bleransi
(tidak tersediai
2. Perubahan afierload
tr Anjurl€n
secara berkda
(tidak tersedia)
3. Perubahan
n Anjurkan berha imrokok
kontraKilittr
o Anjurkan pasien dan
(tidak tersedia)
mengukur berat badan haial
4. Perilakdemosioflal
r Ajaka pasien dat
flEngukur intake dan
1) Cem6
secaa habn
2) celisah
d. Koldorasi
ObjeKif
o Kdaboras Pemberial
aitnh, jika pedu
'1. Perubahan prdoad o Rtj* ke pogran
a ltrlurmur janfung ,rnfuns
o Berat badan
bertambah 2. Perardil Jalfung
E him@ary dlety 0.02076)
wedge pressure Tindakan
(PAY\P)
menurun
a. Observasi
2. Perubah afretod n ldentifikasi karakteristik
a Pulmway
nyeri dada (meliputi f*br
vasculat
pemiar dan pereda,
kualitas, lokasi, radiasi,
res,slance (PVR)
meningkat I
skala, durasi dan
frekuensi)
menurun
n D Monitor EKG 12 sandapan
Systemic
untuk perubahan ST dan T
vascular
D Monilor arifnia (kelainal
ruislance (SVR)
irama dan frekuensi)
meningkat I
menurun
r Monitor elektrolit yar{
dapat meningkatkan risiko
Perubahan
kontraktilitas
aritmia (mis. Kalium,
a Cardiac index magnesium serum)

n Monitor enzim janfung
(Cl) menurun
D Lefr vetfiialar {mis. CK CK-MB, tropqin
Stadar Asuhan Keperawdan RS|J 'Nsyiyah Pmongo 15

groke wor* T, troponin l)
i4dexs ( LVSW) tr Monitor saturasi oksgen
menurun n ldentfikai stratifikasi pada
r Sboke volume sindrom loronen akut
index (SV[ (mis. Skor TlMl, KiilA,
menurun Crusade)
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)
b. Terapoutik
Kondisi Klinis Tertait

o Pertahankan tirah baing
minimal 12 jam
1. Gagal jantung
u Pasarp akses intra vena
kongestif
2. Sindrom koroner akut tr Puasakan hingga bebas
nyeri (Koordinasi dengan
3. Stenosis mifal
DPJP)
4, Regurgitasi mifat
5. Stenosis aorla o Berikan terapi relaksasi
unlk mengurangi aflsiet$
6. Steno$s trikuspidd
dan stress
7. Regurgitasi
trikuspidal
tr Sediakan lingkurutrl yar{
kondusif untuk beristirahat
8. Stenosis
dan pemulihan
9. Pulmonal
10. Regurgitasi
o Siapkan menialani
1'1. Pulmonal
inteNensi koroner
perkutan, jika perlu
12. Ariunia
13.Penyakit jantung
D Benkan dukurEan
emosional dan spiritual
banaan
c. Edukasi
tr Anlu*an segera
melaporkan rryed dada
o Anjurkan menghindari
manuver vdsava lmb.
Mengedan saat BAB atau
batuk)
tr Jelaskan tindakan yaru
diialani pasien
n Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
d. Kolaborasi
tr Kolaborsi pembsian
antiplatelet, jika perlu
antiangina (mis.
Nitroglisqin, beta bloc(q,
alciun dannd ocka)
morfin, jika perlu
! Kolaborasi pemberian
inotropik, jika perlu
n Kolaborasi pemberian obat
untuk mencegah manu\rer
valsava (mis. Pelunak
Standar Asuhan Kepetawdat RSU 'AiEiyah Pcllotogo /D

i n Kolaborasi pencegahan
I trombus dengan
i antikoagulan, jika perlu
io Kolaborasi pemeriksaan x-
1 ray dda, jika perlu
i
ii lnteftensiPendukurg:
- - - -- ---'e'
it. Wenaqanut(l.0MN)
i2. Edukasi rdr&llE
i3. raruru(1.12446)
lrsersi lnfaVen{1.02030)
i
i4.
ij5.
Konulta*(1.12461)
5 Manionran
Mar{emen AH nanrr jrizrfirr
Alaf paor
I pennare(l.02ma
i 6. Ma{emen ala[ paor ji
iil. *',draii.o2mt-
Mar{emen aifnia(1,02CI39
i8. Mar{emencdm(1.0m8)
, 9. Man{emen elekfol(1.03102)
i,ln
j10. tt^^:^-^^
Mar{emen ^r^rLf,^
elekfiofit
, hiperkdernia(1.03103)
i11. Mardemen elekfrofit
i fripe*aserni4l.03104)
JZ Mar{emen elektn[t
t hipermagnesemi{1.031ffi)
i13. Man{enen dekfolit
i hipemdemi4l.03106)
i14 ilan{emen ehktrott
i hipkdemr{l.03104
i15. Manr{emen elekfioBt
i hipkdsem(l.031ffi)
116 Man{emen ehkfro[t
I hiporn4rresemia(1.031t8)
Mar{ernen ebkfiott
I hipontrernidl.03110)
",17.
118. Mar{emen nyeri(1.088S)
ji19 overdosis(1.14518)
Man{emen
ieO. Mar{emen
i pervruma
i artepmm(r.02044)
Man{emen
',21 p(
i pervagma
I Man{emen
P;re.Ltina(t.02t40
in spesl
I dard{1.020a0
i23 Man{emen Sp(1.02048)
i24. Mardernen
r Anafilaktik(1.02049)
',25. Man{emen
; Hpwohmik(1.02050)
i
|,l|/vrvut.m
i26. Man{emen
I
Stadar kuhan Keperawatan RSU 'Nsyiyah pworogo 17

Ma$emen
Nzurogenik(|.02052)
Mandemen
obsfrukri(|.02053)
Man{emen
Sepli(1.02054)
30. Pemafiaran Cdran (1.03121)
31. Pemantann
Elekholi(1.03122)
Pemantaran
invmif(1.02058)
Pemantzuan
Nsrrologi{1.06194
Pemantauan Tt
vita(|.020m)
Pembaian o@1.02062)
Pemberian obat
Vena(1.02ffi0
Pemberian obat ora(1.031 E)
Pemberian poduk darah
Pencegd n
Perdaafn(|.02067)
Peravatan alat
tatung mekail(1.02072)
Peraratan skkula{|. 02t79)
Rdr&ilitai jatung(t.02081)
Resrsihsi
paru(1.02083)
Ter4i infa vend 1.02086)
Ta4iOksigen(|.01026)
Stadar Asuhm Kepenwdat RSU'lisyiyah Pworogo 18

RUTAH SAI(IT UIUX 'AISYIYAH
STANDAR ASUHAN KEPEMWATAN
PONOROGO
Perfusi Perifer Tidak EfeKil (0.0009)
Jl. Dr. Sutomo 18 - 2rl
Perlusi Perifer Tidak Efektif 1. Pstud Peifs moingkal (1.0201 1) d€ngar kitsia: A. hkvard utam
p.m09) '1. P€rau/atet sitluted
a 0b6svasi
Definisi o Pedksa sf*dad peibr
Penurunan sirkulasi darah pada (mb.ndi psiftr, ed€rna,
levd kapiler yang dapat pengidan karbr, wam
merBganggu metdolisme stiu, a*b{Ed}it inde,
tubuh o ldenlffikai fakff risio
gtrrg$ian si*ul6i
Penyebab
(rls.dlteEs, p€rokolq
1. Hiperglikemh
oralg tua tipsrbos dan
2. Penurunankonsentrasi
kada kolesHoltinggi)
hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
tr Mtribr panas, kemerdlat,
nFi, da, b€rukak pada
4. Kekuratgan volume cairan
eksferths
5. Penurunan aliran arten dan
atau vena
b. Tsapertk
6. Kurang terpapar informasi
Hindari pemasauat infus
tentarE faktor pemberat
atsu perEdnbilan drdl di
(mis. Merokok, gaya hidup
aea ketefidasan perfrEi
monoton, trauma, obesitas,
Hirdari pengukrar
asupan garan, imobilitas)
dardr pda ekgrernihs
7. Kurang terpapar inform6i
dengar keterbabsat
tentang proGes penyakit
(mis. Diabetes melitus,
Hindai p€nd(anar dil
pemasnEartlomhud
hiperliddemia) pda area yam cedera
8. Kurang aktivitas fisik
Ld<ukan pencegdwr
I{eksi
Gejala danTanda layor Ld<ukar per*atar ka*i
Subjd<tif dar kuku
(tidak teBedia) Lakul6 hiirasi
Objeldf
1. Pengisian kapiler >3 detik c. Edukasi
2. Nadi porifer menurun atau tr Aniurkan berhentr

merokok
tidak teraba
3. Akralteraba dingin
D An urkan berolahraga n
4. Wama kulit pucat

! Anjurkan mengecek air
mandi untuk msnghindari
5. Turgor kulit menurun
kulit terbakar
An urkan menggunakan
GejaladanTanda inor
obat penurun tekanan
Su$eldif darah, anti koagulan, dan
1. Par6tesia penurun kolesterol,.iika
2. Nyeri ekstemitas (kialdikasi perlu
intermiten) Aniurkan minum obal
objddit pengontrol tekanan darah
1. Edema secara teratur
$rd lsuhan Keryrawdat RSU 'NEiyah Parorcgo 19

2. Penyebuhan luka lambat penggunaan obat
3. lndeks ankle-b,iadd <0,90 penyekat beta
4. Bruit femoral Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
Kondisi Klinis Terkait (mis. Melembabkan kulit
1. Tromboflebitis kerirq pada kaki)
2. Diabetes Melitus
3. Anemia Anjurkan program
4. G4al jantung kongestif rehabilitmi vmkuler
5. Kelainan jantung korpenital Anjurkan program diet
6. Trombo$s arteri untuk memperbaiki
7. Varises sirkulasi (mis. Rendah
8. Trombosis vena dalam lemak jenuh, minyak ikan
9. Sindrom kompartemen omega 3)
lnformasikan tanda dan
gejala darurat yarq
hharus dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya
rasa)
2 lla$ema sensai
periftr (1.0619q
Tindakan
a. O0servasi
a ldentifikasi penyebab
perubahan sensasi
n ldentifika$ pengunaan
alat pengikat prostesis,
sepatu dan pakaian
n Periksa perbedaan
sensasi panas dan
dingin
n Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
n Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
n Monitor terjadinya
parestesis, jika pe'1u
o Monitor perubahn kulit
o Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
b. Terapeutik
n Hindari pemakaian
bend+benda yarp
berlebihan
Standu lsuhan Keperawdan RSU 'Nsyiyah Panrogo 2A

(terlalu panas atau
dingin)
Anjurkan penggunaan
termometer unfuk
mengujisuhu air
Anjurkan penggunaan
sarung tangan termd
saat memasak
Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
d. Kolaborasi
analgesik, jika perlu
n Kolabora$ pemberian
kortikosteroid , jika perlu
B. lnbrvensi Petdrkurq:.
1. Dukungan Kepafuhat
Progran
Pengobda(|.12361)
2. EdukasiBeratBadar
Efekti(|.12365)
3. Edukasibefiefiti
nrerokok(l.12366)
4. EdukasiDE(1.12369)
5. EdukasiLdihar
Flsik(1.12389)
6. Edukasi Pergukurar Nadi
Radialis(|. 1241 2)
7. EdukaiProses
Penyd<(|.12444)
8. EdukaiTeknik
Anbulas(l.12450)
9. lrsersi lntra€nd1.02030)
10. MaqemenAsan-
Basdl.02036)
Hiportohmia(|.03116)
13. Maqemen
Mediks(|.14517)
14. Maulemen spesimen
darah(1.02047)
15. Manalemen spesimen
da:a/.\t.An47l
1 6. Maniemen q/d(1.02048)
17. Manajemen Spk
Standu Asuhan Keperawdan RSU'NEiyah Purorogo 21

18. Mariema Syok
Hipor,olemik( 1.02050)
19. Maruiemen $pk
Kadiogeni(1.02t51)
20. Maufixnen Syd<
Narcgeni(l.CI052)
21. Malqemen Syok
Obsfr'rH,(1.02053)
22. MaruSxnen Syd<
Sepl,(1.020tt)
23. PemarfiaranCdran
(r.03121)
24. Pemantarn Hasil
Laboratuium(|0205/).
25. Pemartam Hernodnanik
ln'/as(1.02058)
26. PemartzuanTanda
Vrq1.02060)
27. Pemasarqan Stockig
Elasis(|.02061)
E. Pemberian 0bd(1.02m2)
E. Pemberian Obat
lnfangn4l.02065)
30. Pemberian Obd
0rd(1.03128)
31. Penceg*ar Luka
Teka(|.14543)
32. PeryanbilaSanpd
ateri(1.02069)
33. Perganbilan Sanpel
Vendl.02070)
34. PerBaturan Posis(1.01 01 9)
35. Peraratar Embdi
P€rife(1.02074)
36. Perauatan lGki(|.1 1354)
37. Peraratar
Narmvaskule(1.06204)
38. Promo$ Latihar
Fisik(1.05183)
39. Surveilens(1. 14582)
40. Ta4iBekan9i.02ffig
41. T u Ei lnfaen{1.02ffi6}
42. Taapi Oksigen(|.O1 026)
43. Torniket
44. Uji lrboredum Di Tempd
Idur(1.02090)
SfandarAsuhan Keperawdm RSU 'NEiyah Panrogo 22

RUTAH SAIffi UTUT 'AISYIYAH STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PONOROGO RESTKO PERDARAHAN (0.0012)
Jl. Dr. SutomolS-21
Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran lntervensi

Risiko Perdarahan (D.fill2) 1, Tingkat Perdarahan Menurun (1.02017) A" lntervensiUtama
Definisi : kiteria: 1. Pencegahan perdarahan
Berisiko mengalami kehilangan Kriteria
Cuktp
edang
c*p ilenirEkat (r.02067)
lrrlenurun
daah baik intemal( terjadi Menbran 2 3 4 ( 00swas
5 a.
dalam tubuh) maupun ekstemal mukosa
l€nbab D Monitor tanda dan gejala
( terjadi keluar tubuh).
2 3 4 5
perdarahan
Kel€rnb&r 5
kulit
,l
I Monitor nilai
Faktor Resiko : Kognitil 5 J 4 5 hematokriUhemoglobin
I
1. Aneurisma sebelum dan sesudah
2. Gangguan gastro intestinal ( kehilangan darah
)nk+
ulkus lambung, polip, knteria m'or"ri..MY SedarB
U Monitor tandatanda vital
varises ) l-lernoptbis 5 12 3 4
ortostatik
2
3. Gangguan fungsi hati ( Hematemesis 1 2 4
shirosis hepatis )
l'l€rnaturia 5 1 2 3 4 b. Taqeutika
4. Komplikasikehamilan (
,er6ahan 5 1 2 3 4 5 D Pertahankan bedrest
ketuban pecah dini, placenta
ailrs selama perdarahan
privea, kehamilan kembar) ,l
2 2 4
Distensi 5
&dcnen
Batasi tindakan invasive,
5. Komplikai pasca partum
,erdralnn
jika perlu
6. Gangguan koogulasi 5 1 2 J 4
,aona Gunakan kasur pencegah
7, Efek agen farmakologi.
)er&ahan E 1 2 4 5 dekubitus jika perlu
8. Tindakan pembedahan xxra
Hindari pengukuran suhu
9. Trauma ,pera;i
rectal
10. Kurang terpapar informasi
tentang pencegahan Ct*,+ Cukp
kiterh llembr.rruk €dang Membark
perdarahan lenburuk ile{nba* c. EdukasJ
'ternogbbin 5 2 J 4 5
11. Proses keganrean tr Jelaskan tanda dan gejala
Jernatokrit 5 2 3 5 perdarahan
,| a
Iel(anan 2 4 Anjurkan menggunakan
Kondisi Klinis Terkait : 5
(kah
kaus kaki saat ambulasi
1. Aneurisma I 2 1 4
rekuensi 5
2. Koagulopati intravakuler riad
Anjurkan meningkatkan
diseminata ,| ,) Q
4
asupan cairan untuk
fuhu tlruh 5
3. Sirosis hepatis menghindari konstipa$
4. Ulkus lambung Anjurkan menghindari
5. Varises aspirin atau koagulan
6. Trombositopeni Anjurkan meningkaftan
7. Ketuban pecah sebelum asupan makanan dan
wakfunya vitamin K
8. Plasenta preMa/abrupsio tr Anjurkan segera melapor
9. Atonia uterus jika terjadi perdarahan
10. Retensi plasenta
d. Kolaborasi
I 1. Tindakan pembedahan
tr Kolaborasi pemberian obat
12. Kanker
pengonfol perdarahan, jika
13. Trauma
perlu
Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
SlandarAsuhan Kepenwdan RSU 'NEiyah Panrogo 23

tr Kolaborasipemberian
pelunak tinja, jika perlu
lntewensi Pendukung
1. Balut tekan (1.02028)
2. Edukasi keamanan anak
(r.123i8)
3. Edukai keamanan bayi
(r.123i9)
4. Edukaikemoterapi
(t.12382|
5. Edukasi proses pnyakit
(1.124M)
6. ldentifikasi risiko (1.14502)
7. Manajemen kemoterapi
(r.14511)
8. Manajemen keselamatan
lingkurqan (1.14513)
9. Manajemen medikrei
(1.145171
1 0. Manajemen tombolitik
(r.02055)
11. Pemantauan cairan
(r.03121)
12. Pemantauan tanda vital
(r.02060)
13. Pemberian obat (1.02062)
14. Pencegahan cedera

(r.14537)
15. Pencegahan jatuh (1.14540)
16. Pencegahan syok (1.02068)
17. Peraratan area insisi
(r.145s8)
18. Perawatan pasca
persalinan (1.072251
1 9. Perawatan persalinan
(1.07227|
20. Perawatan sirkumsisi
(r.14570)
21. Promosi keamanan
berkendara (1.14575)
22. Surveilans keamanan dan
keselamatan (1.14584)
Standar Asuhan Keperawdan RSU'Nsyiyah Pworogo z+

RUTAH SAIffi UTUH 'AISYIYAH STAilDAR ASUHAil KEPERAWATAN
PONOROGO RESTKO PERFUS! CEREBML TTDAK EFEKflF (D.0017)
Jl. Dr. SutomolS-21
Diagnosa Keperawatan
Resiko PerftrsiSerebrd Pertusi serebral meningkat (1.02014) dengan
I lntervarsiUtama
1.
Tidak Efektif (0.0017) kriteria: 1. Manajemen peningkatan
tekanan infakranial
Definisi: (r.06194)
Beri$ko mergalami a Observas
penurunan sirkulasi darah ke ir ldentifikasi penyebab
otak peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan
Faktor Resiko : metabolisme, edema
cerebral)
1. Keabnormalan masa C*tp Cukrp
prohrombin dar/atau
knterE
Sakit kepah 5
le0nd(at
1 2
iedaru
3
Llenurun
4 5
i Monitor tanddgejala
masa tromboplastin peningkatan TIK (mis.
? 1 4
C€lisah 5 1 5 Tekanan darah
parsial.
2. Penurunan kinerja Kecernasan 5
,l
? 2 4 5 menirgkat, tekanan nadi
ventrikel kiri a melebar, bradikardia, pola
Agitasi 5 1 2 4 5
napas ireguler, kesadaran
3. Aterosklerosis aorta
Demarn 2 3 4 5
5 1
menurun)
4. Diseksiarteri
5. Fibrilasiatrium fl Monitor ttAP (meat
6. Tumor otak adeialpressurc), jika
perlu
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium ll Monitor PAYvP, jika perlu
9. Aneurisma cerebri r-: Monitor PAP, jika perlu

1 0. Koagulopati (mis. Anemia il Monitor ICP (intraa'wial
selsabit) pressure),
1 l.Dilatasi kardimiopati ij Monitor CPP (erebral
1 2. Koagulasi intra vaskuler pqfusion pressure/
diseminata I Monitor gelombarg ICP
13.Embofisme
L'l Monitor status
14.Cedera kepala pernapasan
1 5. Hiperkolesterolnemia
l6.Hipertensi
I Monitor intake dan ouSut
cairan
1 7. Endokarditis infektif
X Monitor cairan cerebro
1 S.Katup prostetik mekanis
spinalis dengan (mis.
l9.Stenosis mitral
Warna, konsistensi)
20.Narplama otak
21. tnfart miokard akut
b. Txapeutika
22.Sindroma $ck sinus
23.Penyaldrgunaan zat
n Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
24.Terapitrombolitik
lingkungan yang tenang
25. Efek samprrg tindakan
(mis. Tindakan operasi
u Hindari manuwr valsava
0ypass) r Cegah terjadinya kejang
Kondisi Klinis Terkait :

o Hindaripenggunaat
PEEP
1. Stoke
n Hindari pemberian cairan
SfandarAsuhu Keperwdm RSU idsliatr Puorogo 25

2. Cedera kepala lV hipotonik
3. Aterosklerotik aortic n Afur ventilator agar
4. lnfark miokard akut PaC02 optimal
5. Diseksiarteri n Pertahankan suhu tubuh
6. Embolisme normal
7. Endokaridilsinfektif
B. Fibrilasiatrium c, Kdaborasi
9. Hiperkolesterolemia
o Pemberian sedasi dan
l0.Hipertensi
anti konvulsa, jika perlu
1 1. Dilatasi kardiomiopati
n Kolaborasipemberian
1 2. Koagulasi intra vaskuler
diuretic osmo$s, jika
diseminata
perlu
l3.Miksoma atrium
l4.Natplasma otak
pelunak tinja, jika perlu
1 5. Segmen ventikel kiri
akinetik
2. Pemantauan tekanan
l6.Sindrom sick sinus
intra cranial (1.061 98)
17.Steno$s karotis
lS.Stenosis mital
a. 0bseruasi
l9.Hidrosepalus n ldentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
20.tnfeksi otak (mis.
Lesi menempati ruang,
Meningitis, ensepalits,
gangguan metabolism,
abses serebri)
oedem serebral,
peningkatan tekanan
vena,obstruksi aliran
cairan serebrospinal,
hipertensi infra cranial
idiopatik)
o Monitor peningkatan
tekanan darah
n Monitor pelebaran
tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
n Monitor penurunan
frekuensi jantung
n Monitor irreguleritas irama
nafa
n Monitor penurunan tingkat
kesadaran
n Monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon
pupil
I Monitor jumlah keepatan
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
n Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
b. Terapeutik
n Ambilsampel drainase
Standu Asuhm Kepenwatan RSU 'Nsyiyah Pworogo 26

cairan serebrospinal
n Kalibrasitransduser
n Pertahankan sterilitas
system pemantauan
o Pertahankan posisi
kepala dan leher nefral
n Bilas sistem pemantauan,
jika perlu
Atur interval pemantauan
sesuai kondi$ pasien
Dokumentasikan hreil
pemantauan
c. Edukasi
r Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n lnformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
lntervasi Pendukung
1. Edukasi : diit (1.12369)
2. Edukasi: program
pengobatan (1.12M11
3. Edukasi: prosedur
tindakan (1.12442l'
4. Konsultci via telepon
tl.12462)
5. Manajemen defibrila$
(t.02038)
6. Manajemen kejang
(r.061e3)
7. Manajemen medikasi
(t.14s17)
8. Manajemen frombolitik
(1.02055)
9. Pemantauan
hemodinamik invasive
(r,02058)
10. Pemantauan neurologis
(r.06197)
11. Pemantauan tanda
tanda vital(1.02060)
12, Pemberian obat
(r.02062)
13. Pemberian obat inhalasi
(t.0101s)
14. Pemberian obat
intradermal(1.14531)
15. Pemberian intra vena
SlandarAsufran Keoenrriiil RSU Asyryaf putorqo

27
-tT-
(t.02065)
16. Pemberian obat
ventrikuler (1.06200)
17. Pencegahan emboli
(t.02066)
18. Pencegahan
perdarahan (1.02064
19. Pengontrolan infeksi
(t.14551)
20. Perawatan emboli paru
(r.02074)
21. Perawatan emboli
perifer (1.02074)
22. Pera*ltalan jantung
(t.02075)
23. Perawatan jantung akut
(t.02076)
24. Perawatan
neurovaskuler (1.ffi204)
25. Perawatan sirkulmi (1.
02079)
26. Surveilans (1.14582)
Standar Asuhan Kepenwdan RSlt 'AiEiyah putorogo

28
RUIAH SAKIT UIUI 'AISYIYAH ASUHAN KEPERAWATAN
PONOROGO DEFTST r{UTRtSt (D.0019)
Defi sit Nutrini (0.fi119) 1. Status nt trisi membaik (1.03030)dsngan lntervasi Utama
kriteria: 1. Manajemen nutisi
Definisi : (r.03119)
Asupan nutrisi lidak cukup a. Observasi
untuk memenuhi kebutuhan li ldentifikasi status nufbi
met$olisme i-l ldentfikasi al€rgi dan
inloleransi makanan
Penyebab : ii ldentrfikasi makanan
1. Ketidakmampuanmenehn yarp disukai
makanan ., ldentmkasi kebutuhan
2. Ketidakmampuan kalori dan jenis nutrient
mencema makanan a.l ldentifkasi perlunya
3. Ketidakmampuan penggunaan selang
rnerEabsorbsi nutrient nasogastnk
4. Peningkatan kebutuhan
: Monitor 6upan makanan
metabolisrn
rl Monitor berat badan
5. Factor ekonomi (mh.
Finarcial tidak mencukupi) i, Monitor hasil
6. Factor psikologis (mis.
ldoratorium
stress, keengganan unfuk b. Terapeutika
makan) o Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
Gejala d'l Tanda tayor
&rDjeltf
n F6ilitasi menentukan
psdoman diit
{tidak teBedia}
D Sajikan makanan
obi*tif secara menadk dan
Berat badan menurun minimd suhu yang sesuai
lflo di barah rentarq ided n Berikan makanan tirggi
serat untuk mencegah
Geiala d Tanda Xinor konstipas
Subl'efifif tr Berikan makanan tinggi
'1. Cepat kenyang setelalr kalori dan tinggi protein
makan n Berikan suplemen
2. Nyeri abdomen makanar, iika psrlu
3. Nahu malan menurun o Hentikan pembenan
oae*,Iif makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan
1. Bi$ng usus hiperaktif
oral dapat ditoleraEi.
2. Otot perEuny* lemdl
c. Edukasi
3. Otot menelan lemah
4. Membrafle mukosa pucat
tr Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
5. Sariawan
6. Serum albumin turun 0 AJarkan diit yang
7. Ranbut rontok bertebihan diprogramkan
8. Diare d. Kolaborasi
gand Asuhan Keperaw*ilt RSL| 'Nsyiyah purorogo 29

Kondisi Klinis Terkait : medikasisebelum
1. Stoke makan (mis. Pereda
nyeri, anti emetic), jika
2. Parkinson
perlu
3. Nobius sindrom
4. Serebral palsi n Kolaborasi dengan ahli
gizi unfuk menenfukan
5. Cleft lip jumlah kalori dan jenis
6. Cleft palate
nutrient yang
7. Anyotopic lateral sklerosis
dibutuhkan, jika perlu
8. Kerusakan neurmuskuler
9. Luka bakar
2. Promosi beratbadan
10.Kanker
(r.03136)
11 . tnfeksi
a. Observasi
12.AtDs
l3.Penyakit crohn's
n ldentifikasi
kemungkinan penyebab
l4.Enterokolitis
BB kurang
l5.Fibrosis kistik
n Monitor adanya mual
dan muntah
n Monitor jumlah kalori
yarB dibutuhkan sehari-
had
n Monitor BB
n Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
b. Terapeutik
n Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan, jika
perlu
r Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis.
Makanan dengan
tekstur halus, makanan
yang diblender,
makanan cair yang
diberikan mll NGT atau
gastrostomy, total
parenteral nutition
sesuai indikasi)
n Hidangkan makanan
secara menarik
n Berikan suplemen, jika
perlu
n Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
Sfandar Asufr an Keperawatan RSU'Aisyiyah Ponorrya 1A

o Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi,
namun tetap ter,arskal
a Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
lntewensi Pendukung
program pengobatan
(r.12360)
2. Edukasi : diit (1.12369)
3. Konseling laktasi
(r.03093)
4. Konseling nutrisi
(r.03094)
5. Konsult6i (1.12461)
6. Manajemen hiperglikemi
(r.03115)
7. Manajemen hipoglikemi
(t.03115)
8. Manajemen reaksi
alergi(1.14520)
(r.03121)
10. Pemantauan nutdsi
(r.03123)
11. Manajemen cairan
(t.03098)
12. Mana.iamen demensia
(r.09286)
13. Manajemen diare
(r.03101)
14. Manajemen eliminsi
fekal (1.04151)
15. Manajemen energy
(r.05178)
16. Manajemen gargguan
makanan (1.0311'l)
'17. Pemaltauan tanda
tanda vital (1.02060)
18. Pemberian makanan
(r.03125)
enteral(1.031m)
20. Pemberian parenteral
(r.03127)
2'1. Pemberian obat intra
vena (1.02065)
22. Terapi menelan
Stadar /.s,uhffi Keperawda RSU'Nsyiyah ponorqo

RUTAH SAKIT UTUT 'AISYIYAH STANDAR ASUHAN KEPERAWATAT{
POilOROGO DLqRE (D.0020)
Diagnosa Keprawatan (SDK!) Luaran lntervensi

Diarc (0.(X)20) 1. Eliminasi Fekal Membai(1.04033) dengan lntervensiUtama
Pengertian: Kriteria: 1. Manajemen Diare
Pengeluaran feses yang sering, (t.03101)
;'*rp
lunak dan tidak bertentuk Kritena ,lenurun
lerurun
SedarB
Cr*rp vlenngkal a. Okervasi
Kontd
pengdua-an
5 1 2 3 4 5 tr ldentifikmipenyebab
Penyebab: diare (mis. lnflamasi
bses
Fisiologis gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses
1. lnflamasi gastrointestinal
uu(lp )ukq infeksi, malabsorpsi,
2. lritai gastrointestinal kfllerb
[rsimk t yleruruo
3. Proses infeksi lettlan 5 I 2 3 4 5 ansietm, skes, efek

4. Malabsorsi ldekai hna
bn sJit
obat-obatan,
pemberian botolsusu)
I
Psikologis
ilerpep
lefetmi
saat 5 2 3 4 5
D ldentifikmiriwayat
pemberian makanan
1. Kecemasan )btalsi
bdom€n
5 1 3 4 5
B ldentifikmigejala
2. Tirgkat stress tinggi 'erda
massa 2 2 4 5 invaginasi(mis.
5 1
sda rekhl tangisan keras,

I 2 E
Sifuasional lryatcy 5 2 4 kepucatan pada bayi)
1. Terpapar kontaminan {yai edanen 5 2 4 5 tr Monitorwama, rolume,
2. Terpapar toksin ffekuensi dan
kan *dorcn 5 I 2 4 5
3. Penyalahgunaan laksatif kon$sten$ tinja
4. Penyalahgunaan zat D Monitor tanda dan
5. Program pengobatan (agen Ct*tp Ct*rp gejala hypovolemia
kntera lernbwuk Se&n, Membail
tiroid, analgesik, pelunak (mis. takikardi, nadi
Kocsisten 5 2 3 4 5
feses, ferosulfat, antasida, s bses terasa lemah, tekanan
cimetidin dan antibiotika) Frekuensi 5 1 2 3 4 5 darah turun, furgor kulit
6. Perubahan air dan makanan BAB turun, mukosa mulut
7. BaKeri pada air Perisbillik 5 1 2 3 4 E
kering, CRT melanbat,
usus
BB turun)
Geiala dan Tanda tayor tr Monitor iritasidan
Subjektif : 2. Keseimbangan Cairan Meningkat (1.03020) ulserasi kulit di daerah
Dengan kriteria: perianal
(Tidak tersedia)
n Monitor jumlah
Krile.b MefiJrun
C'rttp
Sedang
o*ry pengeluaran diare
Objeldif hfirnm lilsirkal
1.
:
Defekmi lebih daritiga kati

Aspan 5 t ? J 4 5 n Monitor keamanan
caian penyiapan makanan
dalam 24jam Ouhul Lrin 1 2 4
5
2. Feses lembek atau cair
a t
Mernbran 5 1 2 4 b. Terapeutik
mukosa
lefibd Berikan asupan cairan
Geiala dan Tanda tinor
Ast+an 5
,l
2 3 4 5 oral(mis. Iarutan
Subidrtif:
makanan garam gula, oralit,
1. Urgency pedialyte, renatyte)
2. Nyeriikram aMomen
Pasang jalur intrarena
Berikan cairan
06iektif: intravena (mis. ringer
1. Frekuensi peristattik lactate, ringer asetat),
meningkat jika perlu
2. Bhing usus hiperaktif
Ambil sampel dardr
unfuk pemeriksaan
Kondisi Klinis Terkait darah l€rEkap dan
1. Kanker kolon elektrolit
2. Diverticulitis Ambil sampel fesss
3. lritasiusus Cu*e Cokl.p
untuk kultur, jika perlu
S€dar'!
4. Crohn's disease
l 2 3 4 5
5. Ulkus peptikum Edukasi
6. Gastitis 5 1 2 3 4 5 Anjurkan makanan
7. Spasme colon lEd
porsi kecil dan sering
8. Kolitis ulseratif lGkiabn 5 2 3 4 5
secara bedahap
9. Hipertiroidisme 2
5 3 4 5 Anjurkan menghindari
10. Demam typoid deo a6e
makanan pembentuk
11. Malaria
2 3 4 5 gas, pedas dan
12. Sigelosis 5
mengandung laktosa
13. Kolera
TlIgq hr'{ 2 3 4 5
14. Disenti Aniurkan melanjuton
15. Hepatius Belal 5 1 2 3 4 5 pembedan ASI
Kolaborasi
3. KeseimbarEa Ebkrolit Meningkat (1.03021)
dengan Kriteria: Elekfolit Normal :
obat anti motilitas (mis.
loperamid, difenoksilat)
Cutl.p CukA
2 3 1 5
Saatm 5 obd
natirr
antispasmodic/sp6mol
Senm kahm 5 1 2 3 1 5
itik (mis. papaverin,
S€r(m tk da 5 2 3 1 5 ekstak belladonna,
S€n n 5 1 2 3 4 5 mebeverine)
kabiun Kolaborasi pemberian
Saaun 5 1 2 3 4 5 obat pengerasa feses
,iagEairn
(mis. atapulgit, smehit
Foslor 5 1 2 3 4 5
kaolirFpektin)
4. Tingkat Nyeri Menurun (1.08066 ) lnleflensi Pendukung

'1. Dukungan Perawatan
Diri :
BAB/BAK(t,11349)
Xqnaryldl
llgxmHaan 2. Dukungan Kepatuhan
aktfib Progam Pengobatan
(t.1236 )
3. Manajemen Cairan
(r.03098)
4. ManajemenElektrolit
(r.03102)
5. Mana.iemenEliminasi
Fekal (1.0415'l)
6. Manajemen Medikasi
(t 451 )
Standa Asuhan Keperawdan RSIJ 'AjWh pulotc{Io )a

bd.r
7. Manajemen Nutrisi
Menaik &i 5 1 2 3 4 5 (r.03119)
BerfokrJs 5 2 3 4 5 8. Manajemen Nutrisi

@(ki Parentera (1.03120)
sencki
I
9. Pemantauan Elektrolit
tlafoesis 5 1 4 5
(r.03122)
Perasaan J 1 2 3 4 5
depresi
(tertekan) Enteral(1.$12n
Perasan 6 1 2 J 4 ( 11. Pemberian Obat
hkr(
{r.02062)
magakni
cdera 12. Perqontrolan lnfeksi
beruhng (t.145s1)
Anoreksia q 2 4 (
13. Terapilntravena
Peritewn 5 2 J 4 5 (t.02086)
tsrasa
t€rteka
I I
utens 5 2 4 5
ter&a
mernbubt
Ketegangan t 'I
2 4 5
dot
E
ft{d dabsi 5 1 4
Munbh si I 2 4 5
Mual 5l I E
Cukp Cr*up
kilerE t*frembuntk Merbaik
lrernhndr Itilqnba*
Frekuemi 5 1 2 4 5
rd
Poh ( 1 2 4 5
nafas
Tekanan A 1 2 4 5
frah
ftoss 5 1 2 4 E
berfiki
Fokus 5 2 4 5
Fungsi 5 1 2 5
berkemih
Perihku ( 1 2 4 5
f'hfs{.I 5 I J 4 5
nnkan
tua tid.r 5 1 2 4 5
Sfandar Asufr an Keperawdan RSU'Nsyiyah pmorogo

34
RUTAH SAIffi UTUT 'AISYIYAH
PONOROGO
Jl. Dr. SutomolS-Zl Hipervolemia (D.0022 )
Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran lntervensi

i Hiprvolemia (D.fi)22 ) 1. Keseimbargan Cairan menirB kat IA ktter't ensi lJtama
I
(1.03020) dengan kriteria: i 1. Manajamen Hipervolmia
I
I Definisi i (r.03114)
I
Peningkatan volume cairan Kribria Menurun

Uul(.P
S€dang
G*up a. Oberyasi
i intratastutar interstisial, dan/atau As+ar I
M€nLrun
z 3
lllemnokai
1 5 n Periksa tanda dan gejd
infmeluler, caian hypervdernia (mis.
Orqrt 5 I 2 a 4 5 0rtopnea, dyspnea,
uin edema, JVP/CVP
Penyebab Membran 5 1 2 3 4 menirqkat reflek
1. Gangguan mekanisme mukca
Hnbab
hepatojugular positif,
regulasi suara nafas tambahan)
2. Kelebihan aupan cairan Asprr 5 I 2 3 4 E
n ldentifikasi penyebab
3. Kelebihan asupan nuti$ makanan
hypervolemia
4. Gangguan aliran balik vena n Monitor status
5. Efek agen farmakologis Kriterb
Cukrp
,hnnd€t
Sedaru
G*tp
lenurun hemodinamika (mis.
(mis. Kortikosteroid, ( I
Ederne 2 4 5
Frekuensi jantung,
$loryrpropamide, Dehidasi 2 J 4 E
tekanan darah,
5 MAP,
td ki ami d e, vi nai sii rtp-, CVP, PAP, PCWP, CO,
Asites 5 1 2 3 4 5
trgtili rnscah am azqi nel Cl)jika tersedia
( 2 3 4 5
Konfusi 1
n Monitor intake dan ouput

Geiala dan Tanda f,ayor carran
kderE
Ct*rp
Mtr6mi
-;ukup
brntsrk
n Monitor
J hemokonsentrasi (mis.l
Subiektif Tekamn 5 Z 4 5
Kadar natium,
1. Ortopnea
&ah
( Hematokrit, Berat
qUN,i
2. Dppnea Frekuefisi
racl
I 3 4 5 Jenlsi
3. Paroksimalnoctumal, Kekuatan
q 1 2 3 4 5 n
Urine)
Monitor
dyspnea (PND) fiad
peningkatan
Tekanan 5 I 2 4 (
onkotikplasma (mis.l
obi*tif aleri
rab{ab Kadar protein oanl
1. Edema anasarka dar/atau Mata 5 1 2 3 4 E albumin meningkat)
edema perifer cekung n Monitor kecepatan infusl
2. Berat badan menirBkat Tugor 5 1
2 4 E
secara ketat I
dalam waktu singkat kult

n Monitor efek samprngl
3. Jugularvenuspressure Berat ( 2 J 4 E
diuretjc (mis. Hipoten$l
(JVP) dan/atau cenfal badan
ortortostetik, I
venus presure (CVP) hypovolemia, I
meningkat
4. Reflex hepato jugular positif
Geiala dan Tanda tinor

Su$ektif
(Tidak tersedia)
obiddif
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengarsuara nafre
tambahan
SfandarAsu/r an KeperatdatRSU iArslph pworogo )E,

3. Hepatomegali C. Edukasi
4. Kadar Hb/Ht turun
n Anjurkan melapor jika
5. Oliguria
haluaan urin < 0,5 mL
6. lntake lebih banyak dai
kgfiun dalam 6 jam
ou$ut (balance cairan
posit0
n Anjurkan melapor }ka BB
>1kg dalan sehari
Kongesti paru
n Anjurkan cara mengukur
dan mncatat asupan dan
Kondisi Klinis Terkait haluaan cairan
1. Penyakit ginjal : Gagal ginjal n Ajarka cara membat*i
akuUkronis, sindrome cairan
nefotik d. Kolaborasi
2. Hypoalbuminemia n Kolaborasi
3. Gagal jantung kongestif deuretik
4.
5.
Kelainan hormone
Penyakit hati (mis. Sirosis,
n Kolaborasi pengganlian
kehilangan kdium
aites,kanker hati)
diuretic
6. Penyakit vena perifer (mb.
Varises vena, fombos vena,
n Kolaborasi
continuous
plebitis)
replacement
7. imobilitas
(CRRI jika perlu
2. Pemantauan Cairan
(r.03121)
a. Obs€nmi
o MonitorTW
n Monilorberatbadan
n Monitor elasti$hs daJ
trgor kulit
n Monibr jumlfi, wana,
dan beratjenis urine
n Monitor kadar alh.min dan
problntdal
n Monitor hcil pemaiksaar
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematccrit,
natrium, kalium, BUN)
n Monitor intake dan
output Ciaran
n ldentifikasi tandatanda
hypovolemia (mis.
Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun,
hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi
urin berat
Standar Asuhan Keperawdan RSU 'Nsyiyah Ponorogo 36

badan menurun dalam
waktu singkat)
ldentifikasi tada{aM
hlpervdemta (mis.
Dyspnea, edema perifer,
edema anmarka, JVP
menirpkat, CVP
meningka, reflek
hepatojugular positif,
berat badan naik dalam
waktu singkat)
ldentifikasi
ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, aferesis, obstuksi
intestinal, peradarBan
pancreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
b. Ter+eutk
n AfurintendwaKu
pemalaun, sesuai
dengar kondisipasien
r Dokurnentasikan hmil
pemafiauan
c. Edukasi
n Jelaskan fujun dan
prosedur pemantaran
n lnftrnpsikan tnsil
pemartauan, jika perfu
B. lntenrensi Pcrdukung
1. EdukasiHD(1.12373)
2. Edukasi Nutrisi Parenterd
(t.12398)
3. Edukasipemberian
makanan
parenterd(|.12404)
4. I nsersi nfaven4 1.02030)
I
5. lnser$ Selang Nasoga$rik

(r.03e2)
6. Kateterisasi Urin{1.04
7. Man4emen Medikasi
{t.145171
L Man4emen
Nufisi(l.03119)
9. Man4emen Nufrisi
Parenteral(1.03120)
10. Managemen Spesimen
Stadar Asuhan Keperawdan RSU 'Aisyiyah ponorogo

37
11. Pemantauan
Elektrol(1.03122)
12. Pemantauan
Hemodinamik
lnvas(1.02058)
13. Pemantauan
Neurologis{1.06197)
vital(1.02060)
1 5. Konsultasi( 1.1 2461)
16. Managemen Asam
Basa(1.02036)
17. Managemen
Cairan(1.3098)
18. Managemen
EleKrd(1.03102)
19. Managemen HD(1.031 14
20. Pemberian
Makanan(|.031245)
Parenteral(1.03127)
22. Pemberian Obat(1.02064
23. Pengaturan
Posisi(1.01019)
24. Perawatan Luka(l. 1 4564)
25. Terapi lntra Vena(1.0fl86)
Standu Asuhan Keperawatan RSU'Nsyiyah ponorogo

38
PONOROGO
HtPOVOLEiilA (D.0023)
Diagnosa Keperawatan Luaran lntervensi

Hipovolemia (0.0023) 1. Status Cairan Memb€Sk (1.03028) dengan I A. mtervensiUtama:
I t.
De{inisi Kriteria: nan4emen
KrbrB CukD l^ Cuktp
Penurunan volume I ilenurun . ' tse(Elf[ tleningkat Hipovolemia (1.03116)
cairan lreniEkai
infaraskuler, interstisial, dar/atar Kekuabn 5 2 3 4 5 a. Observasi
rtsd
infreeluler. El Periksa tanda dan
0uBn sl 1 ? J 4 5
gejala hypovolemia
rh
(mis. Frekuensi nadi
Penyebab Uenton 5 1 2 3 4
nulosa meningkat, nadi teraba
1. Kehilangan cairan aKif
einb* lemah, tekanan darah
2. Kqagalan mekanisme )en$sian sl 1 2 4 5 menurun, tekanan
3.
regulasi
Penirgkatan permiabilitas
,ena darah menyempit,
furgor kulit menurun,
kapiler
C'*'p Cukrp membrane mukosa
4. Kekurangan intake cairan
kriem Meningkal
l,lenirnka vlenurun
fuhnuru
kering, volume urin
5. Evaporasi Orbp{rea 5 1 2 3 4 5
menurun, hematocrit
Dienea 5 1 2 4 5
meningkat, haus,
Geiala dan Tanda ilayor Paorywd 5 1 2 3 4 ( lemdt)
n&nnd
Dyspea
E Monitor intake dan
Subjektif (Ptfi! ou$ut cairan

(Tidak tersedia) Ederm 5 2 4 5 b. Terapeutik
anaska n Hitung kebutuhan
Ederna 5 2 3 4 5 cairan
obi*tif perifer
n Berikan posisi modified
3
1. Frekuensi nadi meningkat Berat bedan 5 2 5
Trendelenberg
2. Nditeraba lemah Dbterui 5 I 2 3 4 5 n Berikan asupan cairan
3. Tekanan darah menurun ver'lil
oral
irgulais
4. Tekanan nadi menyempit c. Edukasi
Srra nafas 5 1 4 5
5. Turgor kulit menurun brnbalnn n Anfurkan
6. Membran mukosa kering Kongpstl 1 I 4 5 memperbarryak
5
7. Hemtokrit meningkat peit asupan cairan oral
8. Volume urine menurun Prmr
lernah
Is 1 2 4 t
n Anjurkan menghindai
I
perubahan posi$
Rasa haus 5 2 4 5
Geiala dan Tanda tinor mendadak
Su$ektif Komenhasi 5 1 2 3 4 E
d. Kolabora$
rin
1. Merasa lemah D Kolaborasi pembaian
2. Mengeluh haus cairan lV isotonis (mis.
kntem [,lemburu
&krp Cuk,+ iilembsik
NaCl, RL)
Merba{r
obi*tif Frekuemi E I 2 1
4 5 tr Kolabora$ pemberian
nad cairan hipotonis (mis.
1. Pengisian vena menurun
2 3 4
2.
Tekamn 5 1 5 Glukosa 2.5o/o, NaCI
Stafus mentalberubah dardr
0,4Vo)
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konstrasi urine meningkat
Tekamn nad E 1 2 J
t
4 E
n Kolabora$ pembeian
5. Berat badan turun tiba-tiba
Tugu kulit 5 1 2 4 5 cairan koloid (mis.
JugulabVe ( 1 2 3 4 5 Albumin, plasmanate)
,xr i D Kolabora$ pemberian
I,ESSU'E
produk darah l
Slandar Asu/r an KeperawatanRsU lArsliatr ponorogo

39
Xondisi Klinis Terkait
1. Penyakit addison 2 Marag€rnen Siok
2. Trauma/perdarahan Hipo,olemia (l.0XE0)
3. Luka bakar Tindakan
4. AIDS
5. Penyakit croin a. Observasi
6. Muntah tr Monitor status

7. Diare kardiopulmonal
8. Colitis ulseratif (frekuensi dan
9. hipoalbuminemia kekuatan ndi,
ftekuensi nafas, TD,
MAP}
tr Monitor status
oksigenasi (ok$meti
nadi, AGD)
lsd"
lm€nbl
J5
I
D MOnitOr status cairat
haluaran, turgor kulit,
kesadaran dan respon

pupil
n Penksa seluruh
permukaan tubuh
terhadap adanya
DoTS (deformity /
deformitas, open
wound / luka terbuka,
tendemess / nyeri
tekan, swelling I
bengkak
b. Terapeutik
D Pertahankan jalan
oafas paten
s Berikan oksigenasi
untuk
mempertahankan
saturasi oksbenasi >
Wo
D Persiapkan intubasi
dan ventilasi mskanik ,
jika pedu
o Lakukan penekaEn
langsung, (direct
pressure) pada
perdarahan ektemal
tr Berikan posisi syok

(modified
Trendelenberg)
D Pasang .jalur lV
berukuran besar
Sland Asuhan Kepenwdm RSU 'Nsyiyah Pworogo 40

n Padang kateter urine
untuk menilai produksi
urin
D Pasang selarq
naogastrik untuk
dekompresi lamburq
tr Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lergkap dan
elektrolit
c, Kolaborasi
D Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid
1-2 liter pada devuasa
infus cairan kristaloid
20 ml /Kb BB pada
anak
tranfusi darah jika
perlu
lnterussi Pendukung
1. BalutTekan(1.02028)
2. Dukungan Kepatuhan
Program
Perqobatan(1.1236..)
3. lnsersi
lnbaven{1,02030)
4. lnsersi SelarU
Nasogasfiik (1.0392)
5. Konsuttasi (1.12461)
0. Managemen Akses
Vena Sental(|.02031)
7. Managemen
Diare(1.0310'l)
8. Managemen
Elektroli(1.03102)
9. Managemen
Perdarahan Ante
Partum ,
dipertahan kan( 102042)

10. Managemen
Perdarahan Ante
Partum tidak
dipertahankan( l. 02043)
'11. Managemen
perdarahan
pervaginam(1.02A441
12. Managemen
perdarahan
Standu Asuhan Keperawdan RSIJ 'Nsyiah pworogo 41

operas(1.02045)
13. Managemen
syok(1.02048)
14. Managemen specimen
darah(1.02047)
15. Pemantauan
Cairan(1.03121)
16. Pemantauan
eleKrol(1.03122)
17. Pemantauan
hemodinamik
invasive(1.02058)
18. Managemen
elektrolit(1.03122)
19. Managemen
Muntah{1.03118)
20. Managemen
medikasi(1.1451 7)
21. Managemen
Perdarahan(1.02040)
22. Managemen
perdarahan akhir masa
kehamilan(1.02041)
23, Pemantauan
Neurologis(1.06197)
24. Pemantauan Tanda
Vita(1.02060)
25. Pemberian
oba(1.02062)
26. Pemberian obat
intraven{1.20265)
27. Pencegahan
perdarahan(1.02067)
28. Pencegahan
syok(1.02068)
29. Pengambilan sample
darah arteri(1.02069)
30. Pengambilan sample
darah Vena(1.02070)
31. Perawatan Janfurg
akut(1.02076)
32. Terapi intra
vena(1.02t86).)
33. Transfusi
Darah(1.02089)
Standar Asuhan Keperawatan RSIJ 'Nsyiyah pworogo 42

RUI'AH SAKIT UTUM 'ASYIYAH
PONOROGO
Ketidakstatilan Kadar Glukosa Darah ( 0.0022 )
Jl. Dr. SutomolS-24
Ketidakstabilar Kadar Glukosa 1. Kestabilan Kadar Gula Darah meningkat A lnbrvendUhrn:

Darah (D.0027) dengan kriteria:
Definisi
Vaiasi kadar glukosa darah naik
atau turun darirentang normal tr ldentifikasihnda dal gei
hipoglikemia
Penyebab tr ldentiflkasi kemurgkir
ldentifikasi
Hiperglikemia penyebab hipogllikemia
1. Disfungsipangkreas kibra Vleningkal

Cukrp
Menruka
)ukrp
ilerutun
lenurun
2. Resistensi insulin tilercantrk 5 1 2 3 4 5

3. Gangguan toleransi glukosa sederhana,jika pe+lu
darah
Pusr€ 5 1 2 3 4 5
tr Beikargfuc4on,jika
4. Gangguan glukosa darah puasa
Lebhilesu 5 1 2 3 4 5
Rasa l4ar 5 1 2 a
4 konpleks dan
a sesuaidist
Hipoglikemia Gemehr 5 I 2 4 5
1. Penggunaan insulin atau obat Berke{irqal E 1 2 2 4 E

tr Pertdrankan
jdan napas
glikemik oral
2. Hiperinsulin nemia (mis. lnsulin
ik
kerng
ut E 1 a a
4 5 tr Perbhanka akses lV,
I
perlu
noma) Rasa hat,s 5 I 2 3 4
3. Endocrinopati (mis. Kerusakan

D Hubungi layanan
Pe(iaku 5 1 2 J 4 5
daurat.iika pedu
drenalatau piutitari) at€ir
4. Disfungsi hati Kesulbn E

,|
1 J 4 5 c. Edukmi
T bicara
Disfungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tindakan pembedahan
neoplasma n Anjurkan mmakai i
8. Gangguan metabolic bawaan darurayang tepat
(mis. Gangguan perryimpanan tr Anjurkan morttor
lisosomal, galaktosemia, glukosa darah
gangguan penyimpanan n Anjurkan berdiskr.si
glikogen) tim peralvatan
tentarg penyesuair
program perqobafr
Geiala dan Tanda tayor
Subjektif
D Jdaskan interaksl
die[ instdlr/4enud,
Hipoglikemia
olahrrua
1. Mengantuk n Ajarkar
2. Pusing hipoglikemia
Mengurangi
Hiperglikemia oral dana
meningkatkan
1. Lelah atau lesu
makanan
berolahraga)
Objeldif
d. Kolabor*i
Hipoglikemia n Kddorasi I
1. Gangguan koordinasi dextrose, jika perlu
Standar Asuhan Keperawatan RSU 'Nsyiyah Panrogo 43

2, Kadar glukosa dalam darah atau n Kolaborasi
urin rendah gluceonika perlu
tr Mal4snen Hipeqlkefiia
Hiperglikemia
1. Kadar glukosa dalam darah atau B. Mar*men
urin tinggi (r.03115)
a. Observasi
Gejala dan Tanda inor r ldentlikasi
penyebab hipergliksnh
Subjeltif
Hipoglikemia
n ldentlikasi situai
menyebabl€n
1. Palpitasi mer€eluh lapar
insulin menirEkd
Penyakit kambuhan)
Hipcglitemia n Monrtor kadar
1. Mulut kering darah, jika perlu
2. Haus meningkat tr Monitor tanda dan
hiperglikemi
Poliuria,
ObjeKif
polifagia,
Hipoglikemia
malaise,
1. Gemetar
kabur, sakit kepala)
2. Kesadaran menurun tr Monitor intake dan
3. Perilaku aneh cairan
4. Sulit bicara tr Monitor keton urin,
5. Berkeringat aflalisa gas
eleKrolit, tekanan
ortostatik dan
Hiprglikemia
nadi
1. Jumlah Urin Meningkat
b. Ter+ertik
D Berik r aswet cairat oral
Kondisi Klinis Tertait tr Konsultad dengan
1. Diabetes mellitus lika tada dan
2. Ketoaidosis diabetic hiprglikemia tetap da
3. Hipoglikemia memburuk
4. Hiperglikemia n Failitas anhrbi ika

hipotersi ortostatik
5. Diabetes gestasional
Edukasi
6. Penggunaan koff kosteroid
tr Anjurkan
7. Nutisi parenteral total
dahrea saat
glukosa dadl hbih
250rnddl
Anjurkan monitcr
glukosa darah
mardiri
Anjurkan
terhadap diet dan dahrea
Ajaka indikasi
penlirgnya pengujian
urine, iika periu
Aaka psEdo
diddes (
Standar Asuhan Kepen dal RSU 'Aisyiyah purorqo 44

orat, monitor
cairan,
karbohidrat, dan
professional kesehatan)
d. Kolabormi
D Kolaborai
irulin, jika perlu
D Kolaborasi
cainan lV, jika perlu
D Koldormi
kalitrn, |ka pedu
lnbrvensi Pendukung:
1. Dukurgan
Prqram
Pergobata(|.12316)
2. EdukasiDe(1.12369)
3. Edukasi
Perqobda{l.12441)
4. Edukasi
tindak(|.12442)
5. Edukasi
Peny*it(1.12444)
6. ldentiftkasi Ri$ko(|.14502)
7. Konseling NuEi$(1.03094)
8. Konsuttasi(|.12461)
L Managemen
Medik6(1.14517)
10, Pemartarar
Nurisi(1.03123)
1 1. Pemberian Oha(1.02062)
12. Pemberian Obd
Vena(1.02065)
13. Peraryatan kehanilan ri
tings(1.14560)
Standar Asuhan Kepenwdan RSU 'Nsyiyah ponorogo 45

RUTAH SAIffi UXUT 'AISYIYAH
POr{OROGO
Jl. Dr. SutomolS-21 RrsrKo DEFtsrT NUTRTS|( 0.0032 )
Diagnosa Keperawatan Luaran lntenrensi

Risiko Defsit Nutrisi (0.ffi2 )
1. Status Nutrisi rneningkat dergan criteria: lntenensi tjtana:
1. ManagemenGangguan
Krdena Menurun
Cukr4
edarg i Cukt+
Irleningk
Definisi lenurun Mslmfar Md<an(|.03111)
Berisiko mengalami asupan tidak

Porsimal(arsr 5
,l
2 3 4 5 a Observasi
yarg dh*blon
u tvlonibr mupan dn
arkup untuk memenuhi Kekmbn untJk 5 1 2 3 4 5
kduarnya md<anar dan
kebutuhan metabolism. meargJnr/dr
,l cdran serta kebutuhan
Factor Risiko Keknrldol 5 2 3 4 5
meoebn kdori
1. Ketidakmampuan menelan Serum ah.rnrn 5 1 2 3 4 5 b. Ta4eutik
makanan tr Timbang BB secaa Rutin
Vetalisasi 5 2 J 4 5
2. Ketidakmampuan mencema mll* Diskusikan perild<u makan
makanan rn€ni$dqt dan jun*ah ddvitffi fisik
nufbi
3. Ketidakmampuan
PerpedrEan 5 1 2 3 4 5
(tsrmasuk olah raga) yang
mengabsorbsi nufiient bnEgfilst sesuai.
4. Peningkatan kebutuhan
makaran yang
seM
Rerrcanakan trogriln
pengobatan unfuk
metabolism Papebht,En 2 J 4 5
5 1
paavatan diri
5. Factor ekonomi (mis. financial bnhp plhar
miunan y8ng c. Edukai
tidak mencukupi ) s€ltal
6. Factor psikologis ( mis. stress, 2 J 4 5
tr {akil pengatuan diet
yang tqd
PengeHnlart 5 1
keengganan untuk makan ) bnEBsbrdt

asearnnfti
yang lepal
Aaka kefanpilan koping
untuk penyelesdan
Penyebab Pefly4an dan E 1 Z 3 I 5
nmdah perild<u m*an
puryinpanar
1. Gangguan mekanisme rnahnanydlg
aman
d. Kdaborasi
regulasi tr Kdaborasi dengan At*i Gizi
Penyiaan er 5 1 2 3 4 5
tentang taget BB,
2. Kelebihan asupan cairan perlfllper8fr
mimanyag Kebututnn kdai daryilitun
3. Kelebihan asupan nuti$
a{nan
makanan.
4. Gangguan aliran balik vena
Sfeb{ffip 5 1 2 3 4 5
5. Efek agen farmakologis (mis. makarnn dan
Kortikosteroid,
mnuman sesuai 2. Managenen Nutisi
dengan t+re'
dlorpryropam@, k€s€heEr 0.03119)
tdbutanide, vinaistine,
a. Observasi
try ptili ne sa rb a m aze pi ne) Il ldentifikai statu nutisi

kntre l{enit tj ldentifikasidergidan
ffi*a lu I
1
inloleransi makanan
Gejala dan Tanda ilayor +
&haen lsi 1 ! ldentifikrci md<anan yang
disukai
Subie*tif rar lsll
--_--____t___+_
tt Ll ldentifiksi kebutuhan
1. Ortopnea urrcnd(
lull kaloi dan jenis nufient
2. Dyspnea -l-r U ldentifikasi perlunya
3. Paroksimalnoctumal,
dyspnea (PND)
-t penggunaan selang
naogastik
Cukp iuke
krileria
lernburuk lerbeak X Monitor asupan md<anan
obiddf Berat badan E I 2 3 1 5
il Monitor berd badan
1. (
Edema anasarka danldtau lndeks
T,n,'
l\bssa
(lMf)
1 2 4 5
ir Monitor hasil pemaiksaan
edema perifer
2 a 4 5 laboratorium
2. Berat badan menirgkat dalam
Frefuensi
makanan
5 1
b. Ta4eutika
waktu singkat
r Lakukan ord hyoiene
Slandar Asufi m Keperawatan RSU'Nsyiyah Ponorogo 46

3. Jugular venus pressure (JVP) sebelum md(an, jika perlu
dary'atau central venus tr Fasilitsi menentukan
pressure (CVP) meningkat pedoman diit
4. Reflex hepato.iugular positif tr Sdikan makanan secara
menarik dan suhu yang
Gejala dan Tarde inor sesuA
tr Berikan mekanan tinggi
serat untuk nErEegah
Subjektf
konslipasi
(Tidak ters€dia)
o Baikan md<anan linggi
kalori dan tinggi protdn
objddr o Berikan suplennn
1. Distensi vena jqularis makanan, jika pelu
2. Terdengar suara naf6 tr Hentkan pemberian
tambahan makanan melalui selang
3. Hepatomegali nasogasfik jika aspan
4. Kadar Hbftttturun oral dapat ditderansi.
5. Oliguria c. Edukasi
6. lntake lebih banyak dad n Anjurkan posisi duduk,jika
output (balance cairan posfiD mampu
7. Kongesti paru tr Ajarkan diit yang
diprogrankan
Kondisi Klinis Terkait d. Kolaborci
1. Peoyakit ginjal : Gagal ginjd o Kolaborasi pemberian
akuvkronis, sindrome nefotik rnedikasi sebelum makan
2. Hypoalbuminemia (mis. Pereda nyeri, anti
3. Gediantung kongestif emetic), iika pertu
4. Kelainan hormone tr Kdaborasidengan ahli
5. Penyakit hati (mis. Sirosis, gizi untuk rnenentukan
6ites, kanker hati) jmlah kdori dan jenis
6. Ponyakit vena perifer (mis. nutient yang dibrrtuhkan,
Varises vena, trombos vena, ,ika perlu
plebitis) lntenensiTanbahan:
7. imobilitas 1. Edukasi BB (1.12365)
2. Eduk6i Diet (1.12369 )
3. Ed:kai Nutisi (1.12395)
4. Edukasi Nutisi ArEk
(l.123S)
5, Edukasi Nutisi Bayi
0,12397)
6. MaEg€nEn Errergt
(t.05178)
7. Managenen Hiperglikenia
(r.03115)
L ManagerEn Hipoglikefiia
(.03115)
9. ManesrEn KemoHei
(r.14511)
'10. Managanen Red<si Alegi
(r.14520)
Stadat A,suhat Kepeafldan RSU 'Nsyiyah Ponorogo

RUIIAH SAI(IT UTUII 'AISYIYAH
PONOROGO
(Risiko Hipovolemi 0.0034)
Jf. Dr. SutomolS-24

Risiko Hipovolemia (D. fl131) 1. Status Cairan MenirBkat (1.03028) dergan lnteryensiUtama:
Definisi: kriteria hasil: 1. Manajemen Hipovohmia
Penurunan volume cairan (r.03116)
intravccular, interstisial,daniatau
Kfltena
UI,OP
Llentrun
,"*rl*tr", a. Observasi
I A
Kekualan 5 2 4
in$aselular. n Perilaa tanda dan gejala
ftad
Penyebab: hypovolemia {mis.
AtSduh E 1 4 5
1. Kehilangan cairan secaa
lrefiSran 2 2 4 5
Frekuen$ nadi
5
aktif menirqkat, naditeraba
mukosa
lemah, tekanan dardr
2. Gangguan absorb$ cairan letlb&
menurun, tekanan darah
3. Usia lanjut Pengsian
Yem
5 1 3 4 5
menyempit, turgor kulil
4. Kelebfrwr beratbadan merxnun, membrane
5. Statw hipermetabolik Cdop
Cuk,p
lrerr{Sal
6. Kegagalan mekanisme knl€rts
lJenrEka iierrurun urin menurun, hemdocrit
regulasi Olopnea 5 1 5 meningkat, haus, lemah)
7. Evaporasi Dbpnea 5 1 I J 4 5 n Monitor intake dan
8. Kekurangan intake cairan Woxyae I 2 3 4
output cairan
5 5
irdrurd b.Terapeutik
9. Efek agen farmakologis D,ryEa
n Hitung kebufuhan cairan
(PilDI
Edema 5 2 ? 4 ( n Berikan posi$ modiEed
KondisiTerkait ar6afka Trendelenberg
1. Penyakit Adison Edana prrfer I 2 3 4 5 n Berikan asupan cairan
2. TraumalPerdarahan Beral badan 5 2 3 4 R ord
3. LukiBikhr Dbbmivena 5 1 2 3 4 5
c. Edukasi
4. Aids ruiaris n Anjurkan memperbarryak
5. Penyakit Crohn Suara mlas 5 1 2 3 4 5 asupan cairan oral
6. Muntah tartdlan
?
o Anjurkan menghindai
7. Diare Kopestl
pa,u
5 1 2 4
perubahan posisi
8. Kolitis Ulseratif Perasaan E I 2 2
4 5
mendadak
9. Hpoalbuinln0rti6 bna,r d.Kolaborasi
Rasa hats 5 1 ) 3 4 5 n Kolabora$ pemberian
Kqrentsai 2 4 5
cairan lV isotonis (mis.
5 1
wh NaCl, RL)
Cuhp )r*rp cairan hipotonis (mis.
krde{E lr€flt uk lefibak
echruk cnbai( Glukoea 2.506, NaCl
Frekrnsi 5 1 1 5
rnd 0,4Vo)
Tdramn 5 I 3 4 5
&rah cairan koloid (mis.
E a
Tekamn nad 4 Albumin, plasmanate)
Tugor krlil 5 1 2 4 5 r Kolaborasi pemberian
predu* daatr
.t4r&isVem 5 1 2 3 4 5
rrstr6su"
(.rvn
l-lemogbn 2
2 Pemantann Cdnan
5 1 4
(r.03121)
l-lemafokll 5 1 4 5
l.Obaenasi
Csfrd 5
2 4 5 n MmibrTW
Vercrc
n trrlmibrberatbadar
Stadar kuhan Kerynwddt RS|J 'Nsyiyah ponorcgo

48
II tr Monitor elastisitas dau
| | nenuis turgor kulit
I I t'.p"to n Monitor jumlah, wama
lltrlgrE
dart berdienis udne
n Monibr kadar ahumh dan
potehtdd
n Monibr hasil panaiksaar
serum (mis. Osmolaritm
serum, hematocrit
ndrium, kalium, BUN)
o Monitor intake dan
output Ciaran
nldentifikasi tandatanda
hypovolemia (mis.
Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
urine menuru{ti
hematocrit menirgkat,
haus, lemah, konsenfrasi
urin meningkat, berat
badan menurun dalam
waktu sirqkat)
n lderfifikasi tandil#a
hypervolemia (mis.
Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVp
meningkat, CVp
meningka, reflek
hEatojrgular positif.
waktu singkat)
n ldentifikasi
ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor,
fauma/perdarahan, luka
bakar, aferesis, obsfuksi
intestinal, peradarqan
pancreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
2. Ter4alik
n Afurintervdwaktu
pemantatnn, sesuai
dengil kondlsiBasien
n Dokurnenhikan hasil
pemantauan
Stadu Asuhan Kepenwdan RSU ,AiEiyah ponorcgo

49
3.Edulesi
n Jelaskan fuiuan dan
prosedur pemantauan
I lnformasikar hasil
pemantauan, jika pulu
lnbrvensi PendukurB:
1, Edukasi managemen
demam (1.12390)
2. Edukasi Nutrisi Parenterd
(t.12398)
3. Edukasi pemberian
makanan
parenterd(1.1 2'104)
4. Edukasi perarvatan selang
drain (1.12431)
5. ldntifikasi Risiko (1. 14502)
6. lnser$ lntraven4l.02030)
7,lnsersi Selang
(r.0392)
8. Kateterisasi Urine(l.041 48)
9. Managemen Demam
((t.030ee)
10. Managemen Cairan
(t.03098)
11. Managemen Diare
(r.03101)
12. Managemen Elektrolit
(t.03102)
13. Managemen Hipertermi
(t.1s506)
14. Managemen muntah
(1.03118)
15. Managemen Nubisi
(t.03119)
16. Managemen Nufrisi
Parenteral (1.03120)
17. Managemen Perdarahan
(t.02040)
18. Pemberian Makan r
(r.03125)
19. Pencegahan syok
(t.02068)
20. Peraratan Luka
(t.06202)
vital(1.02060)
Standar Asuhan Keperawatan RSU 'NEiyah Ponorogo 50

RUTAH SAIOT UIUtr 'AISYIYAH
POlroRoco
RrsrKo KETIDAKSE!ilBANGAN CATRAN (D.0036)
Jl. Dr. Sutom o 18 - 21
RISIKO 1. KeseimbarBan Cairan meningkat (1.03020) lntencn$ Utama:

dengan kiteria
KETIDAKSEITBAT{GAI{
cArRAil (0.0036)
1. Managemen Cairan
lCr*m G*rp lM".r*,1, t.03098
Krnern l#nunrn
Definisi: Ll"*;
Aspn caaral 5 1 2 3 4 5 Tindakan
Berisiko mengalami penurunan,
peningkatan atau percepatan OrBrt 5 1 2 3 4 5
a. Observasi
perpindahan cairan dari lilembran

'nn
5 1 3 4 5
D Monitor status hidrai
mukosa 9mis. frekuensi nadi,
infaraskuler, interstisial atau lembS
kekuatan nadi,akral,
intaseluler. furfan ?
mal@nan
5 7 4 pengisisn kapiler
kelembabab mukoea,
Faktor Ri$ko: furgor kulit , tekanan
1. ProsedurPembedahan krfurn u"*u"riffi, Cuklp
l#nurun darah )
Mayor Edeme 5 2 3 4 5 tr Monitor berat bdan
2. IraumalPembedahan Deh'fdsi 5 3 4 5 harian
3. Luka Bakar Asils ( 2 3 4 5
D Monitor berat bdan
4. Aferesis
I
sebelum dan sesudah

5. Asites Kon[sr 5 1 2 3 4 5
dialysis
6. Obstruksilntestinal tr Monitor hail
7. Peradangan Pankreas krilerb Cutrp Cukp
pemeriksaan
8. Penyakit Ginjal dan Kelenjar MemhJru
lrerl*rn
Itlenbar
laboratorium (mis.
9. Distungsi lntestinal Te*arwr
dardr
5 I I J 4 5
Hematokrit, Na, K, Cl,
Frehmi
,l
2 3 4 5 berat jenis urin, BUN)
Kondisi Kinis Terkait :
rud
,
o Monitor status
1. ProsedurPembedahan
Kekuabn nad 5 1 3 4 5 hemodinamik (mis.
Tekaran 5
'|
2 3 + 5 MAP, CVP, PAP,
arlen rat+rah jika tersedia)
PCTAF
Mab cekwp 2 2 q
5 1
Turgu kull 5 1 ? 3 4 5 Teraputik

Beral badan 5 1 ? 3 4 5 Catat intake-ougut dan
balance cairan dalam
24jam
2. Status Cairan Meningkat (1.03028) Berikan asupan cairan
dengan kriteria ha$l: sesuai kebutuhan
Berikan cdran
intavena, jila peflu
Kolaborasi
diunfik, jika palu
2. kmarhuanCdrar
(r.03121)
Tindakan
a. 0bservasi
D MonibrTW
D Monibrberdbadar
$andar Nuhan Keperawdat RSU 'NEiyah putorcgo
51
krterb i,,lennEkal
Cukrp Cuk+
{eourun
irlerrurur [,lodbr daslisitas dar
Odopnea 2 'l
4 ( turgorkulfi
c
fi,loribr junlah, wrna, dat
DisprEa 5 2 4
bedjenis trine
fuorysd 5 2 3 4 5 Iiloibr kada dbrrin dar
trarnd
Dlryr*a pdeinhH
(H0) tvtqibr hasil penrerksaat
Edema 5 I I 3 4 E
saurn (mis. osmolaitas
arEsarka
Edana pank 1 , 4 5
serum, hematocriL
5
natrium, kalium, BUN)
Berat badan 5 1 2 J 4 5 Monihr intd<e dan
DbHtsivera 2 4 5
output Ciaran
5 1
irguh's ldentifikasi tandatanda

Stara nafas 5 1 z 3 4 5 hypovolemia (nts
lafibatlan
I
Frekuensi nadi
Kmgeslif 3 4 5
pdu
5 1
meningkal nadi teraba
2 3 ( lemah, tekanan dadr
Perasaan 5 1 4
lemah menurun, tekanan nadi
Rasa hats E 1 2 4 rnenyempit, turgo kulit
1
4
rnenurun, rnemharc
Kor6ent6i 5 1 5
wn mukosa kering, vdume
urine rrEnurun,
hematocrit nreningkd
Cr*rp Cukrp
kribrE Memhlrul iedang
trtomhrn
M€rnbark haus, lemah, konsenfasi
Frekuensi 5
,|
? 3 4 5 urin meningkat, berd
nad badan menurun ddarn
Tekanan 5 1 I 4 5 waKu singkat)
da"ah I
ldentiftasi hda-tanh
1
TekaBn 5 1 2 4 E
hypervolenia (mis.
nacl
Dyspnea, edema paifa,
Ttrgff krJit 2 a
4 (
5 1
edema anasarka, JVP
JtgtliaisVe E 1 2 3 4 5 neningkat, CVP
rneningka,
ll
,,ot s reflek
plessure
(J\/P)
hEatojugular positif,
Itmog$m 4 1 2 3 4 5
waktu $ngkat)
l-lernahokit 5 1 4 5 ldentifikasi
w.d 5 2 i 4 5 ketidd<seimbangan
Verws cdran (mis. Prosedur
pressure pembedahan mayor,
Refuks 5 1 2 J 4 5 fauma/perdaahan, lt*a
treab
bd<ar, deresis, obsfuksi
pgula
intestinal, puadangan
Beralffin 5 1 2 J 4 5
pancreas, penyd<itgirld
lepatomegali ( , I 4 5 dan kelenjar, disfungsi
;
Olrgrh 5 1 2 3 4 c intestinal) I
ld*,e
caaah
t 1 2 ? 4 5
Ta4er"0k I
i
,l
2 2 4
Ahrirtervd wdfir
pernafiuar, sesud
Status 5 5 I
rnenhl I
2 3 4
dengar kondisipaen i
Suhu fubuh 5
Dokunerrtaikan hail
pemalhra I
R rk6i I
&ld<antiuar dan I
Standt Asuhan Keperawdan RSU'Aisyiyah ponorqo

52
prmedupernnbuar
o lnfcnnasikan hasil
pernantarar, jkapalu
lnbruensiTambahan:
1. ldentifkaiRisiko (,
2. lnsersilntaVena
(t.02030)
3. lnsersi selang
naogstik(|.03092)
4. KatebrisasiUrine
(t.04148)
5. Managernen Syok Septik
(t.02048)
6. ManagemenHipervdemia
(r.03114)
7. ManagenenHipovolenia
(t.03116)
8. Managemen Nutisi
(t.03119)
9. Managencnft,ledikasi
(t.4517)
10. Managenen Perdaahan
0.102040)
11. Managennn Syok
(t.02048)
12. Pemantzuan Ehkfofit
(t.0312)
13. Pernantarar Nardogis
(t.ofien
14. Pemantagt Tanda Vrtd
(t.02060)
15. Pencegahan lnbksi
(t.14539)
16. PerrcegahanPerdaahan
(t 02064
17. PencegahanSyok
(t.o2o6s) I
18. Pengontolanlnfuksi
(t,14551)
19. Peraratan Luka (1. 1 4504)
m. REdasiTenperatur
(r.14578)
21. Terapi lnfa Vena
n. TrastusiDaah (1.020&)
Standu Nuhan Keperawdm RS|J'Nsyiyah ponorogo

53
RUTAH SAIffi UTUT 'AISYIYAH
PONOROGO
RtstKo sYoK (0.0039)
Jl. Dr. SutomolS-21
RISIKO SYOK (D.0039) i 1. Tirpkat Syok Menurun (1.03032) lnteryensiUtama:

Definisi: 1. PencegahanSyok
Berisiko mengalami ut (up C,*,p (r.02068)
Klterb llenurun llenrngka!
lihnurun lJenirpkal
ketidakcukupan aliran darah ke Kekuatsn 1 3 4 5 Tindakan
5
jaringan tubuh, yang dapat nad
Orqrlwrn 'I
4
q a. O0servas
mengakibatran disfurq$ 5 2 3
Faktor Risiko: Trpkat 4 5

n Monitor $atus
5
kesadaan kardiopulmonal
1. Hipoksemia (fiekuensi dan
Salurasi 5 2 3 4 5
2. Hipoksia oksrgen kekuatan nadi,
3. Hipotensi ftekuensi napas,
4. Kekurangan Volume Cairan TD, MAP)
Cuktp Cuk'{
5. Sepsis knl€fla Menindc
irbnuru
iJenurur
n Monitor status
6. Sindrom respons inflamasi Akddhgh 1 I 3 4 5
oks[enasi
sistemik PLEat 5 I 2 1 4 E
(oksimetri nadi,
Rasa hars ( 1 2 3 4 5 AGD)
Kondisi Kinis Terkait:
Konfus 5 1 2 3 4 5
r Monitor status
1. Perdarahan cairan (masukan
Lelargi 5 I 2 3 4 5
2. Trauma Multipel dannhaluaran,
As&sb ?
3. Pneumoftoraks
met*ott
5 1 2 4 5 furgor kulit, CRT)
4. lnfark miokard n Monitor tingkat
5. Kardiomiopati kesadaran dan
6. Cerdera Medula Spinalis respon pupil
7. Anafilaksis n Periksa riwayat
8. Sepsis alergi
9. Koagulasi intravaskuler b. Terapedik
diseminata n Berikan oksigen
10. Sindrom respons inflamasi untuk
sistemik mempertahankan
saturasi oksigen
>94o/o
Keterangan:
Diagnosa ini ditegakkan pda
n Persiapkan intubasi
kondisi gawat darurat yang dapat
dan ventilasi
mengancam jiwa dan intervensi
mekanis, jika palu
diarahkan untuk penyelamatan
n Pasang jalur lV,
jiwa. jika palu
2. Status Cairan Menirpkat (1.03028) dergan
kriteria hasil:
n Pasang kateter
Cuk'.p Cukrp
urine untuk menilai
Kritefla Menurun bdarp Menirgkal
lenrun produksi urine, jika
Kektnbn 2 3 4 E
5 1
pedu
trad
Orlut unn 5 I 2 3 4 5
o Lakukan slah ted
untuk mencegah
Itilentran 5 1 3 4 5
mukosa reaksialergi
l€r$ab
c. Edukasi
PerBsan
wltst
5 1 2 3 4 5
n Jelakan
penyebab/ faktor
risiko syok l
n Jelaskan tanda dan
Sfanda Asuh il Keperawatat RSIJ'Nsyiyah pworogo 54

gejala alal syok
o Anjurkan melapor
iika
llo** It
Ilnrurorels
menemukan/
merasakan tada
I L"arine I dan gejala ,al
| | qap"' syok
I lerq
I
I D Aniurkan
mem perbanyak
asupan cairan oral
tr Anjurkan
menghindari
Beratb6&l l5
alergen
Disbrsi T; d. Kolabonsi
t/S/rb
gEa iah ls
l D Kolaborasi
pemberian lV, i,ka
bttilrir .J-
lerlu
X"rS."tt
Fu
tr Kolaborasi
Perasdt L pemberian transfusi

Lndr
&sa itills
L tr
duah,
Kolaborasi
jika pedu
ls pemberian
f"*aitEi is
th antiinflammi, lka
pslu
2. Pemartauan Cairan
(.0s12r)
Titldakan
a. obssvasi
D MonibrTTV
a Monitor berat badat
D Monibr eidisibs
ahu tJrgor hrn
o Monibr MrXah
wana, dat berd
jenb urirxs
n Monibr kdd
dbLrnin dan rcbh
bbl
e tr4onbr ha6i
perneiksaal seMn
(mis. osnohritas
serum, hematocrit,
natnum, kalium,
BUN)
E Monitor intake dan
output Ciaran
tr ldentifikasi tanda
landa hypovolemia
(mis. Frekuensi
nadi rEnirBkat
nadi teraba lemah,
tekanan dardr
Stada Asuhm Keperax/afan ,Asyyan

RSU eutoao 55
3. Status Sirkulas nadi nEnyernpit,
Kril€fla Menurun
&ktp Sedarp
Cukug
Menhgkal turgu kulit menurun,
ilenrnokat
Ke*uahn 5 1 2 3 4 5 membrane mukosa
nacl kaing, volume urine
Oufrt 5 2 I 4 ( rnenurun, hematocrit
uin meningkat haus,
Sahrasi 5 1 2 J 4
( lemah, konsenfasi
oksrgen urin rneningkat,
POz 5 I I 2
5 berat badan
nEnurun ddan
waktu singkat)
Cukrp Cukup
krilern illenirpkat
lrenimkal
S€dang
fienm
lenurun Uedimtaihrdahnh
Pucat 5 2 J 4 5 tryperv#ria (mis.
E
Dyspnea, edenn
Akral dngt E 1 2 3 4
perifer, edema
PCO2 5 I 2 J 4 5 anasarka, JVP
Pilting 5 2 J 4 5 meningkat CVP
dema rneningka, reflek
Ederna 5 1 2 3 4 5 hepd{ugula pcitif,
p€rik berat badan nak
Hpotens 5 1 2 J 4 5 dalar wakfu
ortoshtk singkat)
q 2 4 5
Burryi nahs ldentifikasi
tanbahan
ketidd<sdmbangan
&uit 5 I 3 4 i
cairan (mis
pfibnh,h
darah
Prosedur
I 1 ( pembedahan mayor,
Distensi 1 2 4
v€rla tauma/perdaahan,
lugrhis luka bd<a, aferesiq
Asites 5 1 2 1 4 5 obstuksi intestind,
peradangan
F&rc 5 1 2 3 4
pancres, penyakit
a
Klardkar,b 5 1 5 4 5 ginjal dan kelenja,
idqmten
disfungsi intestinal)
Parestesia ( 1 2 4
(
Shkop 5 1 2 3 4 5 Ter4etlik
( n 1
4
Afirirterudwddt
Ukus 5
*stemihs pernanhran, sesud
dengat kondsi pa*ill
Dokmentmrtkan hail
Cukt+ Cuhip
krileria Itlerhrruk
\Igrforrul ;edarpl vle{nbaik pemaltaril
M€rnbak
feYa{wl E 2 3 4
1 5
darah sshfl< Edri<ai
Tekarnn
ddah dalolk
5 2 J 4 E
o Jdaskant{uandan
prosedLr pemalh{Ial
Tekanan nad 5 1 2 3
?
5
o lnfurnakarhail
Tekaran 5 1 2 4 E
panantaar,lilta
artsrirabrab
perlu
Pengistan 5 2 4 5
k4rhr
Te*anan vern ( z 4 5 lntervensi Pendukung:
senlral
2 1
1. Managenren Red<si
Beral badant 5 1 4 5
Alrs (1.14520)
2. lnsersi lntaVena
(t.02030)
3. KonsultasiVia
Tdepon (1.12464
Standu Asuhan Kepenwatan RSU'Nsyiyah ponorcgo

56
4. TirBkat lnfeksi menurun (1.14137) dengan 4. Managernen Cairan
kriteria: (r.02048)
urx(p
Kritefla ilearun
i,lenurun
Cukry
ltenrrokal
Ma[ngkat 5. Managenen
Keberslnn 5 1 2 3 1 5 Hipoglikemia
langan (r.03115)
Xeberslen 5 1 2 3 4 5 6. Man4ennn
badat
Hipovdemia 0.03114)
kntern MenrEl€t
Cuktp
Sedan
Cukrp
Menurut
7. Managemen
Menhqlct rhnum Perda*an
I 2 a
Dernan 5 4 5
(r.102040)
Kernerahan 5 1 2 3 4 5 8. Pemantarar Tanda
|,lyeri 5 I 2 3 4 E viH (t.02060)
2 3 4
9. Pemberian 0bat
Bend€k R 5
(r.02062)
Ves*el 5 1 2 3 5 10. Pencegahan lnfeksi
Caian 5 1 2 a 1 ( (t.14539)
bertau 1 1. Perrcegahan
fuci( Perda*an (1.02064
'I
Srutm 5 2 3 4 12.Prlattdan Jantung
benmana
(l.02075)
hiFu
2 4
1 3. Pera.rratan Sirkulasi
Orainee 5 5
pruI€n (|.02079)
Prra 5 1 2 3 4 5 14. ResusihiCdran

(r.0313e)
Periode 5 1 2 3 4 5
malaise
15. Ter4i lnEa Vena
Feriode 2 2 4 5
0 02086)
5 1
merBgi$1 16. TerapiOksigen

(t.01026)
Lerg 5 1 ? 3 4
Ganggmn 5 1 2 3 4 (
kosrilrt
Standu Asuhan Kepemwatan RSIJ 'Aisyiyah potorogo

57
.AISYIYAH
RUIAH SAKIT UIUT
PONOROGO
Gangguan Eliminasi urin (D.00rO)
Gmgguan Eliminasi Urin '1. Eliminsi Urin Membaik InEvend L,tem

(D.00rlt) kriteria:
Ddsngil Paauriet firi:
o*e o,.l9
i€dang BAEE/U(0.fi319)
Definisi Sensasl 5 2 3 4 5 Ob€n/ai
berkanh Ueo0ftad kdiasaar
Dbfungsi eliminasiurin
M(rBAB sesud lAh
l,lonikr integih kft paist
Penyebab Cd{+ C,*l.p Ter4errtk
1. Penurunan kapasita B*a pd<dar yarg
D€6d6r 2 3 4 5
kandung kemih dpdtl(afl urf*
2. ldtasikandung kemih
('r,!e'E, rEmu&l*ar diilrgd
3. Penurunar komamfl,al
DGtsisr 5 2 3 4 5 D*urU penggumal
menyadari tandltanda bhticonrrcdfiigciuid
&rte.!$[d 2 3 4 5
seca? kon{len
gangguan kandung kemih
4. Efek tindakan medis dan
(l'adr, n Jaa fivai sdam *inaj
diagnoslik (mis. Operai
5 2 3 4 5 a Ga i pd<da pash sebldt
dhirad, jka polu
ginjal, operGi kandung
kernih. an€stBi dan obet- It ibhd)
5 2 3 4 5
o Berdl'lcar dd ba r
$84ql(sad*digrdar
obatan)
Kelemahan otot peMs
2 3 4 5
o Ldih Ml(MBsesud
2 3 4
5 5
.iadrd,fu pelu
Ketiddoampuan
5 2 3 4 5 o Sedd<an dd bafir (nis
mengakses toilet (mis. k*tr*sHnd,
D6um 2
uind), iika
5 3 4 5
lmobilisasi) palu
Hanbatan lirglungan 5 2 3 4 5 c). Edric,
Ketjdakmanpuan n A{ukar MKEAB secaa
mengkomunikasikan kebutuh nfil
an eliminasl a A{uka kekana
9. 0ulld kandurB kemih tidak madrtil4 jka pglu
lerBkap (mis.anomati
sak {an komih kongil€{d) 2 tiltEran Ehina*
10. lmaturit6 (pada anak usia < Urinquxl52)
3 tdrun) TiMd<an
a. Observasi
Gejala danTarda layor o ldentifikasi Enda dal
Subjehif Seida rebnsi da)
inkorrtinensia uine
1. Desakan bertemih (Urgensi) o ldent'fikasi frbr yang
2 Urin menetas (dnbDllngJ rEnyebabkan rebmi
3 Sering buang air kecil atau inkontineBsia l,ine
4 Nokturia o iilonitor elir nasi uine
5. Mengompol (mis. Frekueni,
6 Enures konsisbnsi, aoma,
Obiettil volulfie, dan $iflfla)
Distensi kandung kemih

b. TerQeutik
1.
2. Bo.ftemih tidak trnts
o Cffi wd<tGsakfu dar
hduaran bekenih
(hesitarcli
3. Volume residu urin meningkat
tr Balasi asupan cdran,lfta
peil)
Ambil sampel uine teogdt
s,,adil Asuhdt Kerf;,tilda/t RSu,Nsyl{rt' pr/r,otr{,o

58
Gejala danTanda tinor (midstem) atau kudtur
Subjektif c. Edukasi
(tidak tersedia) r Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kenth
n Ajarkan mengtkur asupan
Obiektif cairan dan haluaran urine
(tidak tersedia) n Ajarkan pengantrilan
spesimen urine midsfem
Kondisi Klinis Terkait

n Ajarkan mengendi tanda
berkenuh dan waktuyang
1. lnfeksi ginjal dan saluran
tepat untuk berkemih
2.
kemih
n Ajarkan terapi modditas
Hiperglikemi penguatan ototobt
3. Trauma pangguU bed<emih
4. Kanker o Anjukan n$num yang
5. Cederaltumor/infeksi cukup, jika tidd( ada
medula spinalis kontaindikasi
6. Neuropatidiabetikum n Anjwkan mengwangi
7. Neuropatiatkoholik minum menjelang lidur
8. Stroke d. Kolabor*i
9. Parkinson o Kolabsai pemberian
10. Skeloris multipel obat suposituia ureffa,
1 1. Obat alpha adrenergik jika Wdu
lnterYend Padukung:
1. D*ungan Kepdrtnn
Progm
Pengobdm(l.12361)
2. Ed.kadBerdBdan
Ebkti(r.12365)
3. Ed*asiTdld
T'dr$ng(|.12458)
4. lr[aiKandung
Kenih(1.04145)
5. Kd#basiUine(1.04148)
b. Kmsdtai(1.124610)
7. LditnnOtd
Paqgd(|.07218
8. lvlm4erenCdra{l.0SS)
L Ma'4enen
t{€rnodidsis(1.031 1 2)
10. Matderrcn
I'lefrodcni(l.04156)
11. Maqe'nrcn tlFrifl.Offi8)
12. ttlaqennn
l\'tedkai(l'14517)
13. tvlarierren Prdapsus
rjsi(r.07219)
14. Pemanbuar Crirar(1.031Z)
15. PerbsiarObd
lrfraen{|.02065)
16. Pencegalm lnElci(|. 14539)
17. Pengondm lnfrlci(1.14551)
18. Perandar lr*ontirprsia
Stard,u Asuhan Kepenwdan RSU'NEiyah pmorogo 59

Perarydar K#H
urire(l.M164)
20. Perarvdar Rdersi
Urire(|.0t169
21. PerarydarUn
22 Red&i Arsidas(1.0931 4)
Sfandar Asufr at Keprawdan RS|J,Nsydyah putorogo

60
PONOROGO STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. SutomolS-21 KONSTTPAST(0.m49)
Diagnosa Keperawatan (SDK!) Luaran lntervensi

Konstipasi (0.0049) Eliminasi Fekal Membaik(1.04033) dengan
lntervensi Utama:
Kriteria
1. tanajamen diminasi
Detinisi Krteria Ienurun
Cuhp Cuktp
tlennSkal hkd (r.04151)
Sedan
[ierurur
Penurunan defekasi normal 2
Tindakan
Konfol 5 1 3 4 5
yary disertai pengeluaran feses pengelua a. Observa$
sulit dan tidak tuntas serta feses an ftses
tr ldentifika$ mmalah usus
kering dan banyak dan penggunaan obat
Cuktp Cukrp pencahar
kilena lvleningkat irlenurur
lrrertmkzl ,knuruo
Penyebab Kel$an 5 2 3 4 5 D ldentifikasi
Fisiologrs defekasi pengobatan yang
hna dan
berefek pada kondi$
1. Penurunan motilitas $lit
( gasfointestinal
gastrointestinal Maq{an c 2 3 4
2. Ketidak adekuatan saat tr Monitor buang air besa
ffe*asi (mis. Wama, frekuensi,
pertumbuhan gigi
Dbtensi ( 2 3 4
3. Ketidakcukupan diet
ildgnefl
5
konsistensi, volume)
4. Ketidakcukupan asupan
Ter$a 5 1 , I 4 5
tr Monitor tanda dan geiala
serat mmapada diare, konstipasi, atzu
5. Ketidakcukupanasupan rechl impaksi
cairan Wgarcy 5 1 2 3 4 5
b. Tuapa{ik
6. Aganglionik (mis : penyakit ffy€n 6 , 2 J 4 5 tr Berikan air hangat
hisprung) $enen
setelah makan
7. Kelemahan otot abdomen Kran 5 1 I 3 4
S&rcn tr Jadwalkan waKu
oerexa$ 0ersama
Psikologis pasien
1. Konfusi
tr Sediakan makan
2.
3.
Depresi
Gangguan emo$onal
h.. ll I I I I I
c.
tinggiserat
Edulcasi
tr Jelaskan jenis makanan
Sftlasional yarB membanfu
1. Perubahan kebiasaan mening katkan keteraturan
makan (mis. Jenis makanan, peristaltik usus
jadwalmakan) Keseimbangar Cairan Menirgkat (1.03020)
2. Ketidakadekuatan toileting dengan kiteria:
tr Anjurkan mencatat
wama, frekuensi,
3. Aktivitas fisik harian kurang
konsistensi, volume
dariyarq dianjurkan Krle{ia
C,*,+ Cuktp
SetuE feses
lle{tirnka'
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Ketidak teraturan kebiasaan
Aspan cairar 2 3 4 5
(
o Anjurkan meningkaU€n
O:[rt urin 5 1 2 3 4 aktivit* fi$k, sesuai
defekasi
Mernbran 5 I 2 3 4 E toleransi
Perubahan lirpkungan
mr*oa
lefiSd n Anjurkan pengurangan
As'fan ? 3 4 5 asupan makanan yaru
Geiala dan Tanda tayor makarpn menirgkafl<an
Subie1,,;tif pembenfukan gas
1. Defekasi kurarp dari 2 kali n Anjurkan mengkonsumsi
seminggu makanan yang
2. Pengeluran feses lama dan menganduru tinggi serat
SfandarAsuhan Kepenwda RSU 'Nsyiyah fuiorogo 61

Anjurkan meningkatkan
asupan cairan, jika tidak
obiddir ada kontraindikasi
l. Feses keras
lt Xolaborasi
2. Peristaltik usus menurun Kolaborasi pemberian
obat suppositoria anal,
Gejala dan Tanda inor jika perlu
SuDjeklrf
1. Mengqpn saat defekae 2. tanajemm konstipasi
(t.04155)
obj*tif Tindahar
'1. Distensi abdomen a. observasi:
2. Kelemahan umum Ll Obsevasi tanda dan ge.iala
3. Teraba massa pada rectal konstipasi
l l Pedksa pergerakat usJs,
Kondisi Klinis Te*ail karaktedstik feses
l. Lesi/cedera pada medula ! ldentifikasi fa61or risiko
spinalis konsiipasi
2. Spina bmda i Monitor tanda dan gejala
3. Stoke rupfure usus darratau
4. Sklerosis multipte peritonits
5. Penyakit pa*inson Terapartika
6. Demensia Anjurkan diet linggi serat
7. Hiperparatiroidisme Lakukan M6age
8. Ketidakseimbanoan abdomen, jika perk ( perlu
elekfolit pelatihan)
9. Hsmoroid Laku kanevakuasifeses
10.Obesitas secara manual, jika perlu
'11. Pasca operasi obstruksi
Berikan enema atau
bowel
irigasi, jika perlu.
12. Kehanilan
Edukasi
13. Pembesaran prostat
14. Abses rektal AnMafl peningkdat
15. Fisura anorektal asupan cairan, jika tidak
16. Stihura anorektat ada kontraindik6i
17. Prolaps rektal Latih Buang Air Besa
18. Ulkus rektat Secara teratur
19. Rektokel Ajarka cara mengatasi
20. Tumor konslipasirmpaksi
21. Penyakit higrung Kolaborasl:
22. lmpaksifeses Kolaborasi perEgunaan
obat pencahar, jika pertu
lntewensi Pmdukung
1. Dukungan pera#dt dri :
BAB/BAK 0.11349)
2. Edukasi diet (1.,l2369)
3. Edukasi toilet training
ir.1a58)
4. lnsersiselangnasogasfik
0.03092)
5. Latihar eliminasi fekal
Sladu ksuhan Keperawdan RSU 'Aisyiyah Panuqgo 62

(r.041s0)
6. Manajemen cairan
(t.03098)
7. Manajemen elektrolit
(r.03102)
8. Manajemen nutrisi
(t.03119)
L Manajemen nyeri
(t.08238)
10. Manajemen prdaksus
rektum (1.04157)
(r.03121)
12. Pemberian enema
(t.04158)
13. Pemberian obat (1.02062)
14. Pernberian obat rektal
(t.04159)
15. Penurunanflatus
16. Peraivatan kehamilan
trimester kedua dan
(r.14561)
17. Peraratan pasca
persalinan (1.072251
18. Peraratan selang
gastrointestinal ( 1.031 33)
19. Peraratan stoma
(r.04161)
20. Reduksi ansietas (1.0931
21. Terapi aktivitas (1.051 86)
22. T er Ei relaksasi (1.09326)
Slandar Asuh an Keperawdan RSIJ' Nsyiyah Pmorogo 63

RUTAH SAKIT UTUf, 'AISYIYAH
PONOROGO STANDAR ASUHAN KEPEMWATAN
Jl. Dr. Sutomo 18 - 24 RETENSI URTNE (D.0050)
Retensi Urine (D.00fl)) 1. Eliminasi Urine meningkat (1.04034) dengan lnhruensi Utana:
kriteria:
1. K#tcrisasi
Detinisi (r.04148)
Pengosongan kandung kemih Knlerb lenurun
Cukrp
l,bmrun
Cukrp
Ieoirqkal a Obswasi
yang tidak lengkap Sefisi
tEkanfi 5 1 2 2 5
n Periksa
BAien
Kesadaan, TTV
i Penyebab
1. Peningkatan tekanan uretra kriteria tileongkat
Cukrp Cukrp
2. Kerusakan arkus reflek UenrrqlGt ls"o.nl rbrurm
Desakan
3. Blok spinkta berkemih t 1 2 3 4 5
4. DlBIung$ hEur0toQili [nB. (ugpirsi) berken*h)
Trauma, penyakit syarafl Dbtensi b. Ta4eulik
5. Efek agen farmakologis (mis. kandng 5 1 2 3 4 5
n Si4kan
Affopine, belladona, kemih
bahanbahan,
psikoEopik, antihistamin,
Eerkemh
ruangan tindakan
tklak hnhs 5 1 2 4 5
opiate) (lrs,ltdrcl n Siapkan pasi€
Volme
resi! uh 5 I 3 4 5
bakan D*iii
Geiala dan Tanda tayor barrah dan posi
Udn
Subi*tif rn€netes 5 I 2 3 5
(tt6&ld,
4 (untuk wanita)
1. Sensasi penuh pada kandung supine (untuk
kemih Noctria 5
,|
2 3 4 5
tdd)
ot4EJkfrT Mengdnpd ( t 2 3 1 5 n Pas.ang s'amg
1. Disuria/anuria Enutr,elis 5 1 2 3 1 5 tangan
2. Dinsten$ kandung kemih
DEIrE 5 1 2 1 4
E o Ber$hkan
perined
fururia 5 2 I R
1 4 preposium
Gejala dan Tanda llinor
Subietrtit cdran NaCI
aquades
1. Dribling
obiddit
n Ld<ukan
kateter wirc
1. lnkontinensia berlebih ncrerapkan
2, Residu urine 150m1 atau lebih aseptik
o Sambungkan
Kondisi Klinis Terkait urine Cengan
bag
1. Ben[na prostat hiperplasia
2. Pembengkakan perineal n lsi bdon dengan
0,S,6 sesud
3. Cedera medula spinalis pabrik
4. Rektokel
5. Tumor disaluran kemih a Fiksasi sdang
di d* rsitr4lisis
di paha
o Pastikan kartung
urine diterpa[<ar
lebih rendah dfli
kandung kenih
c. Edukasi
Standa Asui an Keperattdat RSU'Nsyiyah funorogo 64

E Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemasangan kateter
urine
n Anjurkan
napas sad
selang katete
lntervensi Pendukung
1. Dukungar
progam
(t.12301)
2. Edukasi
kandung
(r.12375)
3. lrigasi kandung
(r,04145)
4. lrigasi kateter
(t.04146)
5. Konsudtasi via
(1.12462)
6. Man{ernen cail
(r.03098)
7. Manajemen
udne (1.04152)
8. Manajernen
(t.1451n
9. Pemarilauan
(r.03121)
10. Pemberian
(r.02062)
11. Peravyatan
urine (1.04164)
12. Peravtratan pen
(t.07226l,
13. Perardan
udre (1.M165)
14. Promosi ldihan
(r.05183)
15. Teknik dstdai
(t.0824n
16. Terapi
(r.05186)
17. Terapi
(r.08251)
18. Taqi
(t.09826)
Standu Asuhan Kepenwdm RSU'Aisyiyah Pmorogo 65

@ ii$:ffH]lTASYYAH
Diagnosa Keprawatan ( SDKI)
GANGGUAN MoB|L|TAS FIStK (0.0054)
-uaran lntervensi
Gangguan [obilita Fisik (D.flt54) 1. M&ilitasFi sik men ingka(1 1.05M2)dengtan lnteilensi Utama:
kriteria :
1. Dukungan
Defnisi KriEa Itlenrr:n
G*rp
[,lenrun
*"d Cr*rp
frlemrnka
ilenrqkat ambulasi
Keterbatasan dalam gerakan fisik Pergerakan 5 1 2 J 1 5 (r.ffi171)
daisatu atau lebih eksfemitas ekstemihs a. Observasi
secara mandiri l(ekuahn
obt
5 2 3 4 5
tr ldentifiktriadanya
Penyebab nyeri atau keluhan
'11
2 E
Renhng 5 1
1. Kensakan integritas sfuhur gerak (ROM)

fisik lainnya
tulang tr ldent'fikmi
2. Perubahan metabolisme toleransifisik
)ukrp i Cr,,,+
Ketidakbugaran fisik knteria Sedaflg lenurun
3. melakukan
4. Penurunan kendali otot Nrii 5 , 2
,l
4
(
ambufasi
5. Penurunan massa otot Kecemasan 5 I 2 3 4 5 tr Monitor frekuensi
6. Keterlambatan perkembangan jantung dan
Kaku send 5 1 2 J 4
7. Kekakuan sendi
E 'I 2 ( tekanan darah
8. Kontraktur Prgerd<ar 2 4
tllak sebelum memuhi
ambulasi
]
9. Malnutrisi te{td&6i
10. Gangg uan muskuloskletal
tr
I
Ggia*an 5 3 4 5
11. Gangguan neuromuskula
t€rbatas Monitor kondisi I
12. lndeks massa tubuh diatas Xdenphar 5 1 2 2 4 5 umum selama I
6* melakukan
persentil ke75 sesuai usia
ambulmi
I
13. Efek agen farmakologis I
14. Program pembatasan gerak Koordinasi Pergerakan Meningkat (1.05041) b. Terapeutik I
r5. Nyeri D Fasilitasi alrtiyrtas I

16. Kurang terpapar informasi Kdhrb 6enurun
Cuhp Cukp Itrleningkal ambulasiderpan I
l/erwulat
tentang aKivitas fisik Kekualan obl 5
,l
leaurtr:rt
? 4 5
alat bantu (mis. I
17. Kecemasan
2 4
Tongkat, kruk)
18. Gangguan kognitif
Ko0fol gerakan 5
(
tr Fasilitasi |
I
19. Keengganan melakukan Kesernbangan

geralon
5 I 2 4
melakukan I
pergerakan
mobfilag liSik, /?ka
n. Gangguan sensoripersepsi
Kemanbpan
gerakan
5 1 2 4 5
pertu I
i
Kdnhsar
gerakan
5 1 2 4 c
tr Libafl<an keluarga I
Geiala dan Tanda tayor Gerakan kea lal 5 1 2 4 5

untuk membantu I
SuDjdof yatp drgmkan p*ien dalam I

,l
1. Mengeluh sulit rnenggerakkan

Csakan dengao E 2 3 4 5 meningkafl<an
ekstremitas
rraktuyaE
diBnkan ambulasi I
I
Obidctif Cierakan dergan 5 1 2 4 5 Edukasi

kecepah yarg
1. Kekuatan otot menurun <ti6inkan Jelaskan tujuan
2. Rentang gerak (ROM) menurun C*rakan dengar 5 1 2 3 4 E
dan prosedur
ket@tan yang
dipi*an ambulasi
Geiala dan Tanda tlinor Anffian

melakukan
Sufu'eklff
ambulmidini
1. Nyeri saatbergerak
2. Enggan melakukan pergerakan Ajarkan ambulasi
3. Merasa cemas saat bergerak sederhana yarg
harus dilakukan
obi*tif (mis. berialan dari
Slandar Asuh an Keperawdan RSU'Nsyiyah Panrogo 66

1. Sendi kaku
tempat tidur ke
2. Gerakan tidak terkordinasi
KehgarEan kursi roda, berjalan
3. Gerakan terbatas obl
dari tempat tidur
4. Fleik lemah
kamarmandi,
berjalan dengan
Kondisi Klinis Terkait Cukrp Cukp toleransi)
knkra lJemh.rruk lyle{nbaik
iile,nba*
1. Stroke Bentrk otot ( 4 5
2. Cedera medula spinalis
Kecepabn 2 1
4
3. Trauma ger*an
5 1 5
1. Dukungan
4. FraKur kepatuhan
5. Osteoarthritis pengobatan
6. Ostemalasia (t.12361)
7. Keganasan 2. Dukurgan
perar/atil diri
(t.1 1348)
3. Dukungan
perailatal did:
BABEAK(t.11349)
4. Dukungan
perawatan diri:
Berpakaiar
(t.1 1350)
5. Dukurqan
peraratan diri:
Makar/minum
(t.11351) l
6. Dukurqan I
peravatan diri:
madi(1.11352)
7. Edukasi latihar
fisik (1.12389)
8. Edukasi teknik
ambulasi (1.12450)
9. Edukasi teknik
fanSer(1.12453)
10. Konsultasivia
telepon (1.12462)
11. Marajemen energi
(r.05178)
12. Marajemen
lirBkungan
(t.14s14)
13. Mamjemen nufisi
(t.03119)
14. Manajemen
medikasi (1.14514
15. Manajemen
program latihan
(r.05179)
16. Manajemen
sensaiperifer
(t.06195)
17. Pemantauan
Standar Asuhan Kepenwatan RSU 'Nsyiyah ponorogo

67
neurologis
(r.06197)
18. Pemberian obat
(r.02062)
19. Pemberian obat
intra vena
20. Pembidaian
(1.05180)
21. Pencegahanjatuh
(t.14540)
22. Pencegahan luka
tekan (1.14543)
23. Pergaturan posisi
(t.01019)
24. Pergekangan flsik
(r.09300)
25. Peralatan kaki
(t.1 1 3s4)
26. Peranratan
(t.02079)
27, Peraratan tirah
baring (1.14572)
28. Perardan traksi
(r.05182)
E, Teknik latihan
penguatan otot
(r.05184)
30. Terapiaktlvitas
(r.05186)
31. Terapi pemijatan
(r.08251)
32. Terapi relaksasi
otot progresif
(r.0s187)
Sfandar Asulr an Kepenwdan RSU'Nsyiyah Ponorogo 68

RUTAH SAKIT UilUH 'AISYIYAH
P0l{oRoG0 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Sutomo 18 - Z GANGGUAN PoLA TTDUR (D.0055)
Diagnosa Kep€rawatan (
sDKr)
Gangguan Pda Tldur (0.0050 1. Pola Tidur Membaik (1.05045)dengan Kriteria: lnEvenai Utama:
1. DukurEan lidur
Definisi (r.05174)
Gangguan kualitas dan a. obssvasi
kua itas f,ahu tidu akibat tr ldentifika$ pola
faktor ekslemal aktivitas dan tidur
tr ldontifikasi faktor
Penyebab pengganggu tidur
1. Hambatan lirgkungan (mis. (fisik dan/atau
kelembaban lingkungan psikologis)
sekitar, suhu lingkungan, tr ldentilikasi makanan
pencalxiyaat, kebisirBan, dan minuman yang
bau tidak sedap,iadwd merUganggu tidur (mis.
pemantauarvpemeriksaarvti kopi, teh, alkohol,
.dakan) makan mendekati wd(fu
2. Kurang konfol tidur tidur,minum banyak dr
3. Kurang privasi sebelum tidu0
4. Restraht fisik ! ldentirikasi obat tidur
5. Ketradaan teman tidur yang dikonsumsi
6. Tidak familiar dengan
peralatan tidur
b. Tsapartik
o Moditikai lingkungan
(mis. pencahayaan,
G€jala dan Tada Xayor kebisirgan, suhu,
Subjd,tT matras dan tempat
1. Mengeluh sulit tdur . BatasiwaKu tidur
2. Mengeluh soring terjaga siar{, jika
Ntu
3. Mengeluh
4. Merqeluh
tidak puas tidur
pola tidur berubah
o Failitasi
merEhilarEkan
5. Mengeluh islirahat tiJak
stres sebelum tidur
atkup
0bjelfiT
D Tetapkan jadtflal
tidur rutn
(Ttdd<tersedial
tr Lakukan prosedur unfuk
menirEkalkan
Gejala dan Tanda Xinor kerryananan (mis. pijat
SUA*tif pengaturan posisi,
L Mengeluh kemampuafl akupressu0
ber*tivitas menurun u""'o," l-.
*lP CurA tr Sesuaikan jadwal
06,wif Xdtian l&k 5 2 3 4 5
pemberian obat
dan/atau tindakan
Itid*te,,s,elliil
&l63h 5 2 3 4 5 untuk menunjang
2 3 4 siklus Udur terjaga
Kondid Klinis Tertail
1. Nyeri/olik Kdhan sul 1 2 3 4 5 c. Edukasi
2. Hipertioidisme u Jelaskan pentingnya

5 1 2 3 4 5
tidur cukup sdana sakit
3. Kecemasan
siiadil Asuhal Kepetavdal RSU 'AiEiyah Pworogo 69

Peay*it paru obstruktif kebiasaan waktu
kronik tidur
5 Kehamilan t'1 n Anjurkan nenghindai
6. Periode pasca pafium I u,a makanan/minuman
Kondisi pasca operasi
t_
7. I r.ea, yang mengganggu lidur
E Anju*an penggunaan
obat lidur yarg lidak
mengandung supressor
lnBi16 terhadap tidur REM
tr Ajarkan faktorfaKor
dn sen&i
berkontribusi terfiadap
Xfiltsi gangguan pola tidur (rds.
psikdogis, gaya hidup,
elotd sering berubah shifr
P",rrgs,r,,-, bekerja)
zdl
o Ajarkanrelaksasiotot
autogenik atau caa
*"*4*ffi A*Lp nonfarmd<ologi lannya
5 2 3 4 5
biu
2. Edukasi
Sun! ruangan 5 2 3 4
aklivihs/ts{irahd
5 2 3 1 5 ( t.12382)
2 3 4
a. Observasi
5
2 3 4
5
5
o ldentifikasi kesiapan dan
5
kemampuan rnenerima
5 3 4 5 informasi
2 3 1 5
b. Tereedik
tr Sediakan materi
pengaturan ddvita dal
istirahal
D Jad alkan pemberian
pendidikan kesehatan
sesuai kesep*atan
a Baikan kesempatan
kepada psien dan
kelu ga untuk be(arya
c. Edukasi
tr Jelaskan perrtingnya
melakLkan aktivitas fi siu
olahraga secaa rutin
a Anjukan tedibat dalam
aktivita kelurpok,
aktivibs berm:in Aau
aktivitas ldnnya
o Anjukan menyusun
jadwal aktivitas dan
istrahat
tr Ajarkan caa
mengidentifkasi
kebutuhan istirahat (rnis.
kelelahan, sesak napas
L-
Stadar Asuhal Keperawdat RSU 'NEiyah Ponorogo
tr
saat aktivr'tas)
Ajarkan caa
70
jenis aktivitas sesuai
kemampuan
lnbrvensi Pendukung
1. Dukungankepatuhan
prosm pergobahn
(t.12361)
2. Dukungan peraudan diri
: BAUBAK (1.11349)
3. Latihan oto@nik (1.08236)
4. Manajenen demersia
0.09286)
5. Manajenenenergi
(1.05178)
6. Manajernenlingkungar
(r.14514)
7. Manajenen nufisi
(r.031 19)
8. Manajennn nyeri
(r.08238)
L Manalennnpenggantian
hormon (1.0721I.
10. Pemberian obatord
(r.03128)
11. Pengaturan pmisi
(r.01019)
12. Promosi lroping (1.09312)
13. Promosi lalihan fisik
(r.05183)
14. Reduksi ansieta
(r.0e314)
15. Tekniknenenangkan
(r.08248)
16. Ta4i aklivitas 0.051 86)
17. Ter4ipemijatan
(r.08251)
18. Ter4i relaksai (1.09326)
19. Ter4ireldaasiotot
progesif (1.05187)
Standar Asuhan Kepenwdan RSU 'Aisyiyah Pworogo a1

tt
@ ii$i#'T,fut'ArsYrYAH GANGGUAN RASA NYAiIAN (D,OO74)
GANGGUAI{ RASA I{YATAN lr{errcnsi utana:

(0.0071)
1. Manajemen Nye
Defnisi ( 1.08238 )
Perasaan kurang senang, lega dan a. obseNasi
s€mpurna dalam di mensi fisik, o ldentifikasi, lokasi,
an frisk
psikospi{itual, liogkungan dal
karakteristit, dur6i,
socid.
frekwensi, kualitas,
intensitas nyed
Penyebab o ldentifikasi Skala nyeri
1. Ge.jala penyakit a ldentifikasi respon nyeri
2. Kurang pengeodalian non verbal
sifuasionaylingkungan
n ldentiftkasi faktff yang
Xetidak adekuatan sumber
claya( mis: dukungan finanoal,
memperingan nyeri
social dan pengetahuan)
4. Kurangnya Privasi
D ldentifikasi pengetdluan
5. Gangguan dan keyakinan tenEu
Stjmulasi
nyeri
LirEkuman
6. Efek samping terapi (mis:
s ldentilikasi perE Uh
medikasi, radiasi, kemoterapi) budaya terhadap raspon
Gangguan Adaptasi Kehamilan nyeri
c ldentifikasi pengaruh
pada kualitas hidup
GoiCa dan Trnrh llayor
Sutiek6f
tr l\ronito{ keberhasilan
terapi komplementer ya€
1. Mengeluh Tidak Nyaman diberikan
n Monitor efek samping
objddt ponggunaan analgetik
1. @lisah
b. Terapeutika
Giiala dar Tanda llinor a Benkan teknik non
Subje*tif farmakologis untuk
1. Mengeluh Sulit Tidur mergurarqi rasa nyeri
2. Tidak Mampu Riteks (mis: TENS, Hipnosis,
Akupresur, terapi murotal,
3. Mengeluh Kedinginan atar
Kepanasan
biofdb*, terapi piiat
4_ Merasa Gatal
aroma terapi, teknik
q
Merasa Mual
imajinasi terbimbing,
6. Merasa Lelah
kompres hangat dingin,
terapi bermain)
Obieldil
n Kmtol Lingkungel
memperberd rasa nyeri
a. Menunjukkan geida distess suhu ruaE,
b. Tampak Merintiwmenangis kebbingan)
c. Pola Eliminasi Berubah tr Fasilrtasi istirahat dan
d. Postur Tubuh Berubah tidur
e. lritabilitas a PertimbarEkan .ienis dan
Stadar lsuhaln Keperawdat RSU 'Aisyiyil pmwogo 72

sumber nyeri
Kondisi Klinis Terkait CL*rp Cuk+ pemilihan
meredakan nyeri
5 1 3 4 5
c. Edukasi
Sutxr 5 1 2 3 4 5 tr Jel6kan penyebab,
periode, dan pemicu
5 1 2 3 4 5
nyeri.
KeterarEan: hbuh
5 2 3 4 5 o Jelaskan strategi
m€rodakan nyeri
Diagnosa gangguan rasa nyaman 5 3 4 5
di tegakkan apabila ada rasa tidak

n Aniurkan memonilor nyed
5 2 3 4 5 secara mandiri
nyamao munojl tanpa ada cedera
.iaingan.Apabila ketidaknyamanan 5 2 3 4 5 o Anjurtan menggunakan
muncul alibat kerusakan janngan, analgetik secara tepat
maka diagnose yang disarankan tr Anjurlcn tehnik
iddr nyeri akut atau kronis. nonfarmakologis unfuk
mengurangi rasa nyeri
d, Kolabora$
Kolaborasi pembedan
al€,belik, jika pedu
2. PerEturan Posbi (1.01019)

Tindakan
a. Obseryasi
D Monitor status oksben6i
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
tr Monitor alal faksi agar
selalu tepat
b. Terapedik
o Tempatkan pada
mafadtempat tijur
terapeutik yang tepat
n Tempatkan objek yaB
sedng dbunakan dalam
iangkauan
D Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam
iangkauan
s Atur posisi tidur yang
disukai, ,ika tidak
kontraindikasi
o Atur posisi unfuk
merEurangi sesak (mis.
Semi fo*le|
tr lmobilisasi dan topa€
bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
tr Tinggikan bagian tubuh
Stada Asuhat Kepeawdm RS|J 'NEiyah Ponorogo

o Tinggikan anggota gerak
2S atau lebih di atas level
jantung
n Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
n Berikan bantal yang tepat
pada leher
n Berikan topangan pad,a
area edema (mis. Bantal
dibaryah lengan dan
skrotum)
n Po$sikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi (mis.
Tengkurap/good lung
down)
n Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif
n Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
n Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
menirqkatkan nyeri
r: Hindari menempatkan
$ump amputasi pada
posisi fleksi
n Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
I Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
n Ubah posisi setiap 2 jam
n Ubah posisi dengan teknik
log roll
n Pertahankan posisi dan
integritas faksi
n Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
c. Edukasi
c lnforma$kan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
n Ajarkan @ta
menggunakan postur
yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selana
melakukan perubahan
posisi
d. Kdaborasi
n Kolaborasi
Stada Asuhan Keperawdan RSIJ 'NEiyah Panrogo 74

premedikasi sebelum
mergubah posisi, jika
perlu
3. Ter4i Rddcai (1.09326)

Tindakan
a, Observasi:
o ldentifikasi
tingkat energy,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
lain yang
kemampuan kognitif.
r ldentifikasi tehnik
yang pernah efeKif
gunakan
n ldentifika$
kemampuan,
penggunffin
sebelumnya
n Periksa ketegangan otot,
frekwensi nadi,
darah, dan suhu
dan sesudah latihan
I Monitor reson
terapirelaksasi
b. Terapeutika:
n Ciptakan lingkurBan
dan tanpa
dengan pencahayaan
suhu ruang nyamar,
memungkinkan
n Berikan informasi
tentarq persiapan
prosedur tehnik relaksasi
n Gunakan Pakaian yaq
lorqgar
o Gunakan nada suara yang
lembut
o Gunakan relaksmi
strategi penunjaq
analgetik atau
medis yang lain, jika sesuai,
c. Edukasi:
n Jelaskan fujuan
batasan, dan jenis
yang tersedia (
dalan, murotd,
otot progesif)
r Jelaskan secara
intervensi relaksasi
SfandarAsufr an Keperawdat RSU iAr'syyah Ponorogo 7E

o Anjurkan mengambil
yang nyamal
a Anjurkan rileks
merasakan
rehksasi
n Demonstasikan
relaksasi
iterbimbirB)
Intenensi Pendukurg
'1. Mariemen
(t.14504
2. Ma$emen
(r.15506)
3. Manajemen
LirBkunga (1.0823n
4. ManjemenMual (1.031 17)
5. Manajarcn
Muntah (1.031
6. ManjemenNyen ((l.08AB)
7. ManjemenSres (L09293)
8. Ter4i Pemidar (1.08251)
9. Ter4i Rdaksasi (1.09326)
Sfandar Asuh an Keperawatan RSU'NEiyah Ponorogo 76

RUTAH SAKIT UTUf, 'AISYIYAH
PONOROGO
Nausea p.m76)
Jl. Dr. SutomolS-24
Diagnosa Keperawatan (SDK|) Luaran lntervensi
Nausea (0.0076) l.Tingkat Nausea menurun (1.0S065) derqan A hilen€ndttane
kriteria: 1. MaqemenMu[.03117)
Definisi kflterb
Cukrp Cuhp fulenun s. Obsenasi:
Perreaan tidak nyaman pada Permaan 5 1 2
$enurun
4 5 o ldentifikasi perBdarnar
iqin muntdr mual
bagian belakang terggorok atau
lambung yang dapat
Femn
asam dmulut
A 1 2 3 4 5
lffikai tq/ardrnncrk
mengakibatkan muntah a 2 J 4
( ketidaknyamaw (mb.hay
Semasi 1
pdr6 and<-anak, dan rnereka

Sersai 5 1 2 5 yaqtr*d4at
Penyebab &Ein
berkomunikasisecaa
1. Gangguanbiokimiauri Daforesis 5 1 2 1 4 E
efeKifl
(mis. urernia, ketoasidcis, l(ebEsl
keanasdt
5 1 2 ? 1 5 ffinlifikai@tru.d
diabetik)
thd4 kuditas hirlup (mis.
2. Gangguan pada esof4us naBu m*an, aktivths,
3. Distensi lambung &,kup ^ i Cukm
wrt kneqa, tarqgung jarab
4. lritasilambung knlena
{enhlul v",*i
perar, dan tidur)
5. Gangguan pankreas fucal 5 2 e 4
lGnl,fikai f*hr penyeb$
6. Peregarqankapsullimpa Dbtasipr+i 5 1 2 3 4 5
rnud(mis pergoffiidat
7. Tumorterlokalisasi(mis. l'hfsu md<an 5 1 2 3 4 predur)
neuroma akustik, fumor a
Jumhh satva 5 2 5 denlifi k6i atienelik untuk
I
otak primer atau sekunder,

Frekuensi 5 1 2 J 4 nenegdtmud(keodi
metastasis fulang di dasar menebn mulpada kehanilar)
tengkorak)
8. Perykatan tekanan
Mmibrmual(mb.
frekrEnsi, (flx6i, dm
intraabdominal (mis.
tiqkat keparahil)
keganasan infaabdomen)
Monibralpn Rrfrbidan
9. Peningkatan tekanan
kdori
intrakranial
10. Peningkatan tekanan
Ta4aiik:
intraorbilal{mis. KenddikarhKor
glaukoma) lirBkunga penyeb& mud
(n{s. bau tak sed+, s}ara
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan dan ragsapan vicd yilg
13. Aroma tidak sedap fi*nenyenaqkan)
14. Rasa makanan/minuman Kurapidau hilargkar
yang tiCak enak keadaar perryebabmual
15. Stimulus penglihatan tidak (nfs. kecanaan,
menyenarqkan keEkutfi, kehlaMr)
Faktor psikologis (mis. Berikatmakamddan
kecemasan, ketakutan, jumlah kecilda nenatik
stres) Berika makanan dirgin,
17, Efek agen farmakologls cdnan benirB, tidak berbal
18. Efek toksin darlidakbemana, jilta
pedu
Gejala dan Tanda tayor
Edukasi:
Subjektif
1. Mengeluh mual
Anjurkan l{inahd dar tiJur
2. Merasa ingin muntah

yarg okup
3. Tidak berminat makan

Aruurkan senq
nrennbersihkan nult4 i
Sfandar Asu/r an Keperawdan RSI)'Nsyiyah Panrogo 77

keodijika nrenangsag
0bjektif mual
(tidak tersedia) o Anjukanmakanartingi
kabohidrddan renddr
bmak
Geida dar Tanda f,inor
Subjektif
n $akaperBgunantekik
norfamak@is untrk
1. Merasa asam di mulut
rnengda$ mud (mis.
2. Sensasipanas/dirgin t ofredbad, hipmsb,
3. Serirg merelan rdd{sasi, teril mrsilq
akufesu)
Obiektif d. Kolaborasi:
1. Saliva menirpkat n Koldorasipemberbn
2. Pucat a{bnetih jika peAu
3. Diaforesis
4. Takikardia 2.Ma$arcn muntaf{1.031
5. Pupildilatasi Tindakan:
?, 0bservasi:
n ldentifilosi karakteristik
1. Meningitis muntah ( mis: warna,
2. Labirinitis konsistensi,adanya
3. Uremia darah,waktu, frekwensi,
4. Ketoasidosisdiabetik dan durasi)
5. Ulkus peptikum n Periksa volume muntah
6. Penyakit esofagus n
7. Tumor intraabdomen ldentifikasi riwayat diet
L Penyakit meniere ( makanan yang
tidak di
disukai,
9. Neuroma akustik budaya)

sukai, dan
10. Tumorotak
11. Kanker n ldentifikasi faktor
12. Glaukoma penyebab muntatr
( mis: pengobatan,
prosedur)
n ldentifikasi kerusakan
esofagus dan taing
posterior jika muntdr
terlalu lama
I Monitor efek
managemen muntah
secara menyeluruh
o Monitor keseimbargan
cairan dan elekfolit
b. Terapeutika:
r Kontrol factor
penyebab muntah(
bau tidak sedap,
stimulasi visual yarp
menyenangkan)
r Kurangi atau hilangkan
I keadaan _
Standar Asuhan Keperwdat RSU 'Aisyiyah Puorogo 78

muntah ( mis:
kecemasan, ketakutan)
n Atur poGisi ntuk

mencegah aspirasi
o Pedah kan kepaten l
jdan nafas
D Bersihkan mulut d t
hidung
o BBerikan dukurEan fEik
saat muntah ( mis:
membanfu memburEkuk
/ menundukkan kepala)
a Berikan kenyamanat
selama mufltah (mb:
kompres dingin di
dahi,abu sediakan
pd(aian kering dan
bersih)
n Berikan cairan yang
menganduru karbonasi
minimal 30 menit seteldr
munlah
c. Edukasi:
a Anju*an meflb a
kantong plGtic untuk
menampurg muntah
o Anjurkan untuk
memperbanyak istirahat
a Anjurkan merggunakan
tehnik non farmakol@is
mis: biofefdbad(
rdak si, tqapi murdd)
d. KdaDorasr.
o Kolaborasi p€mberiat
anti emetc, iika petu
B. lnbrvard Perdrkurg:
1. DukurBar Hipnosb
Dr(1.09254
2. Eduk8i Efek Sanpiu
0ba{1.1471)
3. Etukasi
K€mobr4i(|.12382)
4. Edukai Maul,'rnsl
Nyer(1.12391)
5. Edulrci Peraratan
Kehanilar{|.12425)
6. EdukasiTeknik Nafs
&adu Asuhan Keperawdan RSU 'Nsyi|ah Pmorogo 79

(t.12454
7. Mafiemen Ehk Sanptq
0b4r.145S)
8. Ma{emen
Kemobr4{I.'14511)
9. Ma$emenl$€r{1.08238)
10. Man{emen Sre{.0993)
1 1. Pemberian Oba(1.0262)
12. Pemberian 0bat
lrffaen{|.0206Q
13. Pemberian Obat
0rd{1.03128)
1 4. Ta4i Akupresu(1.062!9)
1 5. Ter4i AkuprnfiJ(t.0621 0)
1 6. Ter4i RelalGas(1.09326)
Stada Asuhan Keperawdar RSU 'Nsyiyah Pworogo 8A

RUTAH SAKIT UTUT
PONOROGO STANDAR ASU}IAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Sutomo NYERIAKUT (0.Mrt)
18 - 24
tlyeri Akut (D.0077) 1. TirEkat Nyeri menurun (1.08066) derqan lntenierci Utama:
PerBertian: kriteria: 1. .Mil4emen Nyeri (
PerEdaman Sensori atau 1.08238 )
emosional yang berkaitan KaarEnFran ul a. observasi
deng ekerusakanjaringan m€ounWan
actld atal akm6 o lderrtilikasi, lok6i,
fungsional, L kar*teristik, durci,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
frekwensi, kuditas,
intensitas nyeri
ringan hingga berat yang
berlangsung kurng dari 3 o lderrtifikasi Skala nyeri
bulan o lrhnlifikasi respon nyeri
non verbal
Aftematif Diagnosis
o ldentifkasi faktor yang
:
Nyeri Kronis
memperberat dat
memperingan ryeri
nldentifikasi pengetahuan
Peryebab: dan keyakinan tentaru
1. Agen Pencedera Fi$ologis nyeri
(mb: innamasi, iskemia, o ldentifikasi pengaruh
neoplasrna budaya terhadap respon
2. Agen Pencedera Kimiawi nyeri
(mis: terbakar, baha!
D ldentfikasi perEaruh pada
kimia idtan kuditas hidup
3. Agen Pencedera FBik
tr Monitor keberhasilal terapi
(mis: absss,amputasi,
komplementer yang
terbakar,terpotong,
diberikan
mengangkat berat,
pros€dur operasi,
D Monitor efek samptrE
pemgunaan analgetik
trauma, latihan fsik
berl€bihan)
b. Tuapeutika
Geiala dan Tanda layor o Berikan teknik non
Sut{ektif:
f makologis untuk
rasa rrysri
mengurangi
1. Mengeluh Nyeri (mis:TENS, Hipnogs,
Akupresur,terapi music,
Data Oge*lif : tioHba&" terapi
1. Tampak Meringis C{*e pijat,aroma terapi,teknik
2. Bersikap Protektif ( mis: 2 3 4 5
imaiin6i
5
waspada posisi terbimbing,komfes hangat
rEnghindari nyeri) 5 1 2 3 1 5 dingin, terapi bermain)
3. Gelisah 5 2 3 1 5 tr Kontrol Lingkungan yang
4. Frekwensi Nadi Menigkat memperberat rasa nyeri (
5. Sulit Tidur 5 2 3 4 5
suhu ruarE,
5 1 2 3 4 5 pencdrayaan, kebisingan)
Geiala dan Tanda inor 5 1 2 3 1 5 D Fasilitasi istirahat dan tidur
Subjektif: -
o Pertimbangkan jenis dar
i
Obie*tif:
5 2 3 4 5
sumber nyeri ddan
&aNa Asuhat Kepnwddt RSU'Ajsy@ putowo 81

1. Tekanan Darah Meningkat meredakan nyeri
2. Pola Nafas berubah c. Edukasi
3. Nafsu Makan berubdl
4. Pros€s berfikir teruanggu o Jelakan penyebab,
periode, dar pemicu ryeri.
5. Men ik diri 2. Kontrol Nyeri (L.mom)
6. Berfokus Pada diri sendiri Meningkat
tr Jelaskan sfategi
7. Diaforesis Cu*t+ c*l|
meredakan nyeri
lenr0kBl
o Anjwkan memonitor nyeri
5 1 2 3 4 5
secara mandid
Kondisi Klinis Te*ait:
1. Kondisi Pembedahal 5 3 4 5 tr Aniurkan mengguna*an
andgetik secara tepat
2. Cedera Traumais
3. lnfeksi 5 2 3 4 5
o Anjurkan tehnik
4. Sindrom Koroner Akut nonfarmakologis untuk
5. Glaukoma mengurangi rasa nyeri
5 2 3 4
brnakdogE d. Koldorasi
OrktEan aarB 5 2 3 4 5 Kolaborasi pembuian
tr&l€l
ildgetik, jika peilu
lntefl€nsi Pendukung
'1. Aroma Terapi (1.08233)
2. Dukungan Hipnosis diri

(r.09257)
3. Dukungan Pengungkapan
Kebutuhan (1.09266)
4. Edukasi Efek Samping
obat (1.12371)
5. Edukasi Manajemen Nyeri
(r.123s1)
6. Edukasi Proses Penyakit (1.
124441
7. Edukasi Tehnik Naf6
(t.124521
8. Kompres DirBin ( 1.08234)
9. Kompres Panas (1.08235)
'10. Konsultasi (1.12461)
11. Latihan Pemafasan
(r.01007)
'12. Manajemen sfek Samping
Obat (1.14505)
13. Manajemen Kenyamanan
tingkungan (1.08237)
14. Manaiemen Sedasi
(r.08239)
15. Manajemen Medik$i (1.
145171
16. Manajemen Terapi
Radiasi (1.08240)
17. Pemantauan Nyeri
{t.082421
gandar Asuhan Kerynwddt RSU 'AiEiyah Ponorogo

82
18. Pemberian 0bat (1,02062)
19, Pemberian 0bat
lnfavena ((1.02065)
20. Pemberian Obat 0ral
(1.03128)
21. Pemberian Obat Topikal
(t.14533)
(t.01019)
23. Perauyatan Amputasi
(t.14557)
24. Perawatan Kenyamanan
(t.08245)
25. Tehnik Distraksi (1.A824n
26. Tehnik lmajinasi
Terbimbing (1.08247)
27. IerapiAkupresur
(t.06029)
28. TerapiAkupuntur
(r.06210)
29. Taapi Humor (1.09421)
30. Terapi Murroral (1.08429)
31. Terapi Musik ( 1.08250)
32. Terpi Pemijatan ((1.08251)
33. Terapi Relaksasi
(r.3260e)
34. Terapi Sentuhan
(t.0e330)
Standar Asuhat Kepenwdan RSIJ 'Nsyiyah Putorogo B3

RUTAH SAKIT UTUTT TSV|YAII
PorioRoco
Jl. 0r. Submo 18 - 24 Ansietas (0.fl180 )
0iagnosa Keprawatan
(sDKr) Luaran lntervensi
Ansietas (D.0080) 1. Tingkd Ansietas Menurun dengar lnbrvenai tlhma:
kriteria:
1. Reduksi
Definisi 0.090r4
2 3
Kondisi emGi dan 5 1 5
a. Observrei :
pengdaman suryektif individu

5 2 3 4 5
o ldeffikasi saat
terhdap oby€k yaE lidd( ansietas berubah
kdxlsiya€
jehs dan spesirik akibat dEAF Kondisi, wahu, stresu)
antisipasi bahaya yang 5 2 3 4 5 r ldentifikasi
memungkinkan indMdu mengambil keputusan
P€dd( l€g..rg 5 1 2 3 4 5
melakukan tindakan unfu k
I
D Monitor
menghadei ancaman. l(elrlEfl B6r{ 5 2 3 4 5
ansida (verbal dan
5 2 3 1 5 ve6al)
Paryebab PdDd6, 5 2 3 4 5 b. T*aparlik
1. Kftis sifuasional DEses6 2 3 4 5
tr CiBaker
2. Kebutuhat tidak terpenuhi tsapqllik
5 1 2 3 1 5
3. Krbis malurasional T 2
menumbuhkan
3 4
4. Ancaman terhadap konsep 5 5 k@ercayaal
diri D Temad pasien
5. Ancaman terhadap mengurangi
kematian iika memurgkinkan
6. Kekhawatiranmengalami D Pahani situasi
kegagdan mombuat ansiebs
7. Disfungsi sistem keluarga tr Der8artar dengan
8. Hubungan orang tua - perhatian
anak tidak memuaskdr n Gunakan
9. Fahor kefurunan yang tenang
(temperamen mudah menyakinkan
teragitasi sejak ldir) D Tempatkan bar g
10. Peflyddgunaan zat yau
'11. Terpapar
bahaya keryananan
lingkungan (mis. Tobin, r-.r Motvasi
polutan, dan lairlain) situa$ yarp
12. Kurang terpapar informasi kecemasan
E Diskusikan
Cieiala dan Talda layor redidis tenhng p€ri$iwa
Subiddt yarE akan datam
1. Merasa bingung c. Edukasi :
2. Merasa khawatir dengan tr Jdaska prosedr,

akibat dari kondisi yarg t€rmasuk sensasi
dihadapi murEkn dialami
3. Sulit konsentrai tr lrfoflnasi secara
merEenai
pengobatal dat
objddr
1. Tampak gelisah
o Anjwkan
bersama pasien, lika perlu
2. r,
gadar Asuhdl Kepeawd RSU 'Nsyinh pawrogo 84

3. Sulit tidur o Anjurkan
kegiatan yang
G{ala dan Tanda tinor kompetitif,
Su$drtif kebutuhar
1. Mengeluh pusirg n Anjurkan
2. Anoreksia poftsaan dan persepsi
3. Palpitasi n Latih kegiatan pengdhar
4. Merasa tidak berdaya untuk
ketegangan
obi*tif tr Latih
mekanisme
1. Frekuensi napas
diriyang tepat
meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat tr Latih teknik relaksai
3. Tekanan darah menirgkat d. Kolaborasi
4. Diaphoresis tr Kolaborasi
5. Tremor obat afii ansietas,

perlu.
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
L Kontak mata buruk 2. Terapirelaksasi (1. 09326)
9. Saing berkemih Tindakan
10. Berorientasi pada masa a. Observasi:
lalu D ldentifikmi penurunal
tingkat
kelidakmampuar
Kondisi Klinis Terttail
berkonsentrasi,
1. Penyakit kronis progesif
gejala lain
(mis. Kaker, penyakit
mer€ganggu
autoimun)
kognitif.
2. Penyakit akut D ldentifikasi tehnik
3. Hospitalisasi yarg pem* efektif
4. Rencana operasi gunakan
5. Kondisi diagnosis penyakit
belum jelas
o ldentifikrei
kemampuan,
6. Penyakit neulogis
penggunaan
7. Tahap tumbuh kembang
sebelumnya
tr Periksa ketegangan otot,
frekwensi nadi, tekanan
darah, dan suhu
dan sesudah latihan
D Monitor respon
teapirelaksasi
b. Tuapeutika:
D Ciptakan
tenang dan
gangguan
pencahayaan dan
ruang nyanan,
memungkinkan
D Berikan informasi
tentang persiapan
prosedur tehnik relaksasi
r Gunakan Pakdar
Sfandar Asufi an Keryawdan RSU'NEiyah Patorogo 85

lorqgar
tr Gunakan nadasuaa
lembut
D Gunakan
sebagai
penunjarg
anlgetik atau
medis yarq lain,
sesrai.
c. Edukasi:
n Jelaskan tujtnn manf@
bataan, dan ieni
relaksmi yang
( napas dalam, murotal,
relaksci otot progesif)
o Jelaskan secara
intervensi relaksasi
dipilih
n Anjurkan
poeisiyang nyaman
n Anjurkan rileks
merasakan
reld<sasi
tr Demonstasikan
relaksasi
dalam, peregang an, imajina
siterbimbirB)
lnbrvensi Pendukung
1. Biblioterapi(1. 09254)
2. Dukungan emosi (1.09256)
3. Dukungan hypnosis diri (t.
w25n
4. Dukungan keyakinan
09259)
5. Dukungan memadkan (1.
09261)
6, Dukungan
ibadd' (1.09262)
7. Dukungan
kebutuhan (1.09266)
8. Dukungan proses
(r.09274)
9. lntenrcnsi Msis (1. 09278)
10. Konseling (1. 10334)
11, Manajemen
{r.09286)
12. Persiapan
(t.14573)
13. Teknik distraksi (1.08247)
14. Taapi hypnosis (1. 09320)
15. Teknik
Stada Asuhan Kepenwdan RSU 'Nsyiyah pmorcgo 86

| 16. Teknik menenangkan
08248)
17. Terapi diversir
(r.0s319)
18. Terapimu$c (1. 08250)
19. Taapi
zat(1.t8325)
progesif (1.05187)
21. Terapi seni (1. 09329)
Sfandar Asuh an Kepenwdan RSU'Aisyiyah Panrqo 87

RUXAH SAXIT UIUT 'AISYIYAH
POt'l0ROG0
Jl. Dr. Sutomo 18 - 2/t Gangguan Cifa Tubuh (0.0083 )
Diagnosa Keperawatan ( SDKI) Luaran lnterversi

Gangguan Cilra Tuhrh (0.0083 ) 1. CitraTutuh MenirBk{1.0$67) derBar lnbw€nri t bma
Definisi
Perubahan persepsi tentilg
-w; criteda :
5 2 3 4 5
1. PromGi ciba
a.
(.0930s)
obs€rvasi
tubuh
penanpilan, sfuktur dan fungsi lg|Eg pertndB n ldent'fikasi haapancifa

f6ik indMdu
irbuh
5 2 3 4
tub'$ berdasarkal
tahe perftembargar
Penyebab
o ldenlif kasi hdaya
agana, ienis kelarnin,
1. Perubahan sfuktur/bentuk 2 3 4 5 dan umur te{kait cit"
5
tubuh (mis. Amputasi, trauna, p€d.l)an grya
mp ttDuh
luka b*ar,
2.
obesitas, .ierawat)
Perubdan fungsi tubuh (mis. 2 3 4 5 a ldent'fikasi perubahar
Proses penyakit, keharnilan.
n bagon i.bn citra tlbuh yaE
I
mengakiba&a isola$
kelumpuhan) 5 2 3 4 5
@tll'nh socid
3. Ketidaksesuaian budaya,
keyakin& atau sistem nilai
n Monitor freftuensi
4. TrarEN perkembauan bagul r(Arl

5 2 3 4
penyaan kffi]
5. Gapguan psikososial Fokus @ 5 2 3 4 5
t€rnadap dirisendri I
6. Efek tindakan/pengobatan
D Moottor aakah peienl
(m's. Pembeddlan, 5 2 3 4 5
bisa melihd
ttuh yaq berubdr
bAianl
kemoterapi, terapi radiasi) I
Hr
Gejala dan Tada ayor

b. Terapalik
C'/(p cltrp tr DEkusikan
5 2 3 1 5 tubuh dan fungsinya
Subjeldf
'1. MengurEkapkan
ba$an tnn tr Diskusikan
5 3 4 5
penampilal
ba96,i trbdr
kecacatan/kehilangan bagi l terhadap harga diri
5 2 3 I 5
tubuh o Diskusikan
boSBn tlhih
5 2 3 4 5
akibat
akibat pubertaC
obj*rif kehamihn, dan penuaan
1. Kehilangan bagian tubuh b6!€,' trhh
2 3 5
tr Diskusikan
2. FurEsi/sfukturtubuh 5 slress
berubd/hilffg mempereauhi
luhn
hnun9ao 5 2 3 4 5
tuhfi (mis. luka
penyakit, pembeddan)
Geiala dan Tanda linor tr Diskusikan

mengern bffg kan
harapan c ra
Subielrtif secana realislis
l. Tidak mau merEungkapkan D Disfusikan
kecacatan^ehilangan bagiat pcien dan
tubuh tentang perubahan
2. Mengurukapkanperasaan tubuh
negative tentang perubahan
tubuh c. Edukasi
Standat Asuhan Ke,F.,nwdat RSU 'liwh Ponotogo 88

3. Mengurgkapkan o Jdaskrr
kekhawatiran pada
keluarga
pendekatan/re*si orang lain per atan
4. Mengurgkapkanperubahat
cira tubuh
gaya hidup
I o Anjurkan
obi*tif mengungkapkan
1. Menyembunyikan/menunjukka ganbaran diri
I
n bagian fubuh secara citra tubuh
tr
I
berlebihan Anjurkan
2. Monindari melihat dar /ahu aiat batu (mis.
rEny6ntuh bagian tubuh wig, kosmetik)
3. Fokus berlobihan pada
porubahan tubuh
a Latih fungsi tubuh
dimiliki
4. Respon nonverbal pada r Latih
perubahan dan peIsepsi penampilal diri
tubuh (mis. berdandan)
5. Fokus pada penampilan dan
r: Ldih
kekuatan masa lalu
kennpuan diri
6. Hubungan sosial berubah
orang lain
kelompok
Kondid Klinis Terkait
1. Mastekomi
2. Prqnosi
2. Amputasi
{r.09312)
Jerawat
a. observasi
4. Penit atau luka b*ar yang
n ldentifika$
terlihat
yang dimiliki
5. Obesitas
6. Hiperpbmentasi pada
o ldertifikasi sumber
kehamilan
yarq tersodh
memenuhitruan
7. Gangguan psikiauik
8. Program terapi neoplasma c ldentifika$
proses penyakit
9. ll/r4pJaa deniailyinducd
r ldentifikasi
situasi terhadap
dan hubungal
o ldenffikasi
penyelesaian masalah
tr ldentifikasi
dan keioginan
dukungal sosid
b. Terapeutik
n Diskusikan
peran yang dialarni
n Gunakan
yang tenang
meyakinkan
! Diskusikan
meng klarifikasi
kesalahpahaman
mengevaluasi
sendiri
tr Diskusikan
Standu lsuhm Kepensdan RSU 'Aisyiyah Pono,ogo 89

tidak menggunakan
bersalah dan rasa malu
tr Diskusikan ri$ko
rnenimbulkan
pada diri sendiri
tr Freilitas
memperoleh
yang dibr.rtuhkan
D Berikan pilihan
merqenai aspek
aspek tertenfu
peraratan
tr Motivasi
menefukan
yarp redistic
n Tinjau
kemampuan
menganbil kEntusan
a Hindari
kepufusan saat
dibarirdr tekanan
rr Motivasi terlibat
kegiatan social
tr Motivasi
sy$em
yang tersedia
c Dampingi saat
(mis. penyakit kronis,
kecacadan)
D Perkenalkan
orang atau
yarg berhasil
pengdanan sama
tr Dukung
mekanisme
yang tepat
tr Kurarqi rangsagan
yang mengancam
c. Edukasi
n Anjurkan
hubungan yang
kepentingan dan tujr
sama
D Anjurkan
sumber spiritual
pedu
n Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
n Anjurkan
terlibat
Sfandar Asult an Kepanwdan RSU'Nsyiyah Patorogo 90

CI Anjurkan
tujuan yang
spesifik
tr Ajarkan
memecahkan
secam konsfruklif
n Ldih perBgunaan
relaksasi
D Ldih ketrampilan
sasuai kebutuhan
lntenrensi Pendukung
1. Dukungan
keputusan {1. 00265)
2. Dukungan
pengungkapan
kebutuhan (1.09266)
3. Dukungan
pengungkapan
(t.0e267)
4. Dukungan
taqgungiarab pada
sendiri(1.0927Q
5. Edukasi peraratan
(t.12420)
6. Edukasi teknik adaptif (1.
12M9)
7. Konfak perilaku
(r.09282)
8. Manajemen
makan (1. 03111)
9. Man{emen stess (1.
09293)
10. Modifikasi
kefampilan sochl
13484)
11. Promosi haapan
09308)
12. Promosi
diri(1.09310)
13. Teknik relaksasi
)
14. Teknik
terbimbing (1.ffi24n
15. Terapi kognitif
(r.0e323)
Stadt Asuhan Kepenwdan RSIJ 'Nsyiyah Pmorogo 91

RUTAH SAKIT UIUT 'AISYIYAH
PONOROGO STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Sutomo 18 - 24 Re6iko Harga Diri Rendah Situasionat
Retiko Harga Did Rendah Inteffensi Utama:

Sihrasional (0.0102 )
peran (1.13178)
Definisi a, Observasi
Beresiko mengalani waluasi n lderrtifikasi
atau perasaan nogali\E pefan an periode
lerhadap diri sendiri atau secrd
kenumpuar klien sebagai perkembargan
respon terhadap sifuasi saat ini D ldentifikasi peran
ada ddan keluarga
Fd(tor Risiko tr ldentifikasi adanya

yaE
1. Gangguan cifa tubuh tidak brpenuhi
2. Gangguan tungsi b.
tr
T€rapaitik
3. Gangguan perm sosial Fasilitas ad4tasi
4. Harapan diritidk realistic
5. Ketidakadekuabn perubahar peran
tidak diiminkan
pemahaman
6. Penurunan control D F6ilitas bermain
tertladap lingkurigal
7. Penyakit fisik reaksi oraE
8. Perilaku tidak konsisten terhadap perild(u
dengan nilai tr Fasilitas diskusi
9. Pola kegagalan anak brtEdap bayi
10. Polaketidakberdayaal ldir, jika pedu
'11. RiwayatkehilarEal D Fasilitasi dhkusi
12. Riwayat pengabaian peran orang tua,
'13. Riwayat penolakn perlu
'14. Riwayatpenyiksaan tr Fasilitasi diskusi
15. Transbiped(embarEan adaptasi peran
Kondid Klinb Terl€it rumah, jika perlu
1. Cedera faumatis o Fasilitasi

2. Pembeddat haapan
3. Xehanilan keluarga dahm
4. Kondisibaruterdiagnosa timbale balik
(mis. Diabeles melitrs) c. Edukasi
5. Stroke tr Diskusikan perilaku
6. Psnyalahgunaan zat dibutuhkan
7. domeftsia pengembangan perar
n Dlskusikan
peran yaru
akibat penyakit
kelid*mampuat
n Diskusikan
peran dalan
Slanda Asuhan Keperawda ,Nsyiyah pmorogo

RSIJ
92
o Diskusikan stnatqi
perubahan peran
o Ajarkan perilaku
yang dibutuhkan
pasier/orangfua
rnemenuhiperan
d. Kolaborasi
n Rujuk dalam
untuk mempelajari
baru
2. Promo$ Kesdaran
(r.09311)
s. Observasi
r ldentifiaksi
emosiond saat ini
n ldentifika$ respons yang
yang
terhadap konsep diri
n Diskusikan
pikiran, perilaku
respons
kondisi
u Diskusikan
penyakit pada
diri
r: Urqkapkan
penyangkalan
kenyataan
a Motivasi
meningkatkan
kemapuan belajar
C, Edukasi
n Ajakan
pikiran den
tentang diri
a Anjurkan
bahwa setia orang unik
n Anjurkan
mengungkapkan
perasaan (mis.
atau depre$)
n Anjurkan
banfuan orang
sesuai kebutuhan
o Anjurkan
diri
Standr Asuhan Keryrawdan RSU 'Nsyiyah pworogo

93
korban
n Anjurkan
mengidentifika$
perasaan bersaldr
n Anjurkan
mengidentifikasi
yang
kecemasan
n Anjurkan
kembali
negaWe tentang diri
n Anjurkan
ncrgekspresikan
dengar
sebaya
a Ajarkan cara
prbritas hidup
n Ldih kemampuan
diriyang dimiliki
lntewensi Pendukung
1, Dukungan
(t.09256)
2. Dukungan
(t.092)
3. Dukungan
(r.09261)
4. Dukungan
ibadah (1.09262)
5. Dukungan
keputusan (1.09265)
6. Dukungan
pengungkapan
kebutuhan (1.09266)
7. Dukungan
bersalah (1.09268)
8. Dukungan
penganiayaan (1.09270)
9. Dukurqan
berduka (1.09274)
10. Dukungan
berduka :
perinatal (1.09275)
1 1. Dukungan
financial (1.13479)
12. Dukungan ta
javab pada diri
(1.09277l,
13. Edukasi seksu
(t.12447\
14. Konseling (1.10334)
15. Ldiha asertrf (1,09283)
16.
Standar Asufr m Keperawatan RSU'AiEiyah pmoroga 94

17. Modifikasi
(r.13484)
18. Pencegdrar
penyalahgunaan
(t.09298)
19. Penentuan
bersama (1.12464)
20. Promosi citra
(1.09305)
remqa(1. 10341)
23. Promosi
(t.13494
24. ResfuKurismi
(t.06204
25.Terapi bantuan
(r.009317)
zat (1.09325)
28. Terapi
(r.09327)
29. Terapi seni (1.009329)
Standu Asuhat Kepenwdan RSU 'Aisyiyah purorogo

RUf,AH SAIffi UTUT 'AISYIYAH
POilOROGO STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Sutomo 18 - 21 Defi$t Perawatan Did (0.0109)
Diagnosa Keperavatan Luaran lntervensi

Defsit Perawatan Diri l.Perawatan Diri Menirqkat (11103) derBan ; lntervensi Utama:
(0.010e) kriteria:
Krileria Menurun
C'*'p c*'P irrrr,.,ou
i t. Dukungan
Meflrun laeffiaGl diri (1,11348)
I Definisi
(emanpuan
nad
5 2 4 5
a. Observasi
I
Tidak mampu melakukan atau (eman+eilt 5 1 I 3 4 5

tr ldentifika$
merryelesaikan aktivih rrcnge,rd€n
pkaan
aktit/itas pemwatan
perawatan diri sesuai usia
(emamgjdn I
n*at
5 2 3 4 5
tr Monitor
I
Kemamqjan ke 6 I z 3 kemandirian
Penyebab
1. Gangguan
lolet (BABECK)
{ertalaasi
,l
2 3 4 5
c ldentifikasi
musculoskeletal renglnan
5
alat bantu
neHul(dr diri, berpakaian, berhi
2. Gangguan neuromuskuler ,erarahn&i
dan makan
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis
tliml mehkukan
)era*abn &r
n 3 4 5
b. Terapzutik
danlatau psikotik
Mempertaha*an 5 2 J 4
( n Sediakan
5. Penurunan motivasi/ minat
k€b€reihan dri
yang terapzutik (mis.
Mempedaharkan 2 1 4 5
5
k€bersihal mrtrl
Suasana hangat, rileks,
privasi)
Geiala dan Tanda tayor
Siapkan
Su$ektf phadi (mis.
L Menolak melakukan sikat gfii dan
permatan diri mandi)
Danpirqi
obi*tif melakukan
1. Tidak mampu diri
mandi/mengenakan Fasilitasi kemandirian,
paka iarVm akan/ketoi let/ber bantu jika tidak
hias secara mandiri melakukan
2. Minat melakukan diri
peraratan dirikuranga Jadutal
peraratan diri
Gejala dan Tanda ilinor c. Edukasi
Subiektif tr Anjurkan melakukan

peraratan diri
fl-ldak tercedia)
konsisten
kemampuan
obiddf
Tidak tersedia) Dukungan
diri : BAB/BAK (1.1 1349)
Kondisi Klinis Terkait d. 0bservasi
1. Sfoke n ldentifikasi kebir
2. Cedera medulla spinalis BAB/BAK suseaiusia

3. Depresi EI Monitor integritas
4. Arthritisrheumatoid pasien
5. Retardasimental b. Tuapeutik
6. Delirium D Buka pakaian
7. Demensia yarg dipalukan
$aNa Asuhan Keprawda RSU'NEiyah pworogo 96

8. Gangguan amnestik memudahkan eliminasi
9. Skizoprenia dan gangguan Dukung
psikotik lain
10. Furgsi penilaian nal secara konsisten
terganggu tr J4a priv*i
eliminrei
n Ganti pakaian p6i,
setelah eliminasi,
perlu
Latih BAB/BAK
jadwal, jika perlu
Sediakan dat
(mis. Kateter
urinal), jika perlu
c. Edukasi
tr Anjurkan
secara rutin
Anjurkan
mandi/toilet, jika perlu
Dukungan
diri :
(r.1 13s0)
a. Observasi
tr ldentifikasi u$a
budaya
membanfu berpakaian
b, Tuapeutik
fI Sediakan pakaian
tempd yang
dijangkau
Sediakan
pribadi,sesuai
F6ilitasi
pakaian,jika perlu
Fasilitasi
(mis,menyisir
rambut,meraflkan
kumis/lenggog
Jaga privasi
berpakaian
Berikan pujian
kemampuan
secara mandiri
c. Edukasi
n lnformasikan
yang tersedia untuk
pilih, jika perlu
Ajarkan
pakaian, jika perlu
4.
Standar Asuhan Keperawatan RSIJ 'Nsyiyah ponorogo

97
diri :
(1.1 13s1)
a. Observasi
D ldentifikasi diet
dianjurkan
D Monitor
menelan
D Monitor status
pasien, jika perlu
b. Terapeutik
tr Ciptakan
yaru
selama makan
D Atur psisiyang
untuk makar/minum
tr Ld<ukan sal
sebelum makan,
perlu
r Letakkan makanan disir
mata yang sehat
D Sediakan sedotan
minum,
kebufuhan
o Siapkar
dengat suhu
meningkatkan
makan
tr Sediakan makanan
minuman yang disukai
tr Berikan bantuan
makar/minum
tingkat kemandirian,
perlu
tr Motivasi makan
makan, jika tersedia
c. Edukasi
tr Jelaskan
makanan pada
yang
gangguan
dengar
arah jarum jam (mis.
Sayur diiam 12,
dUan 3)
d. Kolaborasi
tr Kolabora$
obat (mis.
anti emetik),
indika$
5. Dukungan
diri : mardi(1.11
Standar Asufi m Kepenw'd a RSU ialsyryafr pmorogo 98

a. 0bservasi
tr ldentifikasi u$a
budaya
membanttr
diri
ldentifikasi jenis
yang dibutuhkan
Monitor
tubuh (mis.
kulit, mulut, kuku)
tr Monitor integrttas kulit
b. Terapeutik
n Sediakan
mandi(mis. Sabun,
gigi, sampo,
kulit)
Sediakan
yang aman dan nyanun
Fasilitasi
g[i, sesuai kebutuhan
Fmilitasi mardi,
kebutuhan
o Pertahankan
kebersihan diri
tr Bedkan banfuan
dengar
kemandirian
Edukasi
tr Jelmkan marfaat
dan danpak tidak
terhadap kesehatan
n Ajarkan kepada
cara
pasien, jika perlu
1. Dukungan
(i.09256)
2. Dukungan
keputusan (1.092651)
3. Dukungan
janab pada diri
(t.4927n
4. Konrak perilaku
(r.09282)
5. Manajemen
(r.09286)
6. Manajemen
(r.0s178)
7. Manajemen
(r.14514)
8.
Standar Asuhan Kepenwdan RSU 'Aisyiyah Pworogo 99

(r.03119)
9. Pemberian
(r.03125)
10. Pencegahan
(r,14540)
11. Penentuan
bersama (1.12464)
12. Pengaturar
(r.0101e)
13. Peraratan kaki(1.1
14. Perawatan
(r.1 1355)
15. Perauvatan lensa
(r.06202)
16. Peravatan
(r.06203)
17. Peraratan
(r.1 1356)
18. Peraiyatan
(t.47226)
19. Perawatan
135i)
(r.1
20. Perarvatm
(r.06206)
21. Promosi citra
(r.09305)
22. Promosi haga
(r.09308)
23. Promosi komunikasi ;
defisit
(r.13493)
24. Promosi komunikmi : :
defisit visual 3494)

(1. 1
25. Promosi latihan

(r.05183)
26. Reduksi
(r.0e314)
27. Terapi
(r.03144)
Stada Asuhan Keperawdan RSU'Alsyiyah Panrogo 104

RUTAH UXUT .AISYIYAH
STAilDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PONOROGO
DEFIST PENGETAHUAN (D.OI1 I)
Diagnosa Keperayatan ( SDKI) Luaran lnterve0si

oefi Bit Pengetshuan (0.01 I 1) 1. TirEkat PerBetahuan meningkat (1.12111) lntrv€nsi Utema
Pengertian: dengan kfteda 1. Edukasi Kesehatan
Ketiadaan atau kurangrrya informasi Cutw Cuk, 0.12383)
kogflitif bertaitan dengan topik
3
a. observasi
tertentu
5 2 4
o ldentifikasi kesi4an
5 2 3 4 5 dan kemanpuan
mrEl&n mnerima inf0masi
P€nyeb$: behp.
'1. Keterbatasan kognitif 5 2 3 4 5
o ldentifikasi fd<tor-
faktor yang ded
2. Gapguan fungsi kognitif pel€od'uan
meningkauGn dan
3. Kekeliruan msruikuti anjuran brlbE
b9*
3rElu
rnenurur*an nntivasi
4. Kur g teryapar infomffi
1 2 3 4 5 perilaku tidup bersih
5
5. Kur g minat ddam bel.ia m€.ggaltdf, dan sehat
6. Kurang mampu mengingat b. Ter4eulik
7. Ke{idaktahudl menemukan
g,mbgr infomasi deigan $* o &diakan mderi dan
5 4 media pendidikal
p€rDed"un kesehatan
Gciala dar Terdr xryor o Jad$ralkanpendidikan
Su$olrtif : C!k+ lukp kesehalan sesud
1. Menalyakan masalah yam 2 3 1
kesepd(alan
dihadapi trbog
5
o Berikan keseflpatan
d'a&p unt* bertanya
Objdrtif : 5 2 3 4 5 c. Edukasi
'1. Menuniukkan perilaku tidak o Jdmkan fdcbr risiko

Matir{'i 2 3 4 5
yaos d4at
sesuai anjuran 5 1
rnempengaruhi
2. Menunjukkan persepsi yang fJlg t&t l€p6i
kesehatao
keliru terhadap masalah
o Aiakan perilaku hidup
C'ftD I- C{krp bersih dan sehat
finor lb,u;ls€'E's
Gqala dan Tada
Psrlaku 2 3 4 5
o Ajrkan stabg yag
5
d
1
SuUeklift at digunakan
[rid* tersedia) untuk rlEningkd€n

Tingkat Kepatuhan meningkat (1.121 10)
perilaku Hdup befsih
dengan kriteria:
dan sehat
Obj*rif:
1. Menjdani pemeriksaal ya€ C,te f€da.E
l*,,
,edrBlial lntervarsi Pardukung
tid* tepat 5 2 3 4 5
2. Menunjukkan pailaku 1. Edukasi

AKivitas/lstrahat
berlebihan (mis. apatis, prq|lam
(t.12362)
bermusuhan, agitasi, hbteria) p€r'9d6r'
2. EdukasiAlat Bantu
5 2 3 1 5
Dengr (1.12363)
Kondi$ Klinis Terkait 3. Edukasi Andgesia
1. Kondisi klinis yang baru Teftonfd (t.12364)
dihadapi oleh klien 4. EdukasiBerat Badan
2. Penyakit d(ut Efektif (1.12365)
3. Penyddt krmis 5. Edukasi Berhenti
Merokok (1.12366)
sf]adaf lsuh Xerf;,ffitd RSU'Nsyiv?/I- Ponorogo 101

6. Edukasi Dehidrasi
Re6rko 5
(.12367)
7. Edukasi Diet (1.12369)
8. Edukasi Edema
(t.12370)
Cutl+ CUKLP
9. Edukasi Efek Sarying
2 3 5 Obat (1.12371)
meru*ut
p.ogram 1 0. Edukasi Fisioterapi
Dada (1.12374
peng.t6bn
2 3
1 1. Edukasi Hernodidisis
5
(t.12373\
1 2. Edukasi lnftrtilitas
5 2 3 1 5
gelh (t.12374\
13. Edukasi lrigci
Kandung Kemih
(t.1237s)
14. Edukasi lrig*i
Kolostomi (1,12376)
15. Edukasi lrigasi
Urostoni (1,12377)
'16.
Edukasi Keamanan
Anak (1.12378)
17. Edukasi Keamanan
Bayi (1.12379)
18. Edukas (duarga
Berencana (1.12381)
19. Edukasi Kemoterapi
0.12382)
20. Edukasi Ksehatan
(l.12383)
21. Edukasi Keselamatal
Lingkungan (1.12384)
22. Edukasi Ketanglan
Psikomotor (1.'12386)
23, Edukasi Kornunikasi
Efektif (1.12384
24. Edukasi Latihan
Berkenih (1.12388)
25. Edukasi Latihan Fisik
(t.12389)
26. Edukasi Man{emen
Deman (1.12390)
27, EdukasiMan{enen
Nyeri (1.12391)
28. Edukasi Maniiefi€n
Sres 0.14S2)
29. EdukasiMenyusrl
0.12393)
30. Edukasi Motilisasi
(r.12394)
31. Edukasi Nufisi
(r.12395)
gad Asuham Kepenwdat RSU 'Nryiyah Putotogo 102

Edukasi Nr,trisi And(
(t.12396)
33. Edukasi Nufisi Bayi
(r,1 23e7)
34. Edukasi Nutisi
Parenterd (1.12398)
35, Eduka$ orangtua:
Fase Anak (1.12399)
36. Edukasi Orangua:
Fase Bayi 0.12400)
37. Edukasi Orangua:
Fase Rem{a
{t.12401)
38. Edukasi Pemberian
Makanan pada And<
(t.12403)
39. Edukasi Pemberian
Makanan Paenteral
(1124U)
40. Edukasi Penpriksaan
Ulfasonografi
obstefik (1.12405)
41. Edukasi Perrcegahan
lnfeksi (1.12406)
42. Edukasi Pencegahan
Jatuh (1.12407)
tt3. Edukasi Pencegahan
Luka Tekan (1.12408)
44. Edukasi Perrcegahan
Osteoporosis
(t.12409)
45. Edukasi Penggunaan
Alat Bantu (1.12410)
tt6. Edukasi Penggunaan
Alat Kontasepsi
(r.12411)
47. Edukasi Pengd<uran
Nadi Radialis
(t.12412)
48. Edukasi Pengd<uran
ReEhasi (1.1 2413)
49. Edukasi Pengukuran
Suhu Tubuh (1.12414)
50. Etlukasi Pengud<uran
Tekanan Drah
(t.12415)
51. Edukasi Pengwangan
Risiko (1.12416)
52. Edukasi
Penyalahgunaan
Alkohd (1.12417)
53. Edukasi
Standa Asuhan Keperawdan RSIJ 'Nsyiyah Pmorogo 103

(t.12418)
54. Edukasi Peravatan
Bayi (1.12419)
55. Edukasi Perarvatan
Diri (1.12420)
56. Edukasi Psauatan
GigiPalsu (1.12421lr
57. Edukasi Perarvatan
Gips (1.12422)
58. Edukasi Pera,rratan
Kaki(1.12423)
59. Edukasi Peraratan
Kateter Urine
(t.12424)
60. Edukasi Perauatan
Kehanilan (1.12425l,
61. Edukasi Pera,rratan
Kulit (1.12426)
62. Edukasi Peraltratan
Mata (1.12427)
63. Edukasi Peraruatan
mulut (1.12428)
64. EdukasiPsanratan
Nefostomi {1.12429l,
Perlneum fl.12430)
Selang Drain (1.12431)
67. Edukasi Peranratan
Stoma (1.12432)
68. Edukasi Peraaratan
Trd<heostomi
(t.12433)
69. Edukasi Pera,vatan
Urostomi (1.12434)
70. Edukasi Perilaku
Upaya Kesehatan
(r.12435)
71. Edukasi
Perkembangan Bayi
(t.12436)
72, Edukasi Persdian
(t.12437)
73. Edukasi PUat Bayi
(t.12438)
74. Edukasi Pda Perild<u
Kebersihan (1.12439)
75. Edukasi Preoperatif
(1.12444)
76. Edukasi Progam
Pengobatan(1.1 2441 )
77. Edukasi Prosedur
Sfandar Asuft an Keryrawatan RSU'Nsyiyah Ponorogo 1A4

Tindd<an(l.121142)
78. Edukasi Proses
Penyakit(I.12'M)
79. Edukasi Red<si Alugi
(t.12445)
80. Edukasi Rehabililasi
Jantung (1.12446)
81. Edukasi Seksuditas
(t12M7)
82. EdukasiSlimulai
Bayi/Anak (1.12448)
83. Edukasi Teknik
Adaptasi (1.12449)
84. Edukasi Teknik
Ambulasi 0.12450)
85. Edukasi Teknik
Mengingat (1.12451)
86. EdukasiTeknik Ndre
(t.124521
87. Edukasi Teknik
Transfer (1.12453ll
88. Edukasi Terapi
Antlkoagulan (1.124il1
89. EdukasiTerryi Cdran
(t.12455)
90. EdukasiT*api Daah
(t.12456)
91. Edukasi
Termoregulasi
0.124s7)
92. EdukasiToilet
Trdning (1.12458)
93. EdukasiV*$n
(t.12459)
94. EdukasiVrtamin
(t.12460)
fiandu Asuhan Keperawda RS|J'NEiah Ponorogo

RUXAH SAKIT UTUI 'AISYIYAH
STANDAR ASUHAN XEPERAWATAN
PONOROGO
GANGGUAI{ ITiITEGRITAS KULIT'JARINGAN ( D.fi A }
Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran lnterv€nsi

Gangguan lnlegrltas 1. lntegritas kulit d
Jaringan meningkat lnteryensi Utama:
KuliuJafingan ( D.0,l29 ) (1.14125) dergan kiteria : 1. Perauatan lnte0rit6
Def nisi: Berisiko mengalami Kulit (1,11353)
kerusakan kulit ( dermis Cute qalp
a. Observasi:
dailepidermis) atar jaringan( D
Ehstsibs 5 1 2 3 I 5 ldentilikasi gangguan
membrane mukosa, kornea,faia
integritas kulit
otot, tendon, fulang, kanilago, lldas 5 1 2 3 4 5
b. Terapeutika
kapsul sensi da/ligament) Perfrai 5 2 3 1 5
Rubah Posisi tiap 2
Penyebab: Fngn
jam.iika tirah baring
1. Perubahan sirkulasi Lakukan psmiiatan
2. Perubahan slatus Nuffisi( pada arca
kelebihan atau kekurang ) penoniolan trhng
3. Kekurangadkelebihan ( iika perlu)
volume cairan
BeBihkan pedtorEal
4. Penurunan mobilitas
dengan air hangat
5. Bdlar kimia iritatif
terutama selama
6. Suhu lingkungan yang pefiode di e
ekstrim
Gunakan produk
7. F*tor mekanis(mis:
penekanan pada toniolan
berbdran pefulium /
minyak pada kulit
tula€, gesekan) atau factor
kering
ebkfis ( eletrodiatermi,
energy liSrik bortegangan
Gunakan produk
tinoSi)
be0dan rirEar/
alami dan hipoaleqi
8. Efek samdng terapi radiasi
pada kulit sensitive
0 Kelembaban
Hindari Produk
10. Proses penuaan
berbahan dasar
1'1.Neuropati perifer G*l+ Cukl.p
€dar! ahohol pada kulit
12. Perubdrar pigmentasi
Suhu kult 5 2 3 4 5 kering
13. Perubdan hormonal
14. Kurang terp4a informasi S€lEasr 5 2 3 4 5 Edukasi:
tenlang upaya Te{s1u 2 3 4 5

Anlurkan
5
mempenahankary'mslindurE menggunakan
PshmhrB 5 1 2 3 4 5
pelembab
i integritas jaringan n l,nM
Anjurkan minum air
yalg a,kup
C'ejda, tanda tryor dan inor
Anjurkan
Dda Su$ektif
mening katkan
Xryor tidak tersedia
asupan nufisi
Minor : Tidak tersedia Anjurkan
menghirdari terpapar
suhu ekstnm
Anjurkafl Mandi
menggunakan sabun
Data Objektif
secukupnya
Mayor :
1. Kerusdal iarirEan Pera*atan Luka

fl 14564)
gardler Asuhat Keryrand& RSU'NE1u,air- pulorogo

106
dar/lapisan kulit
Minor Tindakan
1. Nyeri a. Observasi
2. Peradangan n Monitor karakteristik
3. Kemerahan luka (mis. Drainase,
4. Hematorna wama, ukuran, bau)
Kondisi Klinis terkait
1. lmobilisasi n Monitor tanda-tanda
infek$
2. Gangguan jantung kongestif
3. CagalGinjal
4. Diabetes Melitns b. Tmpeutik
5. lmunodefisiensi (AIDS ) n Lepaskan balutan
dan plester secaa
perlahan
n Cukur rambut di
sekitar area luka, jika
perlu
n Bersihkan derqan
cairan NaCl ahr
pembersih nontok$k,
sesuai kebufuhan
n Ber$hkan jaingan
nekrotik
n Berikan salep /obat
yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
sesuai progriun
terapi
n Pmarq baluhn
sesuaijenis luka
u Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
n Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dar
drainase
n Jadralkan perubahar
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
paien
Edukd
n Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
n Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kdoi
dan protein
n Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
SfandarAsuhat Keqawdm RSIJ 'Aisyiyah Pworogo 107

Kolaborar;i
n Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
Enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik),
jika perlu
antibiotik, jika perlu
n Kolaborasi dengar
ahligizi
1. Dukungan Perawatan
Diri((1.11348)
2. Edukasi Perawatan
Diri(l.12420)
3. Edukasi Perawatan
Kulit (1.12426)
4. Edukasi Pola Prilaku
Kebersihan (1.12439)
5. Edukasi Program
Pergobatan(1. 121141)
6. Konsultasi (1.12461)
7. Latihan rentang
gerak ( 1.05177)
8. Managemen Nyeri
(r.08238)
9. Pemberian
Obat(1.02062)
10. Penjahitan Luka
(t.1 1 4556)
'11. Perawatan Area
lnsisi(1.14558)
12. Perawatan Kuku
(t.1 13s5)
13. Perawatan Luka
Bakar (1.14565)
14. Perawatan Luka
Tekan (1.14566)
15. Perawatan Pasca SC
(r,14s67)
16. Skrining Kanker
(t.14s80)
Standa Asuhan Keperawdan RSU 'Aisyiyah Ponorogo 108

RUilAH SAIffiUTUf, .AISYIYAH
POr{OROGO STAT{DAR ASUHAI{ KEPERAWATAI{
Jl. Dr. SutomolS-24 HtPERTERilt ( 0.0130 )
Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran I lntervensi

Hipertermia( 0.0130 ) 1. Termoregulasi membaik ( 114134) dergan I lntervensiUtama:
Definisi: kriteria:
I r. Managemen
Suhu tubuh meningkat diatas
rentang normaltubuh Cuk14 Qrk,+
I Hipertermi(1.15506)
krderE afigkal
tYlenimk
Sedan
leol.run
lenurun
ll tindakan:
lk'gg'g'i q 1 3 4 5 il a. Observasi:
Penyebab : Kulit mrah 5 1 2 3 4 5 llr ldentifikasi penyebab
1. D$idrasi
2. Terpapar lingkurgan para
&Fng 5 2 3 4 5
lln triRertermi
Monitor suhu tubuh,
{krcnncb 5 1 I 3 4 5 $
3. Proses penyakit ( mis: infeksi, (onsutlEi I 2 1 4 ll dipertukan tiap
ift, 2
kanker) )tsqert
5 5
I r Monfror Jam'
4. Ketidaksesuaian pakaian Hher*si( 5 1 2 3 4 5 I neDaran /
merndng)
dergan suhu lirqkungan
5. PenirBkatan laju metdolisne
Yasokmtiksi
,€rib
5 2 3 4 5 I X Monitor komplikasi
urine
outOut
I
6. Respon trauma Kuts mernorala
(perubatan
5 1 2 4 5 I hipertermi
7. Aktifttas berlebihar mrm kult i o. Terapeutika:
8. P0nggun06n inkubat0r
@neoftats)
F\rcat 5 I 2 3 4 5
| - Sediakan tingkurgar
Taklerd 5 1 2 3 1 5
Iif vanO OirUin
Longgarkan atau
Geiala, tanda mryordar minor I
Takpflea 5 1 2 3 4 5 lepaskan pakaian
Dda Subyelrtif :
Iayor tidak tersedia Iadikarcl E I 2 3 4 5 I Basahi dan kipasi

permukaan tubuh
tinor tidat tersedia k.k*u 5 3 4 5
iaoolik
U Berikan cairan oral
I
DdaObidrtif:
l-lpoksn 5 2 4 5
n Lakukan pendinginan
ekstemal( kompres
llayor Suhu fubuh diatas normal Cukrp dingin)
k rbna fenhn* S€daq
Cukt+
Menbarl
finor:
Sijtrrtt t 5
,l
llprnlr rn
2 3
i/emba
4 5
I Berikan 02 jika perlu
1. Kulit rnerah c. Edukasi
I
2. Kejary Sriru kuln 5 2 3 1 5
3. Takikardi lG&(gl*ca 5 1 3 4 5
n Anjurkan tirah barirg
4. Takipnea dar*r d. Kolabora$
(
5. Kulit teraa hangat PerBbBn
kaf'fer
5 1 2 3 4
I Pemberian cairan
Venlibsi 5 1 2 3 4 5
eleKrolit infa vena
jika perlu
Kondisi Klinis tertait
1. Proses infeksi
Tekarlao
(Hr
5 2 J 4 5
I Kolaborasipemberian
antiflretika
2. Srot
3. Trauma
2. RegulasiTemperatur
(mempertahankan
suhu fubuh dalan
rentang normal)
(t.145CI ]
Tindakan:
|
a. 0bservasi
I
Monitor sunu samoai

= I
Sfandar Asulr an Keperawatil RSU Wsy,tah ponorogo

109
I stabil
Ll Monitor TTV
b. Terapeutika:
Tirgkatkan 6upat
= cairan dan nufisi
yang adekuat.
t Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah
kehilangan panas
n Pertahankan
kelembaban
incubator 50,6 atau
lebih untuk
mengurangi
kehilangan panas
karena evaporasi
I Atur suhu incubator
sesuai kebufuhan
n Sesuaikan suhu
lingkungan dergan
kebutuhanpasien
c. Edukasi:
Lr Demonstrasikan
tehnik peravatan
metoda karguru
(PMK) untuk BBLR
d. Kolabra$
il Kolaborasi
pemberian anti
piretika jika perlu
lnteruensi Pendukung
1. Eduka$ Analgesic
Terkontrol (1.12364)
2. Edukasi
Dehidrasi(1.1236fl
3. Edukasi
PerpukuranSuhuTub
u(1.12414)
4. Edukasi Program
Perqobatan
(r.12441)
5. Eduka$ Terapi
Cairan(1.12455)
6. Kompres
Dingin(1.08234)
7. Managemen
Cairan((1.03O98)
8.
Stadu Asuhat Kepenwdm RSU'Aisyiah Ponorogo fia

9. Pemantauan
Cairan(1.03121)
10. Pemberian
Oba(1.02062)
11. Pemberian Obat lnba
Vena (1.02065)
12. Pemberian obat Oral
(r.03128)
Stadu Asuha Keryawdan RSU 'AiEiyah Ponorogo 111

RUTAH SAKIT UTUTI 'AISYIYAH
POrioRoco
HtPOTERI tA (D.0131)
HTPOTERffiA (0.0131) 1. Temoregul6i rnembdk ( 114134) dengan lnt€'rrdl3i UEne:

Definisi: Suhu tubuh berada di kritoria 1. Managcrcn Hipotsmia
baf,ah rentang normal tubuh (t.14507)
a. Obsevasi
Penyebab: i t\ilonibr Suhu tubuh
'1. KertB*an hipotdamus rl ldentifikasi penpbab
2. KonsumsiAlkohol hipotemi
3. Berat Badan Ekstrim i Monibr tanda dat
4. Kekurangan lemak subkulan geida d(M hipotermia
5. Terpapar suhu lirgkungan b. Terapeutik
rendah o Sediakan lingkungan
6. Malnutrbi yang hangat
7. Pemakaian Pakaian tipb n Garrti p*dan dan liren
yang basah
8. Penurunan la.iu metabolism
9. Tidak beraktifitas D Ld(ukan penghangddl
pasif ( ponutup kepda,
10. Transfer Panas
pddan teM)
Trauma
11.
12. Proses Penuaan
o Ld<ukan penghangdal
aklif eksternal( konpres
13. Efek 4en farmakologis hangal bou harge,
14. Kurang terpapar informGi
tentang pencegahan hipotermi
selimut h*gaL
pera$ratan nEtode
kanguru)
Gejala dan Tarda f,ayon o Ld<ukan penghangd l
SubleKif: tid* tersedia aktif inbmd (infrse
caran hangat )
0b,eKif:
1. Kulit leraba dingin
o Oksigen jika di pelukan
2. Msngg0il c, Edukasi:
3. Suhu tubuh normal -r Anjrkan makan minum
hangd
GeJala dan tanda mlnor:
Subisktif: tjdak t€Mdia 2. Ter4i Papaan Panas
(t.14586)
0bJeKf;
TinddGn
1. Akrosianosis a.obsewasl:
2. Bradikardi ! lder,tifkasi konfa
3. Dasar Kuku Sianotik indikasi penggunaal
4. Hipoglikemia terapi
5. Hiposia I Monitorsuhu dat terapi
6. Pengisian kapiler >3detik lr Monitor kondisi kulit
7. Konsumsi oksigen meningkat selama terapi
8. Ventilai Menurun ! Monitor kondisi mum,
9. Piloereksi kenyafiEnan, dal
10. Takikardia keananan sdana
l1 . V6oko nsfiksi Perifer terapi
'12. Kutis Memorata ( Pada
I Monitor Respon pasien
Neonatus) t€riadap terei
b. Ta4eutika:
&ada Asuha Kepenwda RSU 'fisyiyah Pworogo 112

Kondi$ Klinis Terkait: Pi[h Metode Stimulasi
1. Hipertiroidisme yang nytrnan dan
2. Anoreksi nervosa mudah di d4afl<ar
3. Cedera Batarq Otak (bobl air panas, bantd
4. Prematuritas panas listik, lilin
paffin,lanpu)
5. Berat Badan Lahir Rendah (
BBLR) I Pi$h lokasi stimulasi
yatsng sesud
6. Tenggelam
n Bungkus atat terag
dengan kain
l Gunakan kdn lembab ti
sekihr aea terapi
! Teny*an durasi brapi
sesuai respon pasien
I Hindari nemben'kan
taapo pada lokasi yang
mendapat 6
terafi
radisi
c. Edukmi
D Edukasi cara nencegah
kertsakan jaingan
D Ajakan cra
menyesuaikan suhu
secaa mandid
lntervensi Perdukung
1. Edukasi Pengr*uran
Suhu Tubuh (112414)
2. Edukai Progran
Pengbatan (1.12M1l,
3. Edukmi Terap
Cairan(l.1245Q
4. Edukasi
Termoreg ulasi (1.1 245n
5. Kunpres Panc
(t.08235)
6. Managemen Cdrar
(t.030e8)
7. Managemen
Lingkungan (1.14514)
8. Managenen
Nurisi(|.03119)
9. Pemantauan Cairan
0.031 21)
10. Pemantauan Nufi$
(t.03123)
11. Pernberian Obat
(r.02062)
12. Peraratan Kanguru
(t.14559)
13. Peraratan
Sirkulmi(1.02079)
14. Pronnsi tehnik Kulit Ke
Kulit (1.14577)
SfadaAsuian Kepenwdaz RSU itsyryah Pworogo

RUTAH SAIffi UIUT .AISYIYAH
PONOROGO
PERLAHBATAT{ pEr ULI HAN PASCA OPERAS| {0.01 33)
Jl. Dr. SutomolS-24
Diagn osa Keperawatan (SDKI) Luaran lnteryensi

PERI.AHBATAI{ PETULIHAN 1. Pemulihan Pasca Bedah meningkat lnhnen{L,tma
PASCA OPERAST (0.0133) 4 kritena:
L;r.{(Uo ,^ Cr*up
1, D*urgan peraryatat
Definisi: Kribrr rlenurun
ffitnh
,wn(
I [{enmkat
tleniligka
(t,11349)
Pemanjanagn jumlah hari pasca esyan'Ianan 5 I a 4 I
a. Okervai
bdah untuk memulaidan elera makan 5 2 3 4 E n ldentfikasi
melakukan aktivitas sehari hari *liviB perawahn dri
lotilltas 5 1 3 4 5
Penyebab: usia
1. Skor klasifikmi status fisik erEmpJan 5 1 I 3 4 D [4oniffi tingkat kemandirian
daoiuten
ASA:3 ekerlaan
n ldenlifikasi kebutuhan
2. Hiperglikemia etErnglan 5 1 I 3 4 5
bantu kebersihar dfi,
3. Edema pada lokasi ekap berpakaian, berhias
F
pembedahan iernamp.,an 5 1 2 3 4 md<an
€{anatan dri
4. Prosedur pembedahan b. Ta4eutik
ekstensif (lure) n Sedid<an lingkungan
E
Usia ekstrim kriteria Men Cuk sed G{rl( [,lenu te4eulik {m{s.
6. Riwayat
ind< e ang e nfi1 hangat, rileks, privasi)
akat Men Men
perlambatanpenyembuhan Siapkan keperluan
inS UUN
at
(nis. Pafum, sikat gigi
luka
W*tl 2 safun mardi)
7. Gangguan mobilitas
perryedr*r
5 1 3 4 5
Danpingi ddan
8. Malnutrisi an perai/atan diri
9. Obesitas Fasilihsi kemandirian,
10. lnfeksi luka operai jika tidd< manpu
Cukrp Cukrp
1 1. Mual/ muntah persisten knbrra tlenfu:rul edarg Uembak
[bnturul defiSat perauatan diri
12. Respon emosional pasca Area lda 2 3 4 5
Jadild rutinitm
operasi es-6i
dki
13. Pemanjangan proses c. Edukasi
operasi 2. Penyembuhan Luka Meningkat (1. 14130) tr Anjurkan
14. Gangguan psikologis pasca criteria: porimdan dd
opwrasi KflgE {g}wun
lukD i-
' iseoafi Cukup korcisten sesuai kernanpuat
15. Kontaminasibedah erxrlrl I
Penyatrn 5 1 2 3 5
16. Trauma pada luka operasi l(JE 2. [,taqanen Nutid (1.031 1 9)
17 . Elek agen farmakologis I L ? 4 (
ParyaEan
bg t*a
5 a 0bservci
Jaringan 5 1 2 4 E L] ldent'fi kmi statw nufisi
C*jala dan Tanda Mayor:
Subjek:
gnanubsi
Pettsent*an 1 2 3 4 5
n ldentifikasi derg dan
5 intoleransi makanan
prrEan paut
1. Mengeluh tidak nyaman ldenrtifikasi makanan yang
disukai
kritera lrl"nt*rtl. Cd'P Cl*rp
- -
lffib
Objektif:
2
trleftrt n ldentifikasi kebutuhan kdai
Ederne 5 1 2 4 5
1. Area luka operasi terbuka dan jenis nufient
padadsi
2. Waktu penyembuhan yang h*a ldertifikmi perlunya
rremanjang Pradangan ( 2 3 4 5 penggunaan sdang
tAa nasogasfik
(
Gejala dan Tanda Minor:
Ityar 1 2 3 4 5 I Monitor asupan mdenan
Subjektif:
Drahase 5 I I 3 4 5 U Monitor berat badan I
Brul€n r"l
1. Selera makan hilang U Monitor hasil peneriksaar
Rahe 5 1 2 3 4 5
set6a
laboratcriurn
Slandar Asuh an Kryrawddl RSU'Nsyiyah pworogo 114

0biektif Dahasa ' 5 b. Ter eutika
1. Gangguan mobilitas I sangrins
D Lakukan oral
hygiene
2. Tidak mampu melaniut(an tlail3se | 5
sebelum makan, jika per,u
sqBEun
pekeriaan bi
I
D Failitasi menent*e!
Memulai pekerjan tertunda fre,rle i 5 pedoman diit
Membutuhkan banfuan Fda hIt I tr Sdik makanal secaa
s6*ta
untuk pera/vatan diri menarik dan suhu yang
sesuai
Bau t&k 5
o Befikan m*anan linggi
Tindakan operasi besar sedppada , serat untuk rnercegah

konslipasi
Trauma yang memerlukan
inteNensi bedah
tr Berikan mdGnan tnggi
kalori dan tnggiprotdn
o Berikan suplemon
makanan, iika p€flu
u Henlikan pembenan
makanan melalui sdang
nasogasfik jika asupan ord
dapat ditoleransi .
c. Eduksi
n Anjukan posisi duduk, iika
mampu
n Ajarkan diit yang
diproEamkan
d. Kolaborasi
o Kolaborasl pemberlal
nEdikasi sebelum md(al
(mis. Pereda nyei, anli
emetic), jika p€rlu
o Kolabor*i dengan ahli gizi
untuk menentukan jurniah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
3. Manajemen Npri ( 1.08238

a. observasi
u ldentifikasi, lokasi,
kardftnstik, durasi,
frelft,ensi, kualitas,
intensihs nyeri
n ldentifikasi Skda nyeri
n ldentifikasi respon nyei non
verbal
c ldentifikasi fakto. yang
rnemperberd dar
rnemperingan nysi
n ldentifikasi pengetahuar
dan key*inan tentang nyeri
n ldenffikasi pengauh
budaya terhadap respon
nyeri
n ldenhfikasi pengaruh pada
kudibs hidup
Stadat Asuhan Kerynwatan RSU 'Nryiyah Pdtotwo

D Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang
diberikan
s Monitor efuk
sarq$ng
penggunaan andgetik
b. Ter4eutika
n Berikan teknlk non
famakologis untuk
rasa nyeri
rnenguran$
(mis:TENS, Hipnosis,
Akupresur,terapi music,
bioWbr*, terapi
pijat,aoma teapi,teknik
imaiinasi
g,konpres hangat
terbimtrin
tuapibarnain)
dingin,
n Kontol Lingkungan yang
rnemperbeat rasa ny€ri
( suhu ruang, pencahayaan,
kebisingan)
r Fmilitmi islirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri ddam
pemilihan stabgi
neredakan nyai
c. Edukrei
n Jelaskan penyebab,
pedode, dan pemicu nyai.
n Jelaskan sfab$
rneredd<an nyui
n Anjwkan memonitu nyai
secaa mandiri
tr Anjukan nenggund<an
andgelik secratEat
a Anjwkan tehnik
nonfarmd<ologis untuk
rnengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
Kdaborasi pembedar
andgfk,iikapalu
4. Peranda Ltd<a (1.14564)

Tindakar
a. Obseruasi
n Moniton kaaKerislik k*a
(mis. Drainase, wtrna
ukuran, bau)
o Monitortand+tanda infrksi
b. Terqattik
n Lepmkan bdutan dan
Standar Asuhm Kepemwdan RSU'Nsyiyah Panrogo 116

plesH secaa perlahan
Cukur rambut di sekita rea
luka, jika perlu
Bersihkan dengan cakan
NaCl atau pembasih
nontoksik, sesud
kebutuhan
! Bersi hkan jaingan nekotik
D Berikan sdep /obat yang
sesud ke kuliUlesi, jika
perlu sesud progran terap
Pasang bdutan sesud jenb
luka
Pertahankan teknik steril
sad ndakukan peranatan
luka
Ganti baluhn sesuai jundah
eksudat dan drainase
Jadvvdkan paubahar posisi
setiap 2 jam dau sesud
kondisi pasien
Edukasi
&laskan tanda dan gejda
infeksi
Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalui dan
protein
Ajakan prosedur perardan
luka secaa mandiri
KolaDorasi
s Kolaborasi prosedur
detuiderrent (nts.
Enzimalik, biologs,
mekanis, autolitik), jika
perlu
antibioli[ jika perlu
a Kolaborasi dengan afili gizi
Stardler Asuhan Kepemwdm RSU 'Aisyiyah Pworogo 117

.AISYIYAH
RUHAH SAI(T UXUT
POr{OROGO
Risiko lnfeksi (D.0142)
JI. Dr. SubmolS-21
Diagnosa Keperavatan (SDKI) Luaran lnteruensi

Risiko lnfeksi (0.0112) 1. Tingkat lnfeksimenurun (1.14137) dengan hmnen{ttrm
kriteria: 1. lvlaqenen
lmunisaiNaKinasi
Definisi
KntsrB vlenurun
Cukup
Ienurun
Cukr+
llerrnotatl
| yo,*1o 0 14508)
Berisiko mengalami peningkatan Obseruai:
Kebgshan a I 2 3 4 5
terserang organisme patogenik tangdt ldenltfkaliriwqat
Xeberstan 5 1 2 4 5 kesddandilriwayd
Penyebab
bedaat deg
ldentif k6i kor'ffdndikai
1.
2.
Penyakit kronis (mis.
Diabetes melitus)
Efek prosedur invasif D",r-n
"*"
--I sl I E*.",.l ITrkp ]t"*-
1l [4err$dl 3
;G
-.
panbaian irurisai (nis.
redaj anddsisbrh@
3.
4.
Malnutrisi
Peningkatan paparan
Kencrdan
llt/€r'
I
r-l
*I H
5l 3
-Isl
vd<sin sebelumnya dar
dau sd<it padt dengn
daubmademm)
,l H
I 3
organisme patogen _l_.1 --5---1 denltf kaii stfi s imurisai
I
Bensiae
'l--l
I
3
lingkungan I
sdi4kunjungnke
5.
I
Ketidakadekuatan Vesitd I [- 2 --1 3 pdaya nkes$dar
pertahanan tubuh primer --5- b. Ter4edik:
Caianberbau I 5t tr-1
I 'l:r
1)Gangguan peristaltik hsuk I
I
tr Bskar sunlikil pada bayi
2). Kerusakan integritre kulit S{xlrrm I ; 3 d bagiar pdnanterol#d
beder,hhr I
_1_l tr Dokrrrstasikan infcrnai
3). Perubahan sekresi pH
2l -5-
I
i
4). Penurunan kerja siliaris
Dninase
puulen
I = vdsinasi (nis. nann
5). Ketuban pecah lama
I
; --5-- _1_l foduser1 taqgd

Pfrrb
6). Ketuban pecah sebelum
Penods
I
I
T--l--1 3
tr
kahlurasa)
Jadrvdkan imr*sad pada
waktunya m&be I
i_l-T-1
-+ -3- irbrudwdrtuyarq@d
-ll -I-T-
7). Merokok Pdir& sl
tI i
I
8). Statis cairan tubuh mensss

Letarsi
I
;J --3- -=i c.
tr
E&*asi:
Jdaskil tujuan, maftd,
6. Ketidakadekuatan pertahanan
I
I
redcsi yangHjad, jadvd,
tubuh sekunder: Ga.rgg.ran I
Lsnilf dar efrk sanpng
I
1). Penurunan hemoglobin lrfurnaikan imunisai
2). lmunosupresi yaq dtuq{bkan penuinhh
Cuktp Cukt+
Menbar
kflena (nis.trepdilis B, BCG,
3). Leukopenia rlgnhrut Membaft
Kadar sel danh ( 1 2 3 4 5 dfler, tehnus, pertsb,
4). Supresi respon inflamasi potlh
H.lnflrcnza, Niq carp*,
5). Vaksinasi tidak adekuat Kuthr &rah 5 I 2 J 4 5
neages, rubda)
Kulfur unne ( 1 2 a 4 5 lnfumasikan imunisai
yarg rndindungibrhad+
Kondisi Klinis Terkait Kr.ilfursptum 5 1 2 2 4 5
perryd<it nanun sad iri
1. AIDS 2 4 5
Kulfur area bka 5 1
tr*dwqibktrr
2. Luka bakar pernsinhh(rTis.
KultJr feses t I J 4 R infl uenza,
3. Penyakit paru obstruktif pnetrnokokus)
1 E
lhlsu makan E J 4
kronis lrfamaikan vd<sinai
4. Diabetes melitus untuk kdadan kh$ts (rb.
5. Tindakan invasif rdhs,bErus)
b. Kondisi penggunaan terapi lrfomaikan penundaan
steroid pembaian irnurisasi tdd<
7. Penyalahgunaan obat beratinengulang jadild
L Ketuban pecah sebelum imunisasikembdi
_ wakfunya I lnfamasikan perryeda
fiandar Nuhan Keperawatan RSU 'Nsytph Ponorogo 118

9. Kanksr layam Pekan lrrunbai
10. Gagalginjal hlalond yang
11. lmunosupresi nenyedakan vd<sin gdis
12. Lymphdma
13. Leukositopenia Percegahar lnblci
14. Gangguan fungsi hati 6.Usi)9)
Tindakan
a. Observasi
U Monitor tarda dan
gejda infeksi lokd dan
sistemik
b. Tuapeutik
tr Batasi juntd'
pengunjung
Berikan paarvatan kulit
pada aea edema
Cuci tangan sebelum
dan sesudah konH<
dengan pmien dan
lingkungan pasien
Pertahankan tehnlk
aspetik pada pasien
berisiko ting$
c. Edukasi
n Jdaskan tanda dan
gejda inbksi
Ajakan cana nprcuci
hngan dengan bena
tr Ajakan etika batuk
n Ajakan caa mernerilaa
kondisi luka atau l*a
operasi
Anjurkan meningkat<an
asupan nufisi
tr Anjurkan neningkafl<an
asupan cairan
d. Kolaborasi
imunisasi, jrka perlu
B. lnhrvend Pendukung:
1. D*urgm Peratrrdan
[,lmd(l.11354
2. Ed*ai Penceg*rar
T*at(|.12408)
3. Ed.kas'
S*sudita(|.1244fl
4. Lditnn
eftkl,(1.01006)
5. Mardennn
NdB(|.01011)
6. Ma$enen
lrrurisasi&akinasi
0.14508)
7.
SfandarAsuhat Kepenwdan RSU 'NEiyah patorogo 119

Und<mga{.14514)
8. MaufimenNfiisi(1.031
9. Mauienen
[,ledkai(|.14514
10. PemanHrar
Elelddi(|.03122)
11. Pemantasr
Nu[ki(1.ffi123)
12. Pemanbuan
VrH(|.02060)
13. Penbsian0ha(1.02m4
14. Penbertan
lrfraen{.02066)
15. Pembsian
od(t.03128)
16. Pemegahar
Teka(l.1458)
17. Pengdrar Pmisi0.01019)
18. Perarudar
Anprtri(l.1455-4
19. Pg:atttur
lrdd(|.14558)
n. Perarydar Lt*{1.14581)
21. Peraudar
B*a(l.14569
n. Peraudar
Iekm(l.14s66)
n. Perarrrdar
Pacapersdinar0.Wnq
24. Perardat
Pcirer(1.07226)
25. Perarrdar
Persdina(1.07227)
m. Perarldan
Risikolng$(.07228)
27. Per*darSdargfl.
n. Perarrdar
0ad4.01022)
n. Pera,rldat
Gddrtedird(I.03133)
m. Peraildm
Slrkmrisi(I.14570)
31. Pera*rdarSkin
e4t.14571)
StaMu Fsuhan Kepenwdm RSIJ'Nsyiyah Pworqo 12A

RUi'AH SAKIT UTUT .AISYIYAH
PONOROGO
Risiko Jatuh (D.0113)
Diagnosa Keprawatan (SDKI) Luaran lntcrvcnd

Risiko Jatuh (0.0f€) nffi t€iad iafrlr dri tsrrpat mr, saat bddri, saat &d*, I A lnbrvErd tlhma:
dan saat bojdar.(L 141 38)
I l. Pencegilar
Defini$ Jdrt{|.145,10)
tilerurun
Berisiko mergalami kerusakan

krileria enhgkat
Cukrp
lYleningk
Cukt+
lleouru
/r* 0. Obseruasi:
fsik dan gangguan kesehatan Jatfi dili 5 1 I 3 4

leqad
5
n ldenffikasi hktor dsik
akibat tujatuh bflpsttid{, ffi(mls usla>65Ehu

saal
drd*,be.&i,
penurumn tiruk
bqFbn,4in kesadaan, ddsit kogniti
Penyebab dilkan. d hipotersi ortoddil
1. Usia >65 tahun (pada kpga, karnr
rffd,sal gagguan keseimbapa
dewaa) atau s2 tahun (pada
"unhmgk*
gauguan penglhda
anak) rxuropdi)
2. Riwayat jatuh
krleria Menuun
Cukrp Sed Cukrp Ment o ldent'fikrei Nko Imr
3. Arggota gerak barah Menuur ars MeninoXr nSat
selidakrrya sekdi selia
@Uhan 5 2 J 1 5
prostesis (buatan) 1
$ift atau sesua' derga

rrpgunakan
Penggunaan alat bantu undail kebiyaka institusi
(
bedalan (epatuhan
rp.rgguI|art
5 2 3 4 n ldent'fikasi f&c
i 5. PeRuruRan trukat kesadaan lengarmn hEkurean yan
I O. Perubahan furqsi kognitif t€ilpat tdrr
menur€kat@ Nko jej
17
. LingkurBan tidak aman (mls. bndanprp
i*Jarga
5 1 2 I
4 5
(mis lafiai tci
i 8. Kondisi pasca operasi
Licin, gelap, lirqkungan asing) peneruBil kuraq)
n HiUrg risiko jatuh derBa
L Hipoten$ ortostatik rnerpgunakil skda (mF
I0. PeruDanaR kadar otutosa
FdlMsse Scale, Hunpt
darah
Dumpty Scde), jika petu
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
n Monitor kemamgra
berytndah dai Hnp
13. Gangguan pendengaran
tidur ke kursi rroda da
14. Gangguan keseimbangan
sebdiknya
15. Gangguan pereflhaum (mis.
glaukoma, katarak, abla$o
b, Ter4alik:
retina, neuritis optikus)
n Obrhikar ruarga
@a pasien dm keluaga
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis.
n Padikan roda tempd tru
sedasi, alkohol, anestesi
dilkursi roda seblr
umum)
ddam kondisiterkunci
n Paang haddll tmpd
tiiJw
u AUr tempat ffiu nrekanis
1. Osteoprosis pada posi$ terendah
2. Kejang n Tempdkan pasen
3. Penyakitserebrovaskuler bedsiko tirqgi iatuh dekal
4. Katarak denga pilhuan pera.vat
5. Glaukoma
dainurse $alion
6. Demensia
7. Hipotensi n C*rnakan dd
banni
8. Amputasi beqda{mb. kursi roda,]
9. lntoksikasi wdka) |
10. Preeklamosi n Dekdkat bel penramil
Standar Asuhan Keperawatan RS|J 'Aisyiyah ponorogo

121
ddan largkauran pasien
C. Edukasi:
n Anjurkan
peraild
membutuhkat
untuk berphdah
n Anjurkan
das kakiyap tidak licin
n Anjurkan berkonsent
untuk rneni
keseimbargan tubuh
u Aniurkan
jaak kedua kaki
meningkdkar
keseimbarBan saat
n Affiar
nenggund<ar
pernaggil
memaggilperatrd
2. Manajemen
Lirpkunga(1.14513)
Titdd<an:
0. 0bseruasi:
u ldentifikasi
keselanata(
koodisi fisik
kogrutif, dan
petildru)
n Monltor perubahan
keselamatan lirgkurgar
b. Taapalika
r Hilapkan
keselamatar
lirgkurga(mis:
tiologi, dan kinia)
n Modifikasi
ufituk
b*ayadanNko
n Sediakan dd.
keananan
lirBkurgan(nils:
$drdan
tapan)
n Grnakan
pefurdurU(
pagekang fisilqrel $irg
prntr terkunci, paga)
n Hubungi pihak
se$aimasalatt
( puskesrnas,
StandarAsufiat Kerynwdr, RSIJ 'Nsyiyah ponorcgo

122
tr Fasi[tili clokrci
lirpkurga yang anan
c. Edukasi
n Ajaka irdMdr,
dan kebmpok risiko
bdtryalirgkungan.
B. lnbrvend Pendukulg:
1. DukurBan
Anbulasi(|.06171)
2. Dukurgat
Mobilisa(1.05173)
3. Edukasi
Bay(|.12379)
4. Edukai
Anak(|.12378)
5. Edukmi
Lirgkunga(|.12384)
6. Edukasi
Risiko(|.12416)
7. ldentifikasi Ri$ko(|.1
8. Mamlenen
Keiang(|.06193)
9. Maniemen
Sedas(|.08239)
10. Orienhi Rdit{1.09294
1 1. Pemberian 0ha(1.0206a
12. Pemmrgan
Penganil(|.14530)
13. Pencegdan
Kejaryfl.14s42)
14. Pencegdrar
Lirqkunga (1.14545)
15. Pengekapar
Fisk(l.09m0)
16. Pengendan
Fasirhq|.14549)
17. Promosi
Berkendar{1.14575)
18. Promo$ Md
Tr$uhfl.la5l6)
19. Rujukan
Fisiobrapr{|.12473)
20. Suruelans Keananan
Keselanda(|.14584)
Standt Asuhat Kepenwdm RSI)'AiEiyah putorogo

123
RUHAH SAI(IT UTUT 'AISYIYAH STANDAR ASt' HAT{ KEPERAWATAN
PONOROGO TKTERUS NEONATORUT ( 0.m24)
Jl.0r. SutomolS-24
Diagnoea Keperawatan Luaran lntervensi

TKTERUS NES{ATORUf, ( 1, lntegritrtSK ulit dan jaingat (1.12 1125) dmgan
I lntervensiUtama:
0.0024)
Delinisi: I
ctitcia
Crile,b
hasil
E;Tm-|.""',lB qml
-T-T-2-T-5--rr{15l mtall
| 1. Fototerapi (t.03091)
I
5l
Kulit dan membrane mukosa
r-H
I
lEht',b I Tindakan:
f
I
neonates menguning seteld 24 lura
tl I Et_ I l2l3l/
jankelahiran akibat billirubin
terkonjugasi masuk keddam
le"rrni
I Jrng"n
I 1l2l3l/
jtt rlsi I oosenasi
n Monitor ikterik pada
I I
sirkulasi I n sclera
..1
dan kulit bayi
ldentitas kebutuhan
Cr*rp Cukrp
Penyebab:
CriEa t,letttrU€t
rE riElal neouur
Itrlsrurur
I cairangestasi
se$Jai dengan
1. Situasional Penurunan berat

Ke{rsakal
arrran
5 1 2 4 5
I-l usia dan berat
Kensd€n 1 2 4 5 baoan
badan abnorm al (>7 -tr/o pdia hocan kulit
] o Monitor suhu dan tanda
"jI 46
bayr baru lahiryang menyusu I'irei 1 2 4 5
vitat setiap jam
ASl, >15olo pada bayi cukup Perdarahan 5 1 4 5 sekali
bulan)
5 2 4 ( 'l n Monitor efek samping
2. Pola makan tidak ditetapkan
Kernerahan 1
I fototerapi (mis.
derqan baik Flermtoma 2 3 4 5
I Hipertermi, diare, rustr
Kesulitan fansisi ke PE0'€ntasi 1 2 4 5
I prO. kulit, penuruna
kehidupan eksta uterin *nofirC
4. Usia kurang dariT hari

l.lelrcsi 1 2 4 5 i b.rrt badan > V1V/ol
5. Keterlambatan pengeluaran ,6r6i konea 1 2 4 5 l

Terqedtk
feses (mekonium) I
Crdof CuIrp I n Siapkan lampu
Crderb Se&ry
Iledtak
lvlenbark
I fototerapi dan incubalor
Suhu tlbuh 5 2 3 4 5
I atau bok bayi
, ir
Gejala dan Tanda Mayor: Lepaskan pakaian bayi
iensasi I 3 4 E
Sut{ektif:
ekdlr 5 1 2 J 4 5 I n kecuali
Berikan
popok
penufup mata
I
Objektif :
le{tumhfiar
arfilt
1 2 3 4 5
| (eye protectorlbiliband)
1. Profil darah abnormal Ii o Ukur

Rada bayi
jarak antara
(lemolisis, bilirubin
total>2mg/dl)
serum
2. Adaptasi Neonatus (1.100098) dengan iriteria
i lampu dan permukaan
2. Membrane mukosa kunirB hail: kulit bayr (30 cm atzu
tergantung spesifikrei
3. Kulit kuning Krtleriz r*'-rr, ffiz ls"o"'s
C'*tp
tleorEkal
t$eor'gt
4. Sclera kuning B€rat 5 I s I I 5

I
lampu fototerapi)
Biarkan tubuh bryt
badan
terpapar sinar
Kondi$ Terkait:
Cukup Cr*r.lc fototerapi secra
1. Neonates Krileria Menngka
meohda Se(br{
trenurun
berkelanjutan
ilefit 5
2. ane 2 3 4 5
n
1
Bayrprematur mukos Ganti segera alas dan

popk bayi jika
I
hnm
Knti kurung 1 2 3 4
BAB/BAK I
I
Sdera kuilrg 1 z 3 4 o Gunakan linen I
Prernafurila
,|
2 4 berwama putih agar I
memantulkan cahaya
Kebrbnb 5 2 3 4 5 I
tar sebanyak mungkin I

oendLsa
&aMar Asuhal Kepenwddl RSU'Aisyiyah putorogo

124
Anjurkan ibu menyusui
Krletu lilefiUrd( Cukt+
iedsog
Cukp It/enrbar sekitar 2G30 menit
\ktivih
c I 2 3
t'lembak
4 5
ibu untuk
Anjurkan
laternlas menwsui sesering
kspsr 5 7 3 4 E
mungkin
*adap
tinuls
ensoft Kolaborxi
tr Kolaborasi
pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan
indirek
2. Perawatan bayi
(t.10338)
Tindakan
Obsenasi
D Monitortandatanda
vital bayi (terutama
suhu 36,50C-37,50C)
Terqiutik
tr Mandikan bayi derqan
suhu ruangan2l-24rc
a Mandikan bayidalam
waktu t10 menitdan
2 kalidalam sehari
D Rarat tali pusat
secara terbuka (tdi
c*w pusat tidak dibungkus
[l-"rnba,k
apapun)
tr Kenakan popok bayi
dibavah umbilicus jika
tali pusat belum
terlepas
o Lakukan pemijatan
bryi
tr Ganti popok jika
bmah
Edukasr
I Anjurkan ib, ]
menyusui se$ai i
dengan kebutuhan
bayr
n Ajarkanibu can
merailata bryr
dirumah
1. Edukasiorang tua :
fase bayi (1.12400)

2. lnsersi intavena
Stada Asuhil Kpnwdil RSIJ 'Nsyiyah putorogo 125

3. Manajemen specimen
darah (1.02047)
4. Pemantauan tanda vita
(t.02060)
5. Pemberian Obat
(t.02062)
6. Pemberian obat
intravena (1.02065)
7. Pemberian obat oral
(t.03128)
8. Pengambilan sampel
darah (1.02070)
9. Perawatan neonafus
(r.03132)
10. Skrinning bayi sebelum
pulang (1.103(})
1 1. surveilens (1.14582)
l2.lerapi intravena
(t.02086)
Standw Asuhat Keperawdan RSU 'NEiyah ponorogo 126

RUTAH SAIffi UIUT 'AISYIYAH STANDAR ASI'HAil KEPEMWATAN
PONOROGO ilENYUSTJ| EFEKTF ( 0.0028)
Jl. Dr. SutomolS-24
Diagnosa Keperawatan ldtervensi

TENYUSU! EFEKTF ( 0.0028) lntervensi Utama:
Definisi: 1. Konseling
Pemberian ASI secara langsung (1.03091)
dai peyudara kepada bayi dan
anak yang dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi
ldentifikmi keadaan
Penyebab:
emo$onal ibu saat
1. Hormone oksitosin dan akan dilakukan
prolaktin adekuat konseling menyusui
2. Payudaramembesar, atveoli ldentifikmi keinginan
mulaiterisiasi dan tujuan merryus.ri
3. Tidak ada kelainan pada ldentifikai
struktur payudara permrealahan yang ibu
Putting menonjol alami selama proses
Bayi aterm menyusui
Tidak ada kelainan entuk
pada mulut bayi
Terqantik
o Gunakan teknik
Situasional
mendengaftan aklif
1. RawatgaburB (mis. Duduk sana
2. Dukurgan keluarga dan tinggi, dengarkan
tenaga medis adekuat permasalahan ibu)
3. Factor budaya n Berikan pujian terhadap
Crdern ,tmtm Cuktp
ieerB i Cuh+ lilenhgkal perilaku ibu yang benar
rlgunrn i,btrXll(ai
Lecel@ 5 1 2 3 4 5
Gejala dan Tanda Mayor: nflim lvr
5 2 3 4 5
EdukasJ
Su$ektif: lGlehhan 1
lbu merasa percaya diri selama

rnatsrml
f€ceflBsan 5 2 3 E
o Ajarkan teknik
proses menyusui talP,rd menyuuri yang tepat
&yir*el 5 I 2 3 4 5 sesuai kenutuhan bayi
Bayi rn€nangs
( J 4 E
0$ektif :
selebh
ffiRt
1. Bayr melekat pada payudara
ibu dengan bena
2. Promo$ ASI eksklusif
(t.103135)
2. lbu mampu memposisikan
Tindakar
bayi dengan benar
3. Miksi bayi lebih dari 8 kati O0servasr
dalam 24 jam tr ldentifikasikebutuhan
4. Berate bdan bayimeningkat laktasipada ibu post
5. ASI menetes/memarrcar natal
6. SuplaiASl adekuat Terqiutik
7. Putting tidak lecet setelah n Failitasiibu
minggu kedua melakukan IMD
Gejda dan Tanda Minor D Fasilitasiibu untuk
Su$ektif: rawat gabung
n Gunakan sendok dan
Stada Asuha Kerymwdm RSIJ'Nsyiyah puongo 127

cangkirjika bayt
OOi.on belum bisa menwsu
1. Bayi tidur setelah menyusui Dukung ibu menyrsui
2. PEuhra ibu kosong setelah dengan mendampingi
menyusui ibu selama kegiatan
menyusui berlangsurB
3. Bryi tdak rewel dan menangis
Diskusikan dengan
set€lah merryusu
keluarga tentang ASI
eksklusif
Kondisi Terkait
1. Status kesehatan ibu bait
lsP I
2. Status kesehatan bayi baik

Jelaskan manfaat
Cxkp
merryusui bagi ibu dan
Cukp
bayi
2 3 4 5
Jelaskan pentingnya
Iebd l8lan 5 1 2 3 4 menyusui dimdam
tdl
1 2 3 1 5
hari untuk
mempertahankan dat
mening katkan
5 2 3 4 5
produksiASl
D Jelaskan tand+t da
bayi cukup ASI (mis.
Berat badao
meningkat,
BAK>10kali/hari,
warna urine tldak
pekaq
! Jelaskan manfaat
rawat gabung
tr Anjurkan ibu
menyusui sesegera
mungkin seteldl
melahirkan
o Anju*an ibu
memberikan nutrisis
kepada bayi harya
dengan ASI
n Anjurkan ibu
merryusui sesedng
murEkin setelah lahir
sesuai kebutuhan bryi
o Anjurkan ibu meniaga
produksi ASI dengan
memerah, walaupun
kondisi ibu atau bayi
terpisah
1. Edukasi nufisibayi
1.1239n
2. Edukasi orang tua :
fase bayi(1.12400)
gandar Asuhil Kepenwdar RSU'Aiq|/il,?,h po/toir{0

128
(r.03119)
4. Pemantauan tanda vita
(t.02060)
5. Perawatan bayi
{1.12419)
6. Perawatan neonafus
(r.03132)
7. Pijat takra$ (t.03134)
8. Promosi berat bdan
(t.03136)
9. Pemeriksaan payudaa
(1.07224)
10. Pendampingan proses
menyusui (1.03130)
1 1. Promosi kepercayaan
diri(1.09310)
12. Promosi perlekatan
(1.10342)
StandaAsufrn Kepenvdan RSU iAmyialr Pworogo 129

RUMAH SAI(IT UTUT 'AISYIYAH STAilDAR ASU HAil KEPERAWATAN
PONOROGO ilENYU$'tIDAK EFEKTTF { 0.0029)
Jl. Dr. SutomolS-24
Diagnooa Keperawatan L,r"r" lntawensi

iinvusur nDAK EFEKnF ( lrirr.*iuiir.' ---
0.0029)
Cukt4 1. Edukasi menyusui (1.
Defini$: Krdem
mennqkal
Hng igdtP l,r"r**
lhourunl 12393)
Palekabn bayi 5 2 3 4 5
Kondisi dimana ibu dan bayi ada brJ Tindakan:
meng alami ketidakpuasanr atau ( 1 2 3 4 5
O0serras
keukaran proses menylsui bu
meopcbian u ldentrfikmi kesiapan
byt&ngart
bena dan kemampuan
Penpbab: Uksr@i
,&24nm
5 I 2 | 3 4 E
menerima informrei
n
Pskologis
1. Ketidakadekuatan suplai ASI
2. Hambatan pada neonates
leral badan
ryt
fehsadFerra
5
5
1
'l'i
2 4 5
ldentr'fikasi tujuan atau
keinginan menyusui
nASl
(mis. Prematuritas, sumbing) iudaASl 5
,l
z 3 5 Terqaiik
rbkrE
3. Anomaly papdara ibu (mis.
Prr[tng f&k 5 3 4 5
n Sediakan materi dan
media pendidikan
1
Puting yang masuk kedalam) lecel selehh 2

,niqgu
4. Ketidakadekuatan reflex meHitan kesehatan
oksitosin {epercayan 5 1 2 a
4 5 a Jadwalkan perdidikan
*ihr kesehatan
Ketidakadekuatan reflex le'yr t&r 5 1 a 3 4 5
sesuai
menghisap bryr pl{ah kesepakatan
6. Payudara berykak
nmsri
E
J
n Berikan kesempatar
PayrJdara bu 1 2 1 5
koscrE
untuk bertanya
7. Riwayat operasi payudara
sebhh sebsai
nffii
o Dung ibu meningkaftan
8. Kel*iran kembar kepercayaar diriddan
lohke@r 5 I 3 4 (
menyrsli
Sduasional
{6ea0 bayi 5 'l 2 3 4 5
n Libafian system
:
ffi
1. Tidak rawat gabung pendukung suani,
2. Kurang terpapar --;;-_l *-- keluarga,
ffi
informasi tenaga
tentarp pentirqnya L@t@ l5l --5- kesehatan dan
menyuursi dar/atau metode pttlrE I I
masyarakat
menyusui Kd.Hr"-t T5l 5

maEnd I
ffi
3. Kurangnya dukungan xcemsr I 5 |
I
ul Edukasl
n Berikan konselirq
keluarga maEml I I
4. B.yir"d sl menyusui
Factor budaya f51
T5-t 5l
e.ri
I
o Jelaskan manfaat
rnenanrF I I
menyusui bagi ibu dan
C*jda dan Tanda Mayor: seteHr I I
I
bryi
Subjektif: merryrrgl I ____l I
n Ajarkan 4 posisi
1. Kelelahan matemal
. menyusui dan
ffi
Status nutrisi bar (Lj0303'l) denoan kitsia hasil
ffi
2. Kecemasan matemal
I :
perlekatan (lac$r on)
"*"isl
Bmt
I;*n n l,u
E derpan benar
Obiektif : ba&r I
Paruans I 5
I
I n Ajarkan perawatan
payrdara antepartum
1. Bayr tidak mampu
pada payudaa ibu
melekat
u"oan I
I
I ll_ dergan merBkompres

dengan kapas yarlg
2. ASI tidak memarcar/menetes
telah diberikan minyak
I
3. BAK bayi kurarp dai 8 kdi kelapa

I
dalam 24 jam I
Slandar Asuh an Kepermtddt RSU'Nsyiyah ponorogo

4. Nyed dan ata, lecet terus pawdara posbartum
mgnerus setolah minggu (mis. Momerah ASl,
kedua pijat payudara, pi,at
oksitosin)
Geiala dan Tanda Mioor
lrG,*-,
llbu
Subjektif: 2. Konseling laktsi
ll l'"' .- (r.03091)
Objehif Tindakan :
1. lntake bayi tidak adekuat O0senasr
2. Bayi meryhisap tidak terus r ldentifikasi keadaan
ntsnerus emosional inu saat
3. Bayi menangis saat disusui
4. Bayi rewel dan menarEis konseling menyusui
terus dalam ,am-jam pe&ma n ldentifikasi keinginan
setelah meny0sui dan tujuan rnenyusui
5. Monolak untuk menghis4

o ldentifik6i
permasalahan yang ibu
dami selama proses
Ko disi Te*ait: menpsui
1. Abses pawdara
2. Mastitis Ter4,eutik
3. Capd hnrcr Syndrome
o Gunakan teknik
mendengarkan aktif
(mis Duduk sama
tinggi, denga*an
CrierE
Cuklp
kry C!kW permasalahan ibu)
L€cet p6da 5 5 4 3 2 E Berikan pu.iian terhdap
puftm perilaku ibu ya4 bena
KdehharEn 5 5 4 3 2
maknal
Kecgrssan
matsml
5 5 1 3 2 ]1"**
Esyirelr€l 5 5 4 3 2 msnyusui yang topat
Bsyt 5 5 1 3 2 sosuai k€nufuhan bayi
menar$s
sotobh
mffyusua lntervensi Tambahan:
1. Dukungan emosbnal
(r.09256)
2. Dukungan tidur
(r.05174)
3. Edukasinutrisi bayi
't.12397)
4. Edukasi orang tua:
fase bryi(1.12400)
5. Komelirq nutisi
(r.03094)
6. Manajemen nutisi
(t.03119)
7. Pijal laktasi (1.03134)
8. Pemberian
kesempatan
gandar A$uhan Kepenwdat RSU 'Nsyl4lah Ponorogo

131
w E
2 a 4 5 (r.03124)
)eftEm
)El 5 a 3 4 Pemberian makanan
5
(esulbn a ( (r.03125)
2 4
nakan Pemeriksaan
5 ? q
{lergr 2 4
payudara $.47224)
naksnan
11. Pendampingan
proses menyususi
Krikria iler$aik
ir€rl$uruk
,l (r.03130)
P"h -.1* 2
12. Perawatan kanguru
Tebd liahn 314 (r.14559)
Prces 1
turrujh
(r.10342)
L4ean J
Reduksi ansietas
(r.09314)
(r.09326)
Sfandar Asulr an Keqnvdffi RSU itusyriafr pwrorago 132

RUi'AH SAKIT UTUf, 'AISYIYAH SIAI{DAR ASU HAN KEPERAWATAil
PONOROGO RESIKO IKIERUS NEONATORUITT ( 0.003s)
Jl. Dr. SutomolS-24

RESIKO IKTERUS 1. lntegritas kulit dan jaringan (1.14125) deqan fnt re*iUt *'
ilEOI{ATORUT ( 0.0035) critsia hasil :
Cuh+ Cukt+ 1. Perawatan
1. bay
Crilena vlenurun
Defini$: (t.10338)
a 4 E
:lastbitas 1 3
Beri$ko merqalami kulit dar Tindakan
1
membrane mukosa neonates ldrasr 3 4 5
0bsarvasi
menguning setelah 24 jam
kel$iran akibat bilirubin tak
)erier,,krngan 2 3 4 q
tr
tr Monitor tandatanda
vital bayi (terutama
terkonjugaasi mreuk ke dalam
suhu 36,50C-37,50C)
sirkulasi Criteria Ueningka'
Cuktp
;edang
Cukt4
Terapiutik
Tr
t
Factor re$ko:
Kerusd(an
;il;En
5 2 4 5
n
tr Mandikan bayiderqan
Kensd<an
E
1 2 3 4 5 suhu ruangan21-24W
1. Penurunan berat badan hnan krJit
tr
tr Mandikan bayi dalam
abnormal >7-ff/o pada bayi l'feri 5 1 2 3 4 5
waktu $10 menit dan
baru lahir yang menyusu ASl, 5 2 J 4 5
Perdarahan 1
2 kalidalam sehari
> 15o/opd,a bayicukup bulan
Kererahan 5 1 2 a
4 5 n
tr Rarat tali pusat
2. Pola makan ditetetapkan Udak
t ? secara terbuka (tali
llernatonra I I 4 5
baik pusat tidak dibungkus
3. Keulitan fansisi ke Pgrnentasi
$nonrEl
E
1 2 3 4 5
apapun)
kehidupan ekstra uterin l.lekrmisi 5 1 2 3 4 E 11
f1 Kenakan popok bayi
4. Usia kurang dari 7 hari
Abrasr konea 5 a 3 4 c dibarvah umbilicus jika
5. Keterlambatan pengeluaran tali pusat belum
feeses (mekonium) terlepas
6. Prematuritas (<37 minggu)

Crile&
Grktp I U*rtuit
tgflb(ilfi |
n
tr Lakukan pemijatan
S.rr, tn r, bayi
Sensasi
n
tr Ganti popok jika
KondisiTerkait: basah
1. Neonates T*.U,
2. Bayiprematur MrfiAa tr Anjurkan ibu
n ranhi
merryusui sesuai
dengan kebutuhan
2. Adaptci Neonatus (1.100098) dengan kitaia
bayi
hasil
Crrtqo
:
Cri<rp
Se&n
Ct*tp Memgkal
tr Ajarkan ibu caa
bnurun tdennokat merawata bayr
B€rat
badan
5 1 2 3
'ls dirumah
Krie{6 Meningkat
Cdq
bu'*
Cuhp 2.
2. Perawatan neonatw
menirdol ltbtuun
(r.03132)
(
i,lenbrane 1 2 J 4 5
mukoea Tindakan
fum
Kufi kumng 5 2 3 4 5 O0seruasi
Sdera kwrg 5 I 2 3 4 5
tr ldentifikasi kondisi
awal bayisetelah lahir
Premat ias 4 2 4
1 5
(mis. Kecukupan
A
Kalchrfiat 1 2 3 4 5 bulan, air ketuban
an
peng€*Jardl
jernih atau bercampur
fue€s mekonium,
Standar Asuhan Keqrawatan RS|J 'Nsyiyah ponorogo 133

spontan, tonus otot)
Knkrb lilenburuk
Cuktp
Itlemh.n*
Ct*tp
[tcnbad(
tr Monitor tanda vital
Aktivib 2 1 5 bayi (terutama suhu)
ekstuemibs Terq4,iutik
Respon
tsh&
5 'l 2 3 4 5
r Lakukan inisiasi
stinuls menyusu dini segera
sensrik setelah bayr lahir
n Berikan vitamin Klng
intamuskule untuk
3. Stdus nutrisibayi (1.03031) dengarkriteria hasil mencegah perdarahan
Grtera Ic,*,p
I tr,tenurun
tc*'{
ll,l€nrgkal
l$aringt n Mandikan selama $
Beral 4 l0menit minimal
bahn sekali sehari
Panpng 5 n
bfthn 1', Mandikan dengan air
hangat (3e370C)
Arkp Cukup
tr Gunankansabunyarg
Krdm Iiemgkal lllenu
mergandung
rnenrnd<al Menurun
Ktrlt kuug 1 2 1 provitamin 85
Sdeta kwmg I 4 D Oleskan baby oil
untuk
lr/hrtlbraE 5 1 2 J 4 5
mukma mempertahankan
hnr[ kelembaban kulit
Premafuribs 1 2 3 4
D Rawattalipusat
2 4 E
Bavr cengeng 1
secara terbuka
Pucat 5 2 4 n Benihkan talipusat
dengan air steril atau
Kesultan 2 4
nnkan air matarg
Alerg
rnkanan
R
2 4 5 D Kanakan pd<aiardai
bahan katun
G*tp Cr*lf
0 Selimutiuntuk
KnhrB llenburuk
lbsbrrt.di l'lenbak mempertahankan
Pob rEkan 5 2 4 kehangatan dan
Iebd quhn 5 I 4 mencegah hipotermia
kull
ftces 5 1 2 3 4
n Ganti popok segera
trrfuh
jika basah
kan*nm
t4isdr 1 2 4
Eduka$
knak
o Anjurkan tidak
membubuhi apapun
pada tali pusat
n Anjurkan ibu
menysuisetiap jam 2
n Anjurkan
menyendawakan bayl
setelah disusui
o Anjurkan iu mencuci
tangan sebelum
menyentuh bayi
lntervensi Tambdran:
1. Fototerapi neonatus
(r.03091)
2. Konseliru laktasi
Stadu Asuhal Kepmwdan RSU'Nsyiyah putorogo 134

(r.03093)
3, Manajemen specimen
darah (1.02047)
(r.03121)
5. Pemberian Obat
(t.02062)
(r.0312s)
7. Pergambilan sampel
darah vena(1.02070)
8. Perawatan selang
umbilicus (1.14569)
9. Skrinning bayisebelum
pulang (1.10343)
10.Terapi intrarena
(t.02086)
Standar Asuh m Kepenwda RSI)'Nsyiyah Ponorogo 135

RUTAH SAIffi UTUT 'AISYIYAH STANDAR ASU HAil KEPERAWATAI{
POr{OROGO DTSoRGAN|SAS| PER|LAKU BAyt ( D.0053)
Jl. Dr. SutomolS-21
Diagnosa Keperawatan lntervensi

DISORCIANlSAS! PERILAKU 1. &gnisai poilaku bayi (L05043) dengan oitoia
lntervensi Utama:
BAY| ( D.0053) hmil:
Crie$a rleo rt rn
)r*rp A,krp 1. Peravatan bayr
lentrm (t.10338)
,l
3el'akan pada 1 2 4 5
Disintegrasi respon fi$ologis dal *stemr{a Tindakan
neurobehiNior bayi terhadap 2 3 4
Kananglan 1 5 O0seruasi
lirrykungan ta+ri
mgrefitcm tr Monitor tand+tanda
G€rakan 5 1 2 J 4 5 vital bayi(terutama
Penyebab: lerksdmsi suhu 36,50C-
1. Keterbatasan lingkungan fisik Respon I 2 3 4 (
37,50C)
1$mal
2. Ketidaktepatansensori lertra&p Terapiutik
3. Kelebihanslimulasisersorik *inuls
E|rsfr*
D Mandikan bayi
4. lmaturitas system senssis nefagb 1 2 3 4 5
dengan uhu
5. Prematuritas ruangan2l-240C
6. Prosedur invasive
Maqr
merespon
5 1 2 J 5
n Mandikan bayi
kqut dalam waktu $10
7. Malnutrisi Initdilitas 5 ? 3 4 5 menit dan 2 kali
8. Gangguan motorik 2 3 4 5 dalam sehari
Reflex 1
9. Kelainan corqenital
Torus mdaft
E
1 2 3 4 5
D Rawattalipusat
10. Kelainan genetic secara terbuka (tali
Satuasi 1 2 3 4 5 pusat tidak
1 1. Terpapar teratogenik
dibungkus apapun)
Gejda dan Tanda Mayor: Cti<rp Crlop

D Kenakan popok bayi
Cr*efB dibantah umbilicus
Su$ektif: GdEah 5
,|
Z 2 4 5 jika tali pusat belum
Trerncr 1 2 I 4 terlepas
Objektif :
Tersentak 5 1 2 4
I Lakukan pemijatan
1. Hiperektensi ekstremitre bayi
2. &Giari meregaq atau
Antnia 5 ?. J 4 5 u Ganti popok jika
4 2 3 4 basah
tangan menggengam &acIkacla 1 5
3. Respon abnormal terhadap Takikarda 5 1 2 3 4 5 Edukd

stimulasi sensorik D Anjurkan ibu
4. Gerakan tidak terorganisasi menyusui sesuai
Cukrp Cukrp
CriterB Sedang rembark
dengan kebutuhan
Kanarpuar 5 1 2 3 4 5
Gejala dan Tanda Minor bryi
Subjektif: Wama ktil{ 5 n
3 4 5 D Ajarkan ibu cara
merawata bayi
dirumah
Obiektif Neonatus kiteria hasil
1. Menangis Cnlere
C*tp
edang
Cukrp
bnngkal
[brurun i/i€.*bkal lnteruensi Tambahan:
2. Tdak mampu merghambat
respon terkejut
B€rat
badan
5 1 2 3 4 E
1. Edukasi nufrisi bayi
u.12397l'
3. lritabilitas
4. Gangguan reflex
2, Edukasi orangtua:
fase bayi 11.12400l.
5. Tonus motorik berubah 3. Konseling laktai
6. Targan diwajah (t.03093)
Sfanda Asuh an Keperawddt RSU'Nsyiyah ponorogo 136

7. Cdisah 4. Manajemen
8. Tremor lingkungan
9. Tersentak (r.14514)
10. Arilmia 5. Pemantauan
11. Bradikardia abu takikardia neurologis
(t.06194
12. Saturasi menurun
13. Tidak mau merryusr

6. Pemantauan nutrisi
,l4. (t.03123)
Wbma kulit berubah
ll4l I I 7. Pemantauan tanda
llryq-" I I vital {1.02060)
Kondisi Terkait:
l 8. Pemberhn
Krite.ia Me Cla S€d Cr* Me
kssempatan
1. Hospibliesi d$u e an9 mbe menghisap pada
2. Prosedur invasive rk Me '+
Me ik
bayi(1.03124)
ntu nna
3. Prernaturitas
4. Gangguan neurobgis
rul( k 9. Pengaturan posisi
Aldvib 5 2 3 4 5 (r.0101s)
5. Gangguan pemapasat elsfqhbs '10. Perawatan karEuru
5 4
6. Gangguan kardiovaskuler Resport 2 3 5
(t.14559)
tertradap
sttnuh6
saEa*
(r.10342)
12. Regulasi
temperatur
(r.14578)
lr'--
IIx*ru,
IIlI rdaa
noran I I I I I I
'l 'I'l'l
I
llffi"- l'l 'l

t-l
I r -"'* |
l[yp"* I
Stafuar Asuh Keryrawda RSU 'NEiyah Ponongo

DAFTAR PUSTAKA
Porsatuan Psrawat Nasional lndonesh, Edisi '1,

tahun 2016, Standar Di4rosis Kepera/atan
lndon€6ia.
Persatuan Perar/at Nasional lndonesia, Edisi 1, tahun 2018, Standar lntervsnsi Kepsra$alan
lndonesia
Persatuan Pemwat Nasional lndonesia, Edisi 1, bhun 2018, Standar Luaran Keperawean
lndonesia
StaN Asuhan Kepenwdat Rsu'Nsyifah Ponorogo 139

Asuhan Keperawatan New PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan New PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO

PERATURAN DlREl,fiUR RUi{AH SAKTT UMUM ,AtSytyAH PONOROGO

STANDAR ASUHAN }GPEMWATAN

DREKTUR RUMAH SAKI UMUM 'AISYIYAH PONOROGO,

RSUA/53/120/DD(2019 tertanggal 12 Desember 2019 tentang Standar

Menetapkan PEMTUMN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM 'AISYIYAH PONOROGO

Kesatu Standar Asuhan Keperailatan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo

Standar Asughan Keperawatan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo.

Standar Asuhan Keperawalan merupakan panduao kerja dalam memberikan Asuhan

Keperawatan kepada pasien di RSU Aisyiyah Ponorogo.

membantu dalam menyelesaikan Penyusunan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit

Ponorogo, Januari 2020

Keperawatan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo

3. D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF................... lt

34. D.0133 PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCA 0PEMSI.,..,,,,..,.,.,..,,.,.,,,,,,..,..,, I t{

t1. D.0053 DISORC"qNISASI PERII-AKU BAYI 136

RUilAH SAKIT UTUT 'AISYIYAH ANDARASUHAN TAN

Butyitl@ o Jelaskan ijuat dan

3. Sputum Berlebih G€lsah 5 1 2 3 4 5

4. Mengi, Yvleezing dai mulut dengan bibir

Stadu Asuhat Keperavdat RSU 'NEiyah Putu9go

2. Sulit Bicara Takikada 1 2 3 4 5 tarik nap6 ddam yang

Kondisi Terkait Tiodakarr

s,ardiar Asuhat Kepecrda, RSU 'Nsyiyah Patorogo

SlandaAsufian Kepenwda RSU 'Nsyiyah Pmorogo

Sfandar Asuh at Kepemwdan RSU'Alsyiyah Panrogo

1. PC02 Meningkat kepatenan jalal

5. Bunyi Napas Tambahan o Lakukan fisioterapi

Ge.iala dan Tanda Minor

Kondisi terkait: ekspektoran,

& dil Ashan Ker€r daft RSt),AiWh tu.r,ngo

StaMu Asuhat Kepenwatan RSU 'Nsyiyah Putorogo

Stadar Asuhm Keperawdat RSU'Nsyiyah Parcrqo

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF lnlervensi Utama:

Stadar Asuhan Keryraeda RSU 'Aisyiyah Puorogo

4. Guillan Bare Syndrome bW, ataksix

Stadu lsuhan Keperawdan RSU 'NEiyah Putorogo

Diagnosa Keperaratan (SDKI) Luaran lnterv€nsi

lambung C*,p SeeE cde Posisikan semi f br

gandar Asuhan Keryrayd RSU 'Nsyiyah Pwotqo

Kribb Meningkat Cukrp iedang Cukrp Merurur balon eMdra$ed

(ualita dalam bentuk

Stadu Asuhal Kerynwdan RSU'NEiyah Pworogo 12

Slandar Asufr at Keperawdan RSU'Nsyiyah Pawogo 13

Penurunan Curah Jantung Curah kite*ia hasil: A lnhrvcld Utara:

:palpitasi Ederna 5 1 2 3 4 n Monitorsatrrmi oksQen

enzim jartung, BNP, NT

Objddf Suara Jartung 5 1 2 3 4

Standu Asuhan Keperawdm RSU'Aisyiyah pmorqo 14

Stadar Asuhan Keperawd t RSU 'Nsiyah P otqgo to

SlandaAsulran Kepenwdan RSU itsyyan Pworqo 17

Standar Asuhan Keperawatan RSU 'Nsyiyah Ponorogo 18

1. Edema secara teratur

gandat Asuhan Kepenwddl RSU 'Nsily€,h Ponorogo 19

Standar Asuhm Keprawdm RSU'Nsyiyah Ponorcgo ,A

Sfandar Asulr an Keperawdan RSU'NEryah Panrogo 21

enzim jtiluu, BNP, NI

SlaN AsuhanKeperawd RSU 'NEiyah Patongo 14

2. Perubah afretod n ldentifikasi karakteristik

a Cardiac index magnesium serum)

Stadar Asuhan Keperawdan RS|J 'Nsyiyah Pmongo 15