PERJANJIAN KERJA SAMA

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

DAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

NOMOR : 201/PKS/RSP/BLA/10/2022
NOMOR : ……………………………………..

TENTANG
MITRA BESTARI KREDENSIAL / REKREDENSIAL DOKTER SPESIALIS
KONSERVASI GIZI

Pada hari ini SENIN tanggal TIGA (03) bulan OKTOBER (10) Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua ( 03 - 10 – 2022 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. S. ADI WINARNO, MMR : Direktur Rumah Sakit Umum Permata

dr. H. Achmad Budhy Karyono, M.MKes
Blora yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Reksodiputro No.
57 Blora, dalam hal ini bertindak dan
atas nama serta sah mewakili Rumah
Sakit Umum Permata Blora, yang
untuk selanjutnya disebut sebagai
"PIHAK KESATU".
: Direktur Rumah Sakit PKU
MUHAMMADIYAH CEPU yang
berkedudukan dan berkantor di Jl.
Ronggolawe No.137, Megal, Balun, Kec.
Cepu, Kabupaten Blora, Jawa Tengah
58311, berdasarkan SK Bupati No. ….
dalam hal ini bertindak dan atas nama
serta sah mewakili Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu, yang untuk
selanjutnya disebut sebagai "PIHAK
KEDUA".

Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PlHAK KEDUA secara bersama-sarna

disebut KEDUA BELAH PIHAK. KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerjasama tentang Pengadaan Pelayanan Dokter
Spesialis Anastesi dengan ketentuan sebagai berikut :

Halaman 1 dari 5 halaman

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 BAB I
DASAR HUKUM
Pasal 1

1. Undang-undang RI Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undnag RI Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor ; 50 tahun 2007 tentang tata cara
pelaksanaan Kejasama Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 112, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia 4761).
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Prakter Dokter dan Dokter Gigi.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
7. Keputusan Bupati Blora Nomor : 10/OPR/X/2021 Tentang Pemberian Izin
Operasional Sementara kepad RSu Permata.
8. Surat Keputusan PT. Permata Medi Husada No.19/PT.PMH/BLA/VII/2008
Tentang Pengangkatan Direktur RSU Permata.

BAB II
PRINSIP KERJASAMA
Pasal 2
Kerjasama yang disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK adalah Perjanjian Kerjasama
untuk saling menjadi Mitra Bestari Kredensial / Re-Kredensial Dokter Spesialis
Anestesi.

BAB III
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Pasal 3

Mitra Bestari Kredensial / Re-Kredensial Dokter Spesialis Anestesi oleh KEDUA

BELAH PIHAK.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA BELAH PIHAK
Pasal 4

Hak dan Kewajiban KEDUA BELAH PIHAK:

1. KEDUA BELAH PIHAK bersedia saling memperbantukan Dokter Spesialis
Anestesi sebagai Mitra Bestari Kredensial / Re-Kredensial di rumah sakit
KEDUA BELAH PIHAK.
2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, pihak yang menerima pengalihan
wakil yang berwenang dari masing-masing pihak

Halaman 2 dari 5 halaman

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 BAB V
JANGKA WAKTU PERJANJlAN
Pasal 5

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak

ditandatanganinya perjanjian dan dapat diperbaharui / diperpanjang
apabila dikehendaki kedua belah pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan KEDUA
BELAH PIHAK dengan ketentuan dan syarat – syarat yang akan
ditentukan kemudian selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya perjanjian kerjasama ini ;
3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan PARA PIHAK
untuk menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.

BAB VI
PERSELISIHAN
Pasal 6

1. Jika terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam pelaksanaan

perjanjian ini KEDUA BELAH PIHAK setuju untuk menyelesaikan dengan
cara musyawarah.

2. Bila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana dimaksud

dalam pasal 8 ayat 1 tidak tercapai munfakat, KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan melalui pengadilan Negeri Blora.

BAB IX
DOKUMEN
Pasal 9

Semua dokumen yang berhubungan dengan perjanjian ini merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian ini serta mengikat
kedua belah pihak.

Halaman 3 dari 5 halaman

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 BAB X
PENUTUP
Pasal 10

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas pada pembukaan
Perjanjian Kerjasama ini, dibuat rangkap 2 (dua) dengan materai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PKU MUHAMMADIYAH CEPU RSU PERMATA BLORA

dr. H. Achmad Budhy Karyono, M.MKes dr. S. ADI WINARNO, MMR

DIREKTUR DIREKTUR

Halaman 4 dari 5 halaman

Pihak I Pihak II
CONTACT PERSON :

1. Rumah Sakit Umum Permata Blora

Jl. Reksodiputro No.57 Blora
Telepon (0296) 531624 Fax. (0296) 532261
Email : rs.permata@yahoo.com

2. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu

Jl. Ronggolawe No.137, Megal, Balun, Kec. Cepu, Kabupaten Blora, Jawa Tengah
58311
Telepon (0296) 421727

MITRA BESTARI DOKTER SPESIALIS ANESTESI

PIHAK KESATU

1. dr. Sony Hidayat, Sp.An ………………………………………………

PIHAK KEDUA

2. dr. Aditya Kisara, Sp.An ………………………………………………

Halaman 5 dari 5 halaman

Pihak I Pihak II