KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO

UNIVERSITAS DIPONEGORO
NOMOR: 306B/UN7.9/HK/2022

TENTANG
PENETAPANPANDUANPROSES STERILISASI
BARANGSINGLE USE YANGDI REUSE

DIREKTURUTAMARUMAHSAKITNASIONALDIPONEGORO,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Nasional Diponegoro, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan sterilisasi yang bermutu tinggi yang berorientasi
pad a pencegahan terjadinya inf eksi;
b. perlu ditentukan alat medis single use yang di reuse dengan
mempertimbangkan keamanan dalam pengelolaannya karena
adanya keterbatasan stok, sulit didapatkan atau harganya
yang relatif mahal;
a. bahwa berdasarkan pertirnbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, Kebijakan Sterilisasi Barang Single Use yang di
Reuse di Rumah Sakit Nasional Diponegoro perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama;

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tamabahan Lembaran negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2013
tentang Pendidikan Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 132, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5434);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5612);
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Kebidanan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor56 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor6325);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun
1961 tentang Pendirian Universitas Diponegoro;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 81 Tahun
2014 tentang Penetapan Universitas Diponegoro sebagai
Perguruan TinggiBadan Hukum;
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 93 Tahun
2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan;
11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2021 tentang PenyelenggaraanBidang Perumahsakitan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 290
tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/MENKES/PER/IV/2011 tentang Sistem lnformasi
Rumah Sakit;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/201 l tentang lzin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 91
tahun 2015 tentang Standart Pelayanan Transfusi Darah;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2019 Tentang Kesehatan LingkunganRumah Sakit;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2020 tentang ljin KlasifikasiRumah Sakit;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
24. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia dan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2/V /PB/2013 dan Nomor 38 Tahun 2013 tentang
Rumah Sakit Nasional Diponegoro;
25. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 8 Tahun 2021 tentang Rumah Sakit
 Perguruan Tinggi Negeri;
26. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008, tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
27. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 14 Tahun
2017 ten tang Organisasi Dan Tata Kerja Ru mah Sakit
Nasional Diponegoro;
28. Keputusan Rektor Universitas Diponegoro Nomor
4117 /UN7.P/KP/2020 tentang Pengangkatan Direktur Rurnah
Sakit Nasional Diponegoro (RSND) pada Universitas
Diponegoro Periode Masa Jabatan 2019-2024;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NASIONAL

DIPONEGORO TENTANG PENETAPAN PANDUAN PROSES
STERILISASI BARANG SINGLE USE YANG DI REUSE.

KESATU Kebijakan Panduan Proses Sterilisasi Barang Single Use Yang Di

Reuse Rumah Sakit Nasional Diponegoro sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA Kebijakan Panduan Proses Sterilisasi Barang Single Use Yang Di

Reuse Rumah Sakit Nasional Diponegoro sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Kesatu harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan Pelayanan CSSD Rumah Sakit Nasional
Diponegoro.

KETIGA Penggunaan barang single use yang di reuse harus

memperhatikan syarat keamanan dan batas maksimal
penggunaan sesuai dengan rekomendasi Komite PPI. Komite PPI
memiliki wewenang melakukan sosialisasi, monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan tersebut.

KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dr. dr. Sutopo Patria Jati, M.M., M.Kes.

NIP 196607121999031001
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
BAB I ...............................................................................................................1
PENDAHULUAN ................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG ...................................................................................1
B. TUJUAN ...................................................................................................1
C. PENGERTIAN ...........................................................................................1
BAB II ..............................................................................................................2
RUANG LINGKUP..............................................................................................2
BAB III .............................................................................................................3
FAKTOR PERTIMBANGAN ................................................................................3
A. Pertimbangan Klinis ................................................................................3
B. Pertimbangan Teknis ...............................................................................3
C. Pertimbangan Cost Effective ....................................................................4
BAB IV .............................................................................................................6
TATA LAKSANA................................................................................................6
A. Alat dan Material yang dapat Dipakai kembali..........................................6
B. Jumlah Maksimum Pemakaian Ulang dari Setiap Alat ..............................7
C. Identifikasi Kerusakan Akibat Pemakaian ................................................7
D. Proses Pembersihan Setiap Alat ...............................................................8
E. Pencantuman Identifikasi Pasien pada BMHP Hemodialisis .................... 10
F. Pencatatan BMHP Reuse di Rekam Medis .............................................. 11
G. Evaluasi untuk Menurunkan Risiko Infeksi BMHP .................................. 11
BAB V ............................................................................................................ 13
DOKUMENTASI .............................................................................................. 13
A. Monitoring............................................................................................. 13
B. Evaluasi ................................................................................................. 13
BAB VI ........................................................................................................... 14
PENUTUP ....................................................................................................... 14

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Barang single use adalah suatu alat atau bagian dari suatu benda
termasuk segala macam komponen, suku cadang, aksesori yang ditujukakn
untuk sekali pakai dalam diagnosis atau terapi medis pada manusia yang
dikelompokkan kedalam peralatan kritis yang harus disediakan dalam keadaan
steril atau yang harus disediakan setelah diproses dengan Desinfeksi Tingkat
Tinggi (DTT). Penggunaan kembali barang - barang single use di Rumah Sakit
dilakukan setelah melalui proses sterilisasi ualang. Proses sterilisasi barang
single use ini dilatar belakangi berbagai macam alasan, diantaranya harga
barang yang terlalu mahal, keterbatasan dana atau anggaran yang dimiliki oleh
Rumah Sakit terkait dan kelangkaan atau keterbatasan jumlah alat pengganti.
Dikarenakan barang - barang tersebut diproduksi dan didesain untuk
satu kali pemakaian/ single use maka proses pemakaian kemabali (re-use)
dimungkinkan akan menimbulkan beberapa masalah bagi pasien maupun
petugas Rumah Sakit . Hal ini tentunya sangat berdampak terhadap penurunan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Untuk menghindari kemungkinan -
kemungkinan masalah yang timbul akibat dilakukannya proses sterilisasi ulang
pada barang single use ini, ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan
diantaranya seprti pertimbangan klinis, pertimbanagn tekhnis, Cost effective,
keamanan personil dan etika - legalitas medis.
Atas dasar masalah - masalah diatas Unit CSSD membuat Panduan
Proses Sterilisasi Barang Single Use Yang di Re-use, dengan tujuan sebagai
berikut:

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai panduan untuk penyelenggaraan proses sterilisasi terkait barang
sungle use yang di re-use di lingkungan RS Nasional Diponegoro.
2. Tujuan Khusus
1) Menyelenggarakan proses sterilisasi barang single use berdasarkan
pertimbangan klinis (patient safety)
2) Menyelenggarakan proses sterilisasi barang single use berdasarkan
pertimbangan tekhnis diantaranya ruang kerja, faislitas dan Sumber
Daya Manusia
3) Menyelenggrakan proses sterilsasi barang sinngle use berdasrkan
pertimbangan Cost effective
4) Menyelenggarakan proses sterilisasi barang bsingle use berdasarkan
pertimbangan etika - legalitas medis
5) Memahami proses sterilsasi barang single use sesuai dengan aturan
dan spesifikasi dari setiap barang yang akan diproses

C. PENGERTIAN
1. Barang single use adalah suatu alat atau bagian dari suatu benda
termasuk segala macam komponen, suku cadang, acsesoris yang
ditujukan untuk sekali pakai dalam diagnosis atau terapi medis pada
manusia yang dikelompokkan kedalam peralatan kritis yang harus
disediakan dalam keadaan steril atau harus disediakan setelah diproses
dengan Deinfektan Tingkat Tinggi.

1
 2. Barang steril single use yang dapat dipakai ulang (re-use) harus melalui
proses Pre-Cleaning dan Cleaning sampai terbebas dari mikroorganisme
dengan cara Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau Sterilisasi dengan mesin
Sterilisasi.
3. Pre - Cleaning adalah proses yang membuat benda mati lebih aman untuk
ditangani oleh petugas sebelum dibersihkan, mengurangi jumlah
mikroorganisme yang mengkontaminasi, mengaktifasi virus HBV, HCV,
dan HIV. Sedangkan prose Cleaning adalah proses secara fisisk
membuang semua kotoran dan sejumlah mikroorganisme dari alat
kesehatan untuk mengurangi risiko bagi petugas selanjutnya.
4. Desifinkesi Tingkat Tinggi (DTT) adalah suatu proses yang dilakukan
terhadap peralatan medis golongan semi kritikal dengan menggunakan
desinfektan untuk membunuh semua bentuk mikroorganisme kecuali
endospora.
5. Sedangkan Sterilisasi adalah suatu proses yang dilakukan terhadap
peralatan medis golongan kritikal dengan menggunakan mesin sterilisator
baik suhu tinggi maupun suhu rendah untuk membunuh semua
mikroorganisme termasuk indospora.

BAB II
RUANG LINGKUP

Dalam pelaksanaan tugasnya sebagai Instalasi yang melakukan penyeterilan

alat Instalasi Sterilisasi (CSSD) mempunyai sistem pelayanan dimana ruang
lingkupnya sebagai berikut :
1. Sistem Pelayanan
Sumber daya yang terlibat dalam sistem pelayanan yang dilakukan di Unit
CSSD antara lain :
1) Petugas Serah Terima Alat
2) Petugas Dekontaminasi (pre-cleaning & cleaning)
3) Petugas Penguji fungsi, pengemasan dan pelabelan
4) Petugas Sterilisasi
5) Petugas penyimpanan alat dan distribusi

2. Lingkup Kegiatan Pelayanan

Unit Kerja yang melakukan re-use barang single use adalah :
1) IBS (Instalasi Bedah Sentral)
2) ICU (Intensif Care Unit)
3) PICU/NICU (Pediatric Intensif Care Unit/Neonatus Intensif Care Unit)
4) Cathlab
5) Gudang Farmasi
6) IGD (Instalasi Gawat Darurat)
7) Ruang Isolasi

2
 BAB III
FAKTOR PERTIMBANGAN
A. Pertimbangan Klinis
1. Keamanan Pasien (Patient safety)
a. Apabila terjadi kerusakan pada struktur pada barang/alat, tidak akan
berakibat buruk pada pasien.
b. Perlu dipastikan tidak terdapat sisa kotoran atau bahan - bahan
berbahaya pada barang single use yang dilakukan proses re-use.
2. Standar Keselamatan (Standart of care)
Perlu dilakukan penilaian apakah penggunaan ulang tersebut tidak
menyalahi standar keselamatan (Standart of care) di unit pelayanan pasien.
3. Keamanan untuk Petugas
Proses sterilisasi untuk penggunaan ulang barang/alat tersebut dapat
menimbulkan resiko bahaya bagi petugas Rumah Sakit diantaranya:
1) Bahaya penularan penyakit seperti hepatitis, HBSag, HIV-AIDS, TBC dan
penyakit menular lainnya
2) Bahaya iritasi atau penyakit yang ditimbulkan akibat terpapar cairan/
bahan yang digunakan selama proses sterilisasi ulang
B. Pertimbangan Teknis
1. Sarana dan Pra Sarana Rumah Sakit
Rumah sakit harus mempunyai sarana dan pra sarana yang sesuai
dengan spesifikasi dan fasilitas untuk melakukan proses sterilisasi barang
single use, sudah tersentralisasi, proses sterilasasi dibawah pengawasan
Instalasi Sterilisasi dan sesuai Prosedur Operasional Standar yang telah
ditetapkan.
a. Ruangan
1) Area Dekontaminasi (Pre-Cleaning & Cleaning) barang/single use
yang kotor
2) Area Packing ( Pengemasan) barang atau alat single use yang bersih
3) Area Penyimpanan Steril untuk menyimpan alat single use steril
b. Peralatan
1) Proses Dekontaminasi (Pre-Cleaning & Cleaning)
i. Box
ii. Washbak
iii. Washer
iv. Spray gun
2) Proses Pengemasan (Packing)
i. Meja Packing
ii. Mesin Sealling (Sealer)
iii. Mesin labeler (Labelgun)
3) Proses Sterilisasi
i. Mesin Sterilisator Suhu tinggi (Autoclave atau Dry Heat)
ii. Mesin Sterilisator Suhu Rendah ( Ethylene Oxyde)
4) Penyimpanan
i. Rak atau Lemari penyimpanan yang memenuhi syarat
ii. Box kontainer
c. Bahan/ Cairan Desinfektan
Pemakain desinfektan di Rumah Sakit harus memenuhi standar
karena beberapa desinfektan memiliki kekurangan diantaranya :
1) Bersifat karsinogenik (memicu kanker), toxic ( beracun ), dan Iritan
(mudah menimbulkan iritasi )
3
 2) Tidak mempunyai kemampuan membersihkan yang baikk
3) Busa yang dikeluarkan terlalu banyak
4) Membuat peralatan korosif atau rusak
Standar pemakaian desinfektan di Rumah Sakit terutama
memperhatikan tentang:
a) Jenis Desinfektan
b) Konsentrasi
c) Aturan pemakaian
d. Bahan Pengemasan/Packing
Kriteria bahan pengemas yang digunakan sebagai bahan pengemas
alat/ barang single use yang akan dilakukan sterilisasidiantaranya
a) Tahan terhadap suhu autoclave baik suhu rendah maupun tinggi
b) Mudah digunakan dan tidak beracun
c) Aman dan mudah dibuka
d) Dapat menahan mikroorganisme
e) Sesuai dengan metode sterilisasi yang digunakan
f) Kuat dan tahan lama
g) Tidak mudah sobek atau rusak
h) Mampu menahan segel/ seal dengan baik
i) Harga tidak terlalu mahal
2. Sumber Daya Manusia
Rumah Sakit harus mempunyai Sumber Daya Manusia yang
terampil dan kompeten dalam bidang sterilisasi baik yang bertugas di
Instalasi Sterilisasi (CSSD). Jika Sumber Daya Manusia yang dimiliki
tidak kompeten sudah dapat diprediksi akan menimbulkan masalah -
masalah tekhnis kedepannya.
3. Desain/ Jenis Barang
Perlu diperhatikan jenis barang single use tersebut mudah
dibersihkan atau tidak, agar proses sterilisasi berlangsung sempurna
sehingga mutu sterilisasi dapat terjamin.
4. Kerusakan Struktur Barang
Pastikan barang/alat single use yang di gunakan kembali dan
melewati proses pre-cleaning, cleaning dan sterilisasi tidak terjadi
kerusakan pada struktur barang tersebut, kerusakan pada struktur
barang/alat dikhawatirkan dapat membahayakan pasien. Barang/alat
dapat diproses kembali apabila cukup kuat, tidak rapuh, sobek, dan tidak
berubah bentuk sehingga mempengaruhi fungsi alat/barang tersebut.
Rekomendasi dari pabrik/ produsen barang single use
Lihat pada petunjuk pemakaian apakah tertera anjuran atau
rekomendasi dari pabrik atau produsen barang single use tersebut untuk
dilakukan pemakaian ulang/ re-use.
C. Pertimbangan Cost Effective
Dalam proses penyeterilan barang/alat single use dibutuhkan biaya
yang perlu diperhitungkan diantaranya :
1) Tenaga kerja ( Sumber Daya Manusia )
2) Sumber daya ( Energi listrik, air, uap)
3) Bahan pembersih/ cairan desinfektan
4) Bahan pengemas dan Bahan Medis Habis Pakai ( BHP) lainnya
5) Pemeliharaan peralatan/ mesin sterilisasi
6) Fasilitas penyimpanan dan distribusi barang/alat steril
7) Pengawasan proses sterilisasi
4
Pastikan biaya - biaya terkait dengan komponen diatas sebanding dengan
harga barang single use.

5
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Alat dan Material yang dapat Dipakai kembali

Persyaratan alat dan material yang dapat dipakai kembali sebagai berikut:
1. Terdapat literature/bukti yang menyatakan bahwa alat single use dapat di
reuse.
2. Alat single use yang di re-use memiliki harga yang mahal atau termasuk alat
yang jumlahnya terbatas atau langka.
3. Petugas yang berhak menyatakan bahwa instrumen masih baik dan dapat
dilakukan proses re-use adalah dokter yang terakhir menggunakan alat.
4. Alat/barang single use yang di re-use harus ditandai dengan kode warna
sesuai ketentuan untuk memudahkan petugas dalam pemantauan.
5. Penandaan dengan kode warna dilakukan setelah proses precleaning oleh
Penanggung Jawab alat di Unit kerja masing - masing.
6. Penanda kode warna menggunakan bahan yang sudah disepakati dan
dimengerti semua unit kerja yang terlibat.
7. Seluruh tahapan proses sterilisasi harus sesuai spesifikasi atau ketentuan
dari masing - masing alat/barang single use.
8. Harus ada Prosedur Operasional Standar (POS) tertulis tentang seluruh
tahapan proses sterilisasi alat/barang single use.
9. Alat single use kotor/terkontaminasi yang akan diproses ulang dibawa
langsung dari unit bersangkutan ke ruang dekontaminasi (CSSD) dengan
kontainer tertutup khusus yang mudah dibersihkan.
10. Menyediakan ruangan/area khusus dekontaminasi (pre cleaning dan
cleaning) untuk alat single use yang sudah digunakan atau terkontaminasi
untuk di proses kembali dengan syarat ruangan sbb:
a. Area terpisah dari ruangan/area lain
b. Mempunyai ventilasi yang mampu mengeliminasi zat - zat yang bersifat
toxic dengan baik.
c. Kelambapan udara berkisar antara 35% - 75% dan suhu 20 - 22℃
d. Ruangan/area bertekanan negatif
e. Teradapat washback
f. Terdapat Passbox untuk transfer alat/barang yang sudah selesai
dilakukan pembersihan manual (tanpa mesin washer) dari ruang/area
dekontaminasi ke ruang atau area packing.
g. Mesin washer yang digunakan memiliki 2 pintu satu pintu diruang
dekontaminasi (untuk alat yang masih terkontaminasi) satu pintu lagi di
ruang packing (untuk alat yang sudah selesai didekontaminasi).
h. Jika pembersihan dilakukan secara manual atau tanpa mesin harus
mempertimbangkan detergen atau bahan pembersih dengan kadar pH
yang netral, tidak banyak busa, dan menggunkan formula enzymatic
yang mampu menghilangkan semua komponen biologis seperti darah,
lemak, secret, serta semua protein darah yang menempel pada alat.
Daftar alat yang dapat di reuse di Rumah Sakit Nasional Diponegoro:
1.Ruang PICU/NICU
a. Breathing circuit for CPAP
b. Nasal Prong
c. Breathing circuit for ventilator
2.Ruang VK
Breathing circuit for CPAP
6
 3.Ruang IBS
a. Selang suction
b. Cauter
c. Cassete Pacho
4.Ruang IGD
Jackson Reese
5.Ruang ICU
Breathing circuit for ventilator

B. Jumlah Maksimum Pemakaian Ulang dari Setiap Alat

Nama barang Re - use
RUANG ICU
Breathing circuit for ventilator 9 kali
RUANG PICU/NICU
1. Breathing circuit for CPAP 5 kali
2. Nasal prong 5 kali
3. Breathing circuit for ventilator 9 kali
RUANG VK
1. Breathing circuit for CPAP 5 kali
RUANG IBS
1. Selang suction 5 kali
2. Cauter 5 kali
3. Cassete Pacho 5 kali
4. Anastesia Breathing Circuit 5 kali
RUANG IGD
Jackson Reese 5 kali

C. Identifikasi Kerusakan Akibat Pemakaian

Pada unit kerja/ruangan, dokter/perawat terakhir yang menggunakan alat
harus memastikan:
a. Melakukan uji kelayakan
b. Menentukan alat masih baik dan masih bisa di re-use
c. Menuliskan pada buku monitoring pada kolom kelayakan (ya) jika alat
masih layak dan (tidak) jika alat tidak layak.
d. Membumbuhkan tanda tangan dan nama terang pada kartu monitoring
e. Menyerahkan alat ke perawat penanggung jawab alat/instrumen

KARTU MONITORING ALAT RE-USE RUANGAN

RS NASIONAL DIPONEGORO SEMARANG
No.Alat:
NAMA ALAT :
ASAL RUANGAN :
MAX. RE-USE :
KELAYAKAN
TGL PETUGAS RE-
PETUGAS KODE
STERIL TERAKHIR USE
YA TIDAK KET CSSD WARNA
(CSSD) PAKAI KE

7
 Petunjuk pengisian kartu monitoring alat
1) Petugas dari ruangan yang terakhir menggunakan alat memastikan
alat yang akan di re-use masih layak
2) Tulis dikolom kartu monitoring (ya) jika masih layak dan (tidak)
jika sudah tidak layak
3) Kemudian petugas yang terakhir menggunakan alat menuliskan
paraf dan nama terang
4) Alat yang sudah selesai digunakan dikirim ke CSSD untuk
dilakukan proses sterilisasi dengan menyertakan kartu monitoring
alat yang sudah diisi oleh petugas yang terakhir pakai
5) Petugas CSSD menerima alat dan memeriksa kartu monitoring,
ambil kartu monitoring alat dan letakkan dalam pasbox
6) Setelah alat selesai dilakukan proses desinfeksi dan pengeringan
masukkan alat kedalam poches
7) Ambil Kartu monitoring yang sesuai dengan alat, tulis tanggal
steril, tulis nama petugas CSSD sebagai operator, tuliskan kode
warna menggunakan spidol warna sesuai urutan pemakaian dan
ketentuannya, berikan keterangan berapa kali alat telah
dilakukan sterilisasi masukkan ke dalam plastik yang tahan
panas dan masukkan kartu monitoring kedalam poches yang
berisi alat single use yang akan dilakukan sterilisasi
8) Kemudian sealer dan alat siap disteril dengan suhu rendah.

D. Proses Pembersihan Setiap Alat

Barang steril sekali pakai yang dapat dipakai ulang harus melalui proses mulai
dari precleaning dan cleaning sampai proses bebas dari mikroorganisme dengan
cara Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau sterilisasi dengan mesin sterilisator.
1. Golongan non kritikal tahapannya sebagai berikut :
a. Melakukan Pre cleaning
b. Melakukan Cleaning
c. Mendesinfeksi
d. Mengeringkan
e. Melakukan uji kelayakan alat
f. Mengemas
g. Memberikan penanda
h. Memasukkan box kekontainer bersih dan
i. Mendistribusikan keruangan
2. Golongan semi kritikal tahapannya sebagai berikut :
a. Melakukan Pre- cleaning
b. Melakukan Cleaning
c. Mendesinfeksi Tingkat Tinggi
d. Melakukan pengeringan alat
e. Melakukan uji fungsi alat
f. Mengemas alat
g. Memberikan penanda pada alat
h. Melakukan penyimpanan dan

8
 i. Mendistribusikan ke ruang menggunkan box kontainer bersih
3. Golongan kritikal
a. Melakukan Pre- cleaning
b. Melakukan Cleaning
c. Mendesinfeksi Tingkat Tinggi
d. Melakukan pengeringan alat
e. Melakukan uji funsi alat
f. Mengemas alat menggunakan poches
g. Memberikan penanda pada alat (Label indikator, tanggal kadaluarsa,
nama set alat dan nama ruangan yang mengirim alat)
h. Melakukan proses sterilisasi menggunakan autoclave dry heat / suhu
rendah Etylen Oxyde (EO)
i. Melakukan penyimpanan pada ruang penyimpanan steril
j. Mendistribusikan ke ruang menggunkan box kontainer khusus

ALUR PROSES PEMBERSIHAN

1.Petugas Pengiriman
a. Memasukkan alat ke dalam kontainer barang kotor
b. Sertakan kartu monitoring alat single use sesuai nama dan no. Alat
c. Mengirim alat ke instalasi pusat sterilisasi CSSD
d. Serah terima dengan petugas loket penerimaan barang kotor di CSSD
2.Instalasi pusat sterilisasi (CSSD)
Petugas loket
a. Menerima alat dari ruangan dan mengecek kartu monitoring yang ada
pada alat single use yang akan dire-use,untuk menentukan re-use
selanjutnya. (liat warna dan keterangan yang tertera pada kartu
monitoring, untuk menetukan re-use selanjutnya)
b. Mencatat di buku serah terima nama barang dan re-use ke-berapa
c. Petugas CSSD dan pertugas ruangan menandatangani buku serah
terima alat sterilisasi
Petugas pre-cleaning / cleaning
a. Menerima alat dari petugas loket
b. Melakukan proses precleaning/cleaning
Petugas pengemasan dan penandaan
a. Pastikan alat yang akan dilakukan sterilisasi dalam keadaan kering
b. Pastikan kelengkapan kompone alat lengkap
c. Masukkan alat yang sudah ready kedalam poches sesuaikan poches
dengan alat yang akan dimasukkan
d. Mengisi kartu monitoring alat, tanggal steril, petugas operator CSSD ,
pemberian kode warna dan keterangan sesuai urutan re-use selanjutnya
e. Kode warna
No Memberi Tanda dengan Kode Warna Proses
Spidol
1 I Hijau Re -Use 1 kali ( R-1)
2 II Biru Re -Use 2 kali ( R-2)
3 III Kuning Re -Use 3 kali ( R-3)
4 IIII Merah Re -Use 4 kali ( R-4)
5 IIII Hitam Re -Use 5 kali ( R-5)
6 IIII I Merah muda Re -Use 6 kali ( R-6)
7 IIII II Ungu Re -Use 7 kali ( R-7)

9
 8 IIII III Putih Re -Use 8 kali ( R-8)
9 IIII IIII Orange Re -Use 9 kali ( R-9)

f. Memasukkan kartu monitoring kedalam plastik yang tahan panas

g. Kemudian masukkan kartu monitoring kedalam alat yang sudah
dimasukkan pouches
h. Masukkan indikator internal kedalam pouches
i. Lakukan perekatan ujung poches menggunakan mesin sealer
Petugas sterilisasi
a. Memasang label kadaluarsa dikemasan alat yang akan disterilkan dari :
1) Deret atas bertuliskan: CSSD, RSND
2) Deret kedua berisi tulisan : tanggal bulan tahun proses sterilisasi
3) Deret ketiga berisi tulisan : tanggal bulan tahun kadaluarsa
b. Memasukkan indikator biologi (BI) yang sudah ditulis tanggl , bulan dan
tahun penyeterilan kedalam spuit bersih yang sudah diambil needlenya
kemudian masukkan kedalam poches dan lakukan perekatan poches
dengan mesin sealer.
c. Melakukan proses sterilisasi dengan metode sterilisasi suhu
rendah(Ethylen Oxyde) dengan masa kadaluarsa 1 tahun.
d. Melakukan monitoring hasil sterilisasi meliputi perubahan indikator
eksternal dan keutuhan packing
e. Cek apakah tulisan pada label masih dapat terbaca dengan jelas
f. Menyimpan alat steril diruang peyimpanan barang steril
Petugas penyimpanan dan distribusi barang steril
a. Melakukan penyimpanan alat yang sudah dilakukan proses sterilisasi
b. Cek kembali apakah pembungkus/ poches masih dalam kondisi baik
(tertutup rapat, tidak sobek dan tidak lembab)
c. Kemudian letakkan alat pada rak penyimpanan alat steril sesuai dengan
ketentuan
d. Pendistribusian ke unit kerja sesuai formulir permintaan alat steril
e. Petugas mengambil alat steril yang siap didistribusikan dengan
menggunakan metode first in first out
f. Melakukan serah terima alat steril dengan petugas ruangan dan
mengecek indikator sterilisasi meliputi :
1) Keutuhan kemasan
2) Perubahan warna indikator eksternal proses sterilisasi
3) Ketepatan penandaan waktu kadaluarsa seperti tanggal proses
strelisasi dan tanggal kadaluarsa
4) Jumlah alat atau barang steril dan kartu monitoring proses sterilisasi
barang single-use di re-use
3. Unit Kerja
a. Menerima alat atau barang steril barang single-use di re-use dari petugas
distribusi CSSD
b. Menandatangani buku serah terima alat steril di loket pengambilan alat
steril
c. Membawa alat steril ke unit kerja menggunakan troli barang steril atau
kontainer tertutup

E. Pencantuman Identifikasi Pasien pada BMHP Hemodialisis

Unit hemodialysis harus mencantumkan identitas pasien dalam penggunaan
Bahan Medis Habis Pakai yang di reuse, seperti dialyzer. Identifikasi pasien

10
 dapat dicantumkan pada alat melalui penempelan stiker. Jumlah reuse
kemudian dituliskan dalam rekam medis dan lembar Monitoring Dializer Reuse
RSND yang tersedia di unit Hemodialisis.
F. Pencatatan BMHP Reuse di Rekam Medis
Peralatan/Bahan Medis Habis Pakai harus melalui pencatatan di Rekam Medis
pasien sesuai dengan riwayat pemakaian, seperti:
1.Tipe alat
2.Jumlah pemakaian terkini
3.Tanggal di reuse
4.Teknik sterilisasi yang digunakan
4.Tanggal kadaluarsa
G. Evaluasi untuk Menurunkan Risiko Infeksi BMHP
1.Evaluasi Fisik pada Alat
1) Keutuhan kemasan
2) Perubahan warna indikator eksternal proses sterilisasi
3) Ketepatan penandaan waktu kadaluarsa seperti tanggal proses sterilisasi
dan tanggal kadaluarsa
4) Jumlah alat atau barang steril dan adanya kartu monitoring proses
sterilisasi barang single-use di re-use
5) Segera mengembalikan alat untuk disterilisasi ulang kalau ditemukan
indikasi tidak steril
6) Cek kartu monitoring di ruangan

2.Evaluasi pada Mesin Sterilisasi

1) Bowie-Dick Test
a. Dilakukan setiap hari sebelum mesin suhu tinggi digunakan
b. Letakkan kertas bowie Dick Test ke dalam keranjang lalu masukkan
ke mesin sterilisasi suhu tinggi
c. Nyalakan mesin sesuai program sampai selesai,matikan mesin
setelah selesai proses sterilisasi.
d. Keluarkan keranjang berisi kertas Bowie Dick Test
e. Keluarkan kertas bowie dick test
f. Amati hasil kertas uji bowie dick test.
g. Hasil dapat dikatakan bagus apabila warna gambar hitam merata.
h. Tulis pada lembar dokumen hasil sterilisasi yang meliputi tanggal
pemeriksaan,hasil pemeriksaan, nama pemeriksa dan arsipkan.

2) Attest Biologi Steam

a. Dilakukan 2-3x dalam 1 minggu, bersama alat yang sedang
disterilkan.
b. Menggunakan 2 ampul indicator biologi ( control & uji ) masing-
masing berwarna ungu.
c. Ampul indicator biologi yang untuk uji dimasukkan di dalam linen
yang ditumpuk dan digulung lalu dimasukkan kedalam mesin jauh
dari jangkauan uap / disela-sela alat yang disterilkan.
d. Setelah mesin steril selesai ampul yang untuk uji dikeluarkan dari
tabung dan dipecahkan diberi tulisan mesin
e. Ampul indicator biologi yang untuk kontrol dipecahkan diberi tulisan
control.
f. Kemudian diinkubasikan ± 3 jam di dalam alat incubator biologi
sesuai standart ( 57 oC )
g. Setelah ± 3 jam 2 ampul indicator biologi ( control & uji ) di amati,
ampul yang ada tulisannya mesin apabila tidak ada perubahan
warna indicator ( tetap berwarna ungu ) menunjukkan tidak ada
microba / sterilnya maximal.

11
 h. Ampul indicator biologi yang ada tulisannya control berubah warna
kuning menunjukkan adanya mikroba.
i. Pada mesin attest biologi steam ada tanda ( + ) dan ( - ). Jika tanda
( + ) yang muncul maka bakteri tesebut belum mati, namun jika
tanda ( - ) yang muncul maka bakteri tersebut sudah mati.

3) Attest Biologi Suhu Rendah

a. Dilakukan 1x dalam 1 minggu, bersama alat yang sedang disterilkan.
b. Menggunakan 2 ampul indicator biologi ( control & uji ) masing-
masing berwarna ungu.
c. Ampul indicator biologi yang untuk uji dimasukkan di dalam linen
yang ditumpuk dan digulung lalu dimasukkan kedalam mesin jauh
dari jangkauan uap / disela-sela alat yang disterilkan.
d. Setelah mesin steril selesai ampul yang untuk uji dikeluarkan dari
tabung dan dipecahkan diberi tulisan mesin
e. Ampul indicator biologi yang untuk kontrol dipecahkan diberi tulisan
control.
f. Kemudian diinkubasikan ± 6 jam di dalam alat incubator biologi
sesuai standart ( 57 oC )
g. Setelah ± 6 jam 2 ampul indicator biologi ( control & uji ) di amati,
ampul yang ada tulisannya mesin apabila tidak ada perubahan
warna indicator ( tetap berwarna ungu ) menunjukkan tidak ada
microba / sterilnya maximal.
h. Ampul indicator biologi yang ada tulisannya control berubah warna
kuning menunjukkan adanya mikroba.
i. Pada mesin attest biologi steam ada tanda ( + ) dan ( - ). Jika tanda
( + ) yang muncul maka bakteri tesebut belum mati, namun jika
tanda ( - ) yang muncul maka bakteri tersebut sudah mati.

4) Indikator Strip
a. Indikator Strip steam
Indikator strip untuk steam diletakkan di tengah-tengah/diantara
linen sebelum di packing dan disterilkan, untuk packing pouches
indicator strip diletakkan dalam pouches sebelum dipacking dan
disterilkan.Dikatakan alat-alat steril apabila setelah linen dan
instrument disterilkan dengan steam indicator berubah warna dari
kuning menjadi hitam
b. Autoclave tape
Indikator autoclave tape untuk steam diletakkan dibagian luar
setelah dipacking dan sebelum disterilkan, untuk packing wraping
paper indicator autoclave tape digunakan untuk perekat,dan untuk
box instrumen ibs ditempel dibagian luar. Dikatakan alat-alat steril
apabila setelah linen dan instrument disterilkan dengan steam
indicator berubah warna dari hijau menjadi hitam.

12
 BAB V
DOKUMENTASI

A. Monitoring
1. Monitoring secara umum dilakukan sesuai dengan cara monitoring yang
tertera pada Buku Pedoman Layananan sterilisasi.
2. Monitoring khusus terhadap alat single use yang dilakukan proses sterilisasi
ulang menjadi tanggung jawab utama dokter yang menggunakan
3. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Instalasi Sterilisasi (CSSD) dan
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)
4. Monitoring dan evaluasi kejadian Ifeksi Daerah Operasi (IDO) terhadap
penggunaan alat single use yang di re-use harus menjadi perhatian , apakahg
infeksi terjadi akibat dari alat/barang single use yang tidak steril.
5. Melakukan uji mikrobiologi oleh Instalasi Sterilisasi secara acak dan berkala
pada alat/barang single use re-use yang dilakukan sterilisasi ulang.
6. Dengan pertimbangan keamanan dan keselamatan pasien Instalasi Sterilisasi
(CSSD) mempunyai wewenangan untuk merekomendasikan tidak layaknya
alat single use diproses re use kepada Departemen/ Instalasi/ Unit terkait.
Berikut merupakan kartu monitoring alat single use, petunjuk pengisian
kartu monitoring dan contoh alat single use yang digunakan di RS Nasional
a. Tujuan Proses Sterilisasi Ulang Barang/Alat Single Use
1) Mengurangi biaya/cost yang dikeluarkan Rumah Sakit dalam
penyediaan alat kesehatan
2) Meningkatkan masa pakai alat kesehatan
3) Mengurangi resiko Healthcare Associated Infections (HAIs)
4) Memelihara efektifitas dan mutu alat kesehatan
5) Menajamin keamanan dan stabilitas alat kesehatan
6) Menjamin mutu pelayanan sterilisasi
7) Menjamin keamanan dan keselamatan pasien

B. Evaluasi
a. Evaluasi mutu sterilisasi secara berkala menjadi tanggung jawab Unit Kerja
terkait bekerjasama dengan Instalasi Sterilisasi (CSSD)
b. Evaluasi terhadap kinerja alat dan sarana lain dilakukan oleh Unit Kerja dan
Instalasi sterilisasi (CSSD) juga menjadi tanggung jawab Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)
c. Evaluasi kualitas alat/barang dengan melakukan uji mikrobiologi berkal.
d. Pemantauan pasein yang menggunakan alat single use di re-use melalui
surveilens Infeksi Daerah Operasi (IDO) dilakukan oleh IPCN di Unit Kerja
dengan berkoordinasi dengan komite PPIRS.

13
 BAB VI
PENUTUP

Panduan Single Use Reuse di Unit CSSD Rumah Sakit Nasional

Diponegoro disusun sebagai upaya untuk melakukan kegiatan sehari-hari dalam
memberikan pelayanan. Diharapkan panduan ini dapat memberikan keseragaman
pemahaman dan persepsi, dalam mewujudkan pelayanan Rumah Sakit Nasional
Diponegoro yang berkualitas dengan pengendalian infeksi nosokomial secara nyata.
Dengan pesatnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, maka tidak
menutup kemungkinan panduan yang saat im berlaku, akan semakin
disempurnakan. Oleh karena itu, akan dilakukan evaluasi secara berkala terhadap
pedoman ini, agar diperoleh perkembangan yang terbaru, demi peningkatan mutu
pelayanan di unit CSSD Rumah Sakit Nasional Diponegoro.

al Diponegoro,

~~~~a-.tup
~. -
Pa '·a Jati, M.M.,M.Kes.
NIP. 196607121999031001

14