MOU

RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN

DENGAN
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH
PAMOTAN
TENTANG
PROGNAS

Tahun 2023
 PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN DAN

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN

TENTANG

PROGNAS

NOMOR: 507/A-1/PKS/RSPKUMP/V/2023
NOMOR : .......... / ........... / ..............

Pada hari ini, tanggal delapan bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga
bertempat di R S PKU Muhammadiyah Pamotan, kami yang bertanda tangan
dibawah ini

1. dr. IMAM MUJIYONO

: Direktur RS PKU Muhammadiyah Pamotan
berkedudukan di Jalan Raya Pamotan -
Lasem Km 2,5 Pamotan, bertindak untuk
dan atas nama Jabatannya serta sah
mewakili RS PKU Muhammadiyah yang
selanjutnya di sebut PIHAK KESATU.

2. SRI HANDAYANI,S.KM,M.M :Kepala Klinik PKU Muhammadiyah

Pamotan berkedudukan di Jalan Raya
Pamotan - Lasem Km 2,5 Pamotan ini
bertindak untuk dan atas nama Jabatannya
serta sah mewakili Klinik PKU
Muhammadiyah Pamotan yang selanjutnya
di sebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama akan

disebut sebagai PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
 3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah, Provinsi dan
Pemerintahan Kabupaten/Kota.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Kelola Cara

Pelaksanaan Kerjasama daerah;

5. Peraturan menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk

Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2009 tentang Tata Cara
Pembinaan dan Pengawasan Kerjasama Daerah;

PARA PIHAK telah sepakat untuk melaksanakan kerjasama untuk ikut berperan
aktif dalam PROGNAS wilayah UPT Puskesmas Pamotan, PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA dengan sadar mengikatkan diri dalam sebuah naskah kerjasama
seperti yang tertuang dalam pasal-pasal sebagai berikut :

BABI
TUJUAN
Pasal 1

Kerjasama ini bertujuan untuk Peningkatan kesehatan ibu dan bayi, Penurunan
angka kesakitan Tuberkulosis/TBC, Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS,
Penurunan prevalensi stunting dan wasting, Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
rumah sakit.

BAB II
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Pasal 2

Ruang lingkup dalam Perjanjian Kerjasama ini meliputi pelayanan Peningkatan

kesehatan ibu dan bayi, Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis/TBC, Penurunan
angka kesakitan HIV/AIDS, Penurunan prevalensi stunting dan wasting, Pelayanan
Keluarga Berencana (KB) rumah sakit
 BAB III
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PERJANJIAN
Pasal 3

1. Masa perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal

ditetapkannya,
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali setelah mendapat persetujuan
PARAPIHAK
 BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 4

1. Perubahan dan pembatalan sebagian atau keseluruhan Perjanjian Kerjasama ini

hanya dapat dilakukan berdasarkan hasil musyawarah PARA PIHAK,
2. Segala perselisihan yang mungkin timbul sebagai akibat perjanjian ini, akan
diselesaikan secara kekeluargaan berdasarkan musyawarah mufakat,
3. Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap dua, dan keduanya mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani diatas materai secukupnya oleh
PARA PIHAK.

BAB V
ADDENDUM
Pasal 5

Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur secara jelas atau apabila terjadi
perubahan atau penambahan pada perjanjian ini, akan diatur secara lebih lanjut dalam
suatu addendum yang merupakan satu kesatuan dalam perjanjian ini.
 BAB VI
PENUTUP
Pasal 6

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebut pada
awal perjanjian kerjasama ini, dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang
masing masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SRI HANDAYANI,S.KM,M.M dr. IMAM MUJIONO