PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SMK KESEHATAN GEMA NUSANTARA SUMBAR
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

TENTANG
PROGRAM PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

Nomor : 628 /421.5/SMKGNS/I/2023

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal tiga bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh tiga (03- 01-
2023), bertempat di Padang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

: Kepala SMK Kesehatan Gema Nusantara

Rina, S.Si., M.M
dr. Zurrahmi, MARS
Sumbar, berkedudukan di Jl. Prof. Dr. Hamka
Komplek LANUD Sutan Sjahrir, berdasarkan
Keputusan Yayasan Bintang Insani Nusantara
sumbar nomor : 002/S.KEP/Y.BINUS/2019
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
sah mewakili SMK Kesehatan Gema Nusantara
Sumbar, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
: Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang
yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Gajah
Mada – Gunung Pangilun, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Sumatera
Barat nomor : 165/SK/PGRS/YARSI/VII-2022
tentang Pengangkatan Direktur RSI Ibnu Sina
Padang Yarsi Sumatera Barat, yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian“) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

Dalam kedudukan dan wewenang masing – masing, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA secara bersama – sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya memberikan pelayanan
pendidikan di bidang kesehatan yang terdiri dari teknis kefarmasian ke tempat

Paraf 1 :
Paraf 2 :
1
 PIHAK KEDUA dengan syarat dan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam
perjanjian ini;
b. Bahwa PIHAK KEDUA, dalam kedudukannya memberikan pelayanan di bidang
kesehatan serta pelayanan pendidikan kesehatan, praktik ilmu kesehatan lainnya dari
PIHAK PERTAMA dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini;
c. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Rumah Sakit Pendidikan bagi PIHAK
PERTAMA;
d. Bahwa PARA PIHAK mempunyai batas kewenangan dan kemampuan, serta dengan
tidak mengurangi kelancaran tugasnya, menyatakan sepakat untuk saling
bekerjasama berdasarkan azas itikad baik, saling percaya, saling membantu dan
menguntungkan, serta akan melaksanakannya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Republik Indoensia dalam aspek Tri Dharma perguruan
tinggi (Pendidkan, penelitian, pengabdian kepada masyarakat).
e. PARA PIHAK sebelumnya telah pernah bekerjasama dalam bidang pendidikan
sebagaimana tertuang dalam Perjanjian Kerjasama Nomor :
438/421.5/SMKGNS/I/2022 dan Nomor : 059/A.1/IS-PD/I-2022 tentang Program
Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat ; dan atau belum pernah
sebelumnya bekerjasama dengan RSI Ibnu Sina Padang.
f. Sehubungan dengan adanya penambahan materi kerjasama yang sangat mendasar,
maka dengan ini PARA PIHAK bersepakat mengakhiri Perjanjian Kerjasama yang
disebutkan pada huruf e, dan selanjutnya PARA PIHAK bersepakat mengikatkan
kembali dalam Perjanjian Kerjasama yang baru ini, yang dimutakhirkan sesuai
dengan mekanisme terkini yang berlaku di tempat PARA PIHAK.

Berdasarkan hal – hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikat diri
dalam Perjanjian Kerjasama tentang Program Pendidikan Ilmu Kesehatan, dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM

PASAL 1
DASAR HUKUM

Dasar pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai berikut :

1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Undang – Undang Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1128 Tahun 2022 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit

Paraf 1 :
Paraf 2 :
2
10. Surat Keputusan Pengurus YARSI SUMBAR Nomor : 126/SK/PGRS/YARSI/VII-
2020 tentang Penetapan Rumah Sakti Islam Ibnu Sina Padang sebagai Rumah Sakit
Pendidikan di Sumatera Barat. RSI Ibnu Sina Padang dapat menyelenggarakan
pelayanan pendidikan dan pelatohan secara terpadu dalam bidang pendidikan
profesi keperawatan, kebidanan dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya : apoteker,
teknis kefarmasian, rekam medis, fisioterapi, radiologi, analis kesehatan dan gizi
sesuai dengan standar rumah sakit pendidikan.

PASAL2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama ini dimaksudkan sebagai upaya untuk meningkatkan hubungan antara

Sekolah dengan RSI Ibnu Sina Padang sebagai wahana pendidikan Program
Keahlian Farmasi.
2. Kerjasama ini bertujuan untuk menciptakan tenaga professional di bidang ilmu
kesehatan (teknis kefarmasian), ditambah pengembangan nilai Ruhul Islam,
berdasarkan atas kerjasama yang saling mendukung dan menguntungkan PARA
PIHAK, yaitu untuk :
a. Meningkatkan mutu pendidikan dan penelitian bagi peserta dan pendidik
program pendidikan Program Keahlian Farmasi melalui pengalaman belajar
mengajar dan praktik perluasan keterampilan di lapangan ; dan
b. Meningkatkan mutu dan mengembangan praktik pelayanan kesehatan bagi
masyarakat.

PASAL 3
PERNYATAAN DAN JAMINAN PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan, menjamin, dan berjanji kepada PIHAK
KEDUA sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Sekolah yang sah memiliki Program Keahlian Farmasi
dan sepenuhnya berhak untuk mengirimkan peserta didik kepada PIHAK KEDUA
berdasarkan perjanjian ini.
2. PIHAK PERTAMA mempunyai perizinan dan sertifikat akreditasi yang masih
berlaku,diterbitkan oleh otoritas di Indonesia yang memberi hak kepada PIHAK
PERTAMA untuk menyelenggarakan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Program
Keahlian Farmasi.
3. PIHAK PERTAMA memiliki hak secara hukum dan kekuasaan/otoritas yang
diperlukan untuk mengadakan, menandatangani, melaksanakan, dan menyerahkan
perjanjian ini dan untuk melaksanakan sepenuhnya kewajiban PIHAK PERTAMA
berdasarkan perjanjian ini. Perjanjian ini selanjutnya dapat dilaksanakan secara patut
dan sah oleh PIHAK PERTAMA dan merupakan kewajiban secara hukum yang sah
dan mengikat bagi PIHAK PERTAMA.
4. Pelaksanaan, penyerahan, dan kinerja perjanjian ini sebagaimana yang dimaksudkan
dalam perjajian ini tidak akan :
a. Menyebabkan PIHAK KEDUA melanggar setiap perikatan dan/atau
perjanjian lainnya dimana PIHAK KEDUA menjadi suatu pihak ; dan

Paraf 1 :
Paraf 2 :
3
 b. Melanggar setiap perintah, putusan, ketetapan, putusan sela, atau penetapan
setiap badan peradilan, arbitrase, lembaga pemerintahan, lembaga hokum,
atau yang mengikat PIHAK KEDUA.
5. Setiap pernyataan, jaminan, dan janji yang dibuat oleh PIHAK dalam perjanjian ini
adalah benar dan tepat adanya dan benar dan tepat dalam segala hal yang materil
sejak tanggal perjanjian ini ditandatangani. Tidak ada fakta materil yang telah
dihapus yang akan menjadikan setiappernyataan, jaminan, atau janji berdasarkan
perjanjian ini menjadi sesuatu yang menyesatkan, tidak benar, ataupun salah.

PASAL 4
PERNYATAAN DAN JAMINAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan, menjamin, dan berjanji kepada PIHAK
PERTAMA sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA mempunyai semua perizinan yang diterbitkan oleh otoritas di
Indonesia yang memberi hak kepada PIHAK KEDUA untuk pelayanan kesehatan.
2. PIHAK KEDUA memiliki hak secara hukum dan kekuasaan/otoritas yang
diperlukan untuk mengadakan, menandatangani, melaksanakan, dan menyerahkan
perjanjian ini dan untuk melaksanakan sepenuhnya kewajiban PIHAK KEDUA
berdasarkan perjanjian ini. Perjanjian ini selanjutnya dapat dilaksanakan secara patut
dan sah oleh PIHAK KEDUA dan merupakan kewajiban secara hukum yang sah
dan mengikat bagi PIHAK KEDUA.
3. Pelaksanaan, penyerahan, dan kinerja perjanjian ini sebagaimana yang dimaksudkan
dalam perjanjian ini tidak akan:
(1) Menyebabkan PIHAK PERTAMA melanggar setiap perikatan dan/atau
perjanjian lainya di mana PIHAK PERTAMA menjadi suatu pihak; dan
(2) Melanggar setiap perintah, putusan, ketetapan, putusan sela, atau penetapan
setiap badan peradilan, arbitrase, lembaga pemerintahan, lembaga hukum, atau
yang mengikat PIHAK PERTAMA.
4. Setiap pernyataan, jaminan, dan janji yang dibuat oleh PIHAK KEDUA dalam
perjanjian ini adalah benar dan tepat adanya dan benar dan tepat dalam segala hal
yang materiil sejak tanggal perjanjian ini ditandatangani. Tidak ada fakta materil
yang telah dihapus yang akan menjadikan setiap pernyataan, jaminan, atau janji
berdasarkan perjanjian ini menjadi sesuatu yang menyesatkan, tidak benar, ataupun
salah.
PASAL 5
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi: Tri Dharma Perguruan Tinggi Indonesia;
sumber daya manusia; sarana dan prasarana pendidikan, termasuk pembiayaan;
manajemen pendidikan, termasuk aspek hukum kesehatan, pengelolaan dan
pengendalian mutu, termasuk pemantauan dan evaluasi; aspek administrasi
pelaksanaan perjanjian kerjasama; serta hal lain yang berkaitan dengan pelaksanaan
pendidikan ilmu kesehatan yang dilaksanakan dalam kaidah-kaidah hukum negara
dan etika profesi ilmu kesehatan yang berlaku.
(2) Sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi peserta didik,
dosen pendidik, dan pengelola pendidikan.

Paraf 1 :
Paraf 2 :
4
(3) Sarana dan prasarana pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
penyediaan dan pemanfaatan sarana prasarana penunjang pendidikan.
(4) Pembiayaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pembiayaan
penyelenggaraan pendidikan, sarana prasana, dan penelitian.
(5) Manajemen pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pengelola dan
sistem tata kelola pendidikan ilmu kesehatan yang dibentuk oleh PARA PIHAK
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

BAB II
TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI INDONESIA

PASAL 6
PENDIDIKAN

(1) Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan suasana belajar
dan proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan potensi
dirinya untuk memiliki kekuatan spiritual kegamaan, pengendalian diri, kepribadian,
kecerdasan, akhlak mulia serta keterampilan yang diperlukan dirinya, masyarakat,
bangsa dan Negara.
(2) Pembelajaran adalah proses interaksi mahasiswa dengan dosen dan sumber belajar
pada suatu lingkungan belajar.
(3) Komponen pendidikan Program Keahlian Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan (2) diatur lebih lanjut dalam Kurikulum Pendidikan PIHAK PERTAMA dan
diterjemahkan ke dalam Keputusan Bersama PARA PIHAK.

PASAL 7
PENELITIAN

(1) Penelitian adalah kegiatan yang dilakukan menurut kaidah dan metode ilmiah secara
sistematis untuk memperoleh informasi, data, dan keterangan yang berkaitan dengan
pemahaman dan/atau pengujian suatu cabang ilmu pengetahuan dan teknologi.
(2) Untuk Perjanjian Kerjasama ini, penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diterjemahkan sebagai kegiatan pengumpulan, pengolahan, analisis, dan penyajian
data yang dilakukan secara sistematis dan obyektif untuk memecahkan suatu
persoalan atau menguji suatu hipotesis untuk mengembangkan prinsip-prinsip dalam
bidang kesehatan yang dilaksanakan untuk meningkatkan mutu kualitas pendidikan
ilmu kesehatan bagi PARA PIHAK.
(3) Penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) mengedepankan perwujudan
penerapan prinsip pengetahuan ilmu kesehatan (evidence-based medicine) dan
praktik ilmu kesehatan berbasis bukti (evidence-based practice) di sebagai Studi
Kasus untuk evaluasi kompetensi peserta didik di RSI Ibnu Sina Padang, dimana:
a. Hasil penelitian diterjemahkan menjadi fondasi bagi pelaksanaan
pendidikan; dan
b. Pelaksanaan pendidikan digunakan sebagai umpan balik bagi pelaksanaan
penelitian.
(4) Penelitian dapat dilaksanakan secara:
a. Kolaborasi oleh peserta didik didampingi oleh pembimbing klinik atau non
klinik;

Paraf 1 :
Paraf 2 :
5
(5) Aturan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diatur lebih lanjut dalam
Keputusan Bersama PARA PIHAK.

BAB III
SUMBER DAYA MANUSIA

PASAL 8
PESERTA DIDIK

(1) Peserta didik adalah peserta didik PIHAK PERTAMA yang menempuh pendidikan
ilmu kesehatan di PIHAK KEDUA.
(2) Penerimaan peserta didik diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA mengajukan permohonan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA dengan tembusan kepada KOMKORDIK sebelum peserta didik
melaksanakan pendidikan di lokasi PIHAK KEDUA;
b. Peserta didik wajib mentaati peraturan yang berlaku di PIHAK KEDUA;
c. Lokasi praktik meliputi ; instalasi farmasi
d. Jadwal pembimbingan di lapangan ditentukan berdasarkan kesepakatan bersama
dosen pembimbing; dan
e. Guru Pendidik menyampaikan hasil penilaian pembimbingan peserta didik
setiap selesai dilaksanakannya praktek kerja lapangan kepada KOMKORDIK.
f. Daftar peserta selama kurun waktu periode kerjasama adalah sebagai berikut ;
1. Gelombang 1, waktu pelaksanaan 23 Januari s/d 11 Maret 2023 (daftar nama
terlampir)
2. Gelombang 2, waktu pelaksanaan 5 Februari 2024 s/d 30 Maret 2024 (daftar
nama terlampir)
(3) Setiap peserta didik berhak:
a. Memperoleh pelindungan hukum dalam mengikuti proses belajar mengajar
selama berada di tempat PARA PIHAK; dan
b. Memperoleh waktu istirahat dan libur sesuai dengan kalender libur kerja RSI
Ibnu Sina Padang.
(4) Setiap peserta didik paling sedikit berkewajiban:
a. Mengembangkan potensi dirinya secara aktif sesuai dengan metode
pembelajaran;
b. Mengikuti seluruh rangkaian pendidikan sesuai kurikulum dan aturan yang
berlaku;
c. Mentaati tata tertib, sopan santun, peraturan-peraturan di institusi PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan menjunjung tinggi etika dan disiplin
praktik Program Keahlian Farmasi;
d. Menghormati hak dan menjaga keselamatan pasien;
e. Membayar biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan; dan
f. Peserta didik wajib memiliki asuransi kesehatan dan imunisasi vaksin Covid-
19, dan menjadi kewajiban PIHAK PERTAMA untuk turut memastikan
bahwa hal tersebut terpenuhi.
(5) Ketentuan mengenai penerimaan, serta hak dan kewajiban peserta didik
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), (3), dan (4), diatur lebih Ianjut dalam
Keputusan Bersama PARA PIHAK.

Paraf 1 :
Paraf 2 :
6
 PASAL 9
GURU PENDIDIK

(1) Guru Pendidik adalah guru pendidik Program Keahlian Farmasi yang bertugas di
tempat PIHAK PERTAMA.
(2) Merupakan guru pembimbing yang berasal dari PIHAK PERTAMA.
(3) Guru Pendidik bertugas sesuai dengan kurikulum dan deksripsi kerja yang
ditentukan Oleh PIHAK PERTAMA dalam proses Pendidikan Ilmu kesehatan.
(4) Jadwal supervisi guru pembimbing ke lokasi Praktek Kerja Lapangan peserta didik
minimal 1x/minggu dan maksimal 2x/minggu sebagai evaluasi hasil kerja peserta
didik selama praktek kerja lapangan.

PASAL 10
PENGELOLA PENDIDIKAN

Pengelola pendidikan adalah staf akademik dan medik (termasuk Guru Pendidik), dan
staf administratif yang diberi kewenangan Oleh pimpinan di tempat PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA, yang tugas pokok, fungsi dan tata kerjanya berkaitan secara
langsung maupun tidak langsung dengan penyelenggaraan pendidikan profesi di tempat
PARA PIHAK.

BAB IV
SARANA DAN PRASARANA

PASAL 11
DAYA TAMPUNG PESERTA DIDIK

Daya tampung peserta didik berdasarkan pada berikut:

a. Rasio peserta didik yang disepakati antara KEDUA BELAH PIHAK, terkait dengan
jumlah pembimbing lapangan yang tersedia sesuai dengan klasifikasi serta lokasi
ruangan dan sarana prasarana yang tersedia di rumah sakit adalah sebagai berikut :
a. Perbandingan rasio peserta didik teknik kefarmasian= 3 – 4 per shift

PASAL 12
PEMBIAYAAN

(1) Biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini ditanggung
PIHAK PERTAMA, berdasarkan Tarif Jasa Diklat RSI Ibnu Sina Padang dan dapat
dilakukan addendum oleh PIHAK PERTAMA jika ada perubahan tarif dan biaya di
RSI Ibnu Sina Padang.
(2) Biaya disetor ke rekening RSI Ibnu Sina Padang, dan diselesaikan oleh pihak
Instansi Pendidikan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan praktek
lapangan di RSI Ibnu Sina Padang.

Paraf 1 :
Paraf 2 :
7
(3) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada pasal 12 ayat 1 dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA melalui Bank yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA dengan cara
transfer ke rekening bank PIHAK KEDUA yaitu :
No Rekening : 7787878387
Bank : Bank Syariah Indonesia
Atas Nama : RSI Ibnu Sina Padang

PASAL 13
PENYEDIAAN DAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA PENDIDIKAN

Penyediaan dan pemeliharaan sarana prasana pendidikan disediakan dan dibiayai

bersama PARA PIHAK secara proporsional sesuai kewajiban dan hak masing- masing,
dengan mengedepankan dan menjunjung tinggi azas yang tertera pada Bagian
Pernyataan Keterangan Pendahuluan dalam Perjanjian Kerjasama ini.Keputusan
Bersama akan disusun untuk membahas penyediaan sarana dan prasarana yang berlaku
sebagai peraturan turunan dan tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

BAB V
PENGELOLAAN PENDIDIKAN

PASAL 14
KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN

(1) Untuk melaksanakan koordinasi terhadap seluruh proses pembelajaran klinik dan
non klinik di Rumah Sakit Pendidikan dibentuk Komite Koordinasi
Pendidikan,selanjutnya disingkat KOMKORDIK.
(2) KOMKORDIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh PARA
PIHAK dan bertanggung jawab kepada PIHAK KEDUA (ex officio), dan
berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA (ex officio).
(3) Dalam menjalankan tugas, KOMKORDIK berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA c.q. Bagian Pendidikan Profesi, dan PIHAK KEDUA c.q. Anggota
Komite Koordinator Pendidikan.
(4) KOMKORDIK sebagaimana dimaksud pada ayat (I) merupakan bagian dari
Manajemen Pendidikan Profesi di masing-masing tempat PARA PIHAK.
(5) Manajemen pendidikan diselenggarakan berdasarkan peraturan perundang-
undangan dan kerjasama PARA PIHAK.
(6) KOMKORDIK menjadi fasilitator PARA PIHAK untuk membuat Keputusan
Bersama terkait syarat dan ketentuan pengiriman peserta didik yang dapat diterima
untuk mengikuti pendidikan di tempat PARA PIHAK.
(7) PARA PIHAK melalui KOMKORDIK bertindak sebagai wali amanah dalam
penyediaan dan pengelolaan hak dan kewajiban peserta didik.
(8) PARA PIHAK melalui KOMKORDIK berkewajiban untuk memfasilitasi peserta
didik mencapai standar kompetensi profesi yang telah ditentukan.
(9) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kepada PIHAK PERTAMA melalui
KOMKORDIK atas kinerja dan perilaku peserta didik selama menjalankan
kegiatan akademik.

Paraf 1 :
Paraf 2 :
8
(10) PIHAK KEDUA diperkenankan memberikan teguran kepada peserta didik apabila
melanggar ketentuan perjanjian, peraturan internal, etika dan disiplin profesi,
akademik, dan pelayanan rumah sakit.
(11) Salinan teguran atau peringatan ditembuskan kepada PIHAK PERTAMA dengan
disertai kronologis kejadian secara tertulis mengenai jenis pelanggaran yang
dilakukan.
(12) Sistem penyelenggaraan pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat ditentukan bersama PARA PIHAK dalam bentuk Keputusan Bersama.
(13) Keputusan Bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (13), turut memuat aspek
penghargaan dan sanksi bagi seluruh pihak yang terlibat, antara lain, tetapi tidak
terbatas pada, staf medis, staf non medis, dan peserta didik.

PASAL 15
ASPEK MEDIKOLEGAL

(1) Medikolegal berpusat pada standar pelayanan medis dan standar pelayanan
operasional dalam bidang ilmu kesehatan dan hukum-hukum yang berlaku pada
umumnya dan hukum-hukum yang bersifat khusus seperti ilmu kesehatan pada
khususnya.
(2) Aspek medikolegal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup keselamatan
pasien, keselamatan peserta didik, keselamatan tenaga kesehatan, institusi
pendidikan dan penyedia layanan kesehatan,mutu pelayanan, dan pelayanan
prosedur medikolegal.
(3) Pelayanan prosedur medikolegal sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) adalah
bentuk pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga medis dengan
menggunakan ilmu kesehatan atas dasar kewenangan yang dimiliki untuk
kepentingan hukum dan untuk melaksanakan peraturan yang berlaku.
(4) Pelayanan prosedur medikolegal terdiri dari:
a. Pengadaan visum et repertum, dan kaitannya dengan rahasia kedokteran;
b. Pemberian keterangan ahli pada masa sebelum persidangan dan di dalam
persidangan; dan
c. Penerbitan Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan
Medik,termasuk keterangan kebugaran/kompetensi pasien untuk
menghadapipemeriksaan penyidik.
(5) PARA PIHAK bertanggung jawab secara etika dan hukum untuk melindungi
keselamatan pasien.
(6) Batas kewenangan paramedik yang dilakukan oleh peserta didik harus sesuai
dengan standar kompetensi perawat dan ilmu kesehatan.
(7) PARA PIHAK wajib memberikan pelindungan hukum kepada peserta didik
selama mengikuti proses belajar mengajar sesuai kaidah yang berlaku, baik di
tempat PIHAK PERTAMA maupun di tempat PIHAK KEDUA.
(8) PARA PIHAK wajib turut bertanggungjawab apabila peserta didik mengalami
kecelakaan kerja selama mengikuti proses belajar mengajar sesuai kaidah yang
berlaku, dengan mengacu kepada kronologis kejadian.
(9) Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) dari pasien harus diperoleh
dalam setiap kegiatan yang melibatkan interaksi antara peserta didik dengan

Paraf 1 :
Paraf 2 :
9
 pasien. Perolehan informed consent difasilitasi oleh tenaga paramedis atau secara
institusi dari PIHAK KEDUA.
(10) Pemenuhan segala aspek medikolegal untuk menghindari masalah medikolegal
merupakan tanggung jawab bersama seluruh pihak yang terlibat dalam
pelaksanaan kemitraan PARA PIHAK.
(11) Masalah medikolegal sebagaimana dimaksud dalam ayat (10) adalah
kejadian/kasus medis, masalah etik/disiplin yang berpotensi menjadi masalah
hukum perdata atau pidana dan berimplikasi pada rumah sakit, fakultas, dan
universitas sebagai entitas organisasi, maupun pegawai rumah sakit, fakultas, dan
universitas, termasuk pimpinan rumah sakit, fakultas, dan universitas.
(12) Komponen teknis pemenuhan aspek medikolegal sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diatur dalam Keputusan Bersama PARA PIHAK.

BAB VI
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

PASAL 16
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Menyediakan sarana dan prasarana untuk kegiatan pendidikan ilmu kesehatan
dengan kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Turut menyediakan pembiayaan penyelenggaraan pendidikan ilmu kesehatan.
(3) Turut menyediakan dan memelihara peralatan dan perlengkapan sebagai sarana
dan prasarana pendidikan.
(4) Menyusun jadwal kepaniteraan bagi peserta didik yang akan belajar di lokasi
PIHAK KEDUA.
(5) Menyediakan Nomor Induk Dosen Khusus (NIDK), dengan jumlah minimal yang
disepakati PARA PIHAK sesuai dengan rasio yang dibutuhkan untuk keperluan
akreditasi pendidikan sebagaimana tercantum dalam Pasal 11.
(6) Mengirimkan peserta didik kepada PIHAK KEDUA untuk mengikuti pendidikan
lapangan.
(7) Menjamin peserta didik PIHAK PERTAMA untuk mengikuti peraturan yang
berlaku di lingkungan PIHAK KEDUA.
(8) Mendukung PIHAK KEDUA menjadi rumah sakit pendidikan.
(9) Bersama PIHAK KEDUA, menyusun dan menghasilkan Keputusan Bersama yang
dibutuhkan sebagai peraturan teknis pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 17
HAK PIHAK PERTAMA

(1) Peserta didik PIHAK PERTAMA mendapatkan bimbingan dan keterampilan

klinik selama melaksanakan kepaniteraan klinik untuk menjamin tercapainya
standar kompetensi profesi bagi peserta didik.
(2) Menggunakan fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA untuk proses pendidikan ilmu
kesehatan untuk peserta didik PIHAK PERTAMA.
(3) Peserta didik PIHAK PERTAMA mendapatkan penilaian hasil evaluasi kegiatan
selama mengikuti pendidikan di lokasi PIHAK KEDUA.

Paraf 1 :
Paraf 2 :
10
(4) Mengadakan supervisi dan acara tutorial atau diskusi kelompok kepada peserta
didik di lokasi PIHAK KEDUA oleh Dosen Pendidik dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 18
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Menyediakan bahan materi sebagai sarana pembelajaran peserta didik sesuai
standar ilmu kesehatan.
(2) Menyediakan fasilitas yang dimiliki PIHAK KEDUA dalam keadaan siap pakai
dan aman penggunaannya oleh peserta didik.
(3) Turut menyediakan pembiayaan penyelenggaraan pendidikan ilmu kesehatan.
(4) Turut menyediakan dan memelihara peralatan dan perlengkapan sebagai sarana
dan prasarana pendidikan.
(5) Bersama PIHAK PERTAMA, menyusun dan menghasilkan Keputusan Bersama
yang dibutuhkan sebagai peraturan teknis pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 19
HAK PIHAK KEDUA

(1) Mendapatkan honorarium berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan peraturan

yang berlaku pada PIHAK PERTAMA bagi pembimbing klinik
(2) Mendapatkan kesempatan pengembangan diri bagi pembimbing pendidik klinis
PIHAK KEDUA antara lain seminar, pelatihan, penulisan karya ilmiah,penelitian,
dan Iain-lain.

BAB VII
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN MUTU

PASAL 20
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

(1) Untuk lebih meningkatkan daya guna dan hasil guna, PARA PIHAK berkewajiban
melaksanakan kegiatan evaluasi terhadap seluruh rangkaian kegiatan dalam
Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dilaksanakan
melalui rapat koordinasi dan komunikasi berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun atau menurut kebutuhan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
(3) Hasil rapat koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkandalam
notulen rapat sebagai bahan acuan untuk tindak lanjut pelaksanaan Perjanjian
Kerjasama ini.
(4) Dalam hal PARA PIHAK tidak berhasil memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), maka PARA PIHAK akan mengadakan pertemuan dan
berusaha dengan itikad baik membuat kesepakatan secara tertulis untuk
memperbaiki keadaan tersebut.
(5) PIHAK PERTAMA mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan turut serta memasukkan program
tersebut dalam perencanaan, pemantauan, dan evaluasi sistem pengawasan peserta
didik, sebagaimana kebutuhan PARA PIHAK.

Paraf 1 :
Paraf 2 :
11
(6) PIHAK PERTAMA wajib mengikuti memahami mutu dan keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta kesehatan dan keselamatan kerja rumah
sakit sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan
(STARKES) tahun 2022. Antara lain :
a. Indikator mutu ; “Kepuasan Pasien terhadap Rumah Sakit yang
Dilaksanakan dengan Melibatkan Pendidikan Peserta Didik” dengan target
pencapaian skor >= 76,61%.
b. Pencegahan dan pengendalian infeksi melalui penerapan kewaspadaan
standar an kewaspadaan transmisi, antara lain ;
1) Hand Hygiene (6 langkah dan 5 momen cuci tangan), dengan target
capaian 85%.
2) Pemahaman penggunaan alat pelindung diri (APD), dengan target
capaian 100%.
3) Pemahaman pengelolaan sampah infeksius dan non infeksius,
dengan target capaian 100%.
4) Etika batuk dan bersin, dengan target capaian 100%.
5) Khusus untuk peserta didik profesi keperawatan, keperawatan dan
kebidanan ;
1. Pengelolaan linen, dengan target capaian 100%.
2. Dekontaminasi alat, dengan target capaian 100%
3. Penyuntikan yang aman, denan target capaian 100%.
6) Khusus untuk peserta didik gizi klinik ; pengelolaan makanan
dengan target capaian 100%.
c. Kesehatan keselamatan kerja rumah sakit, melalui capaian pelaksanaan
1) Pemahaman penggunaan alat pemadam api ringan (APAR), dengan
target capaian 100%.
2) Pemahaman jalur evakuasi dan titik kumpul rumah sakit, dengan
target capaian 100 %
3) Pemahaman sistem pelaporan pada saat terjadi kecelakaan kerja di
lingkungan kerja, dengan target capaian 100 %
(7) PIHAK KEDUA berkewajiban mengevaluasi capaian indikator peningkatan mutu
dan keselamatan pasien melalui hasil evaluasi setiap minggu yang akan dilakukan
oleh KOMKORDIK bekerjasama dengan Komite PMKP, Komite PPI, dan Komite
K3 RS didampingi oleh pembimbing klinik dan non klinik dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dilingkungan rumah sakit sebagaimana kebutuhan
PARA PIHAK.
(8) Hasil evaluasi dan pemantauan pengelolaan dan pengedalian mutu merupakan dasar
evaluasi kelanjutan kerjasama antar PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA
yang akan dilakukan setiap satu kali per tahun sebagai bentuk evaluasi kerjasama
antara PARA PIHAK.

BAB VIII
KETENTUAN WAKTU

PASAL 21
JANGKA WAKTU

Paraf 1 :
Paraf 2 :
12
(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku mengikat bagi PARA PIHAK untuk jangka waktu
1 (satu) sampai dengan maksimal 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani, dan dapat diperpanjang masa berlakunya atas persetujuan tertulis
PARA PIHAK.
(2) Perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan jalan salah
satu atau kedua Pihak memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak
lainnya, paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumberakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerjasama ini.
(3) Dalam hal satu Pihak berkehendak untuk mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini
sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka Pihak tersebut
wajib memberitahukan maksud tersebut secara tertulis dan mendapatkan persetujuan
dari Pihak lainnya, paling lambat 60 (enam puluh) hari sebelum diakhirinya
Perjanjian Kerjasama ini.
(4) Dalam hal Perjanjian Kerjasama ini berakhir, tidak akan mempengaruhi hak dan
kewajiban PARA PIHAK yang harus diselesaikan terlebih dahulu sebagai akibat
pelaksanaan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini.
(5) Perjanjian Kerjasama ini batal demi hukum apabila terdapat peraturan perundang-
undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang menyebabkan Perjanjian Kerjasama
ini tidak dapat dilaksanakan.

PASAL 22
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian berakhir setelah terpenuhinya jangka waktu sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 21.
(2) Perjanjian ini hanya dapat diakhiri sebelum jangka waktu perjanjian berakhir dengan
persetujuan PARA PIHAK yang dituangkan secara tertulis dalam suatu Perjanjian
Pengakhiran Perjanjian Kerjasama.
(3) Pihak yang bermaksud mengakhiri Perjanjian ini sebelum waktu yang ditentukan
sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), wajib memberitahukan maksudnya
secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari sebelumnya.
(4) Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap salah satu atau beberapa pasal dalam
Perjanjian ini, maka Pihak dalam Perjanjian ini yang berhak untuk mengakhiri dan
memutuskan Perjanjian ini adalah Pihak yang tidak melanggar Perjanjian ini dengan
memberitahukan kepada Pihak yang melanggar Perjanjian ini dalam waktu
sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari sebelum tanggal pengakhiran dan
pemutusan Perjanjian ini diinginkannya tanpa perlu mendapatkan persetujuan dari
Pihak yang melanggar Perjanjian ini.
(5) Dalam hal Perjanjian ini diakhiri, maka segala hak dan kewajiban yang belum
terselesaikan dan/atau telah timbul sebagai akibat dari pelaksanaan dan/atau
berlakunya ketentuan Perjanjian ini sebelum Jangka Waktu Pinjam Pakai ini
berakhir, maka kewajiban tersebut harus diselesaikan dalam tenggang waktu 14
(empat belas) hari terhitung sejak dinyatakan berakhirnya Perjanjian ini.

BAB IX
TATALAKSANA KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Paraf 1 :
Paraf 2 :
13
 PASAL 23
FORCE MAJEURE

(1) Dalam hal terjadi force majeure (keadaan memaksa) dalam pelaksanaan Perjanjian
ini yaitu peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan dari salah satu Pihak (dan/atau
hasil dari peristiwa itu) antara lain bencana alam, kebakaran, gangguan keamanan
peperangan„ huru hara, pemogokan umum, tindakan pemerintah dalam bidang
moneter yang mengguncangkan kehidupan perekonomian, dan hal-hal lain yang
mengakibatkan PARA PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 dan Pasal 18, maka kerugian yang dialami PARA PIHAK
ditanggung oleh PARA PIHAK sendiri dan PARA PIHAK dibebaskan dari tuntutan
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini termasuk tuntutan atas kerugian yang timbul
akibat dariforce majeure ini.
(2) Keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) harus memiliki hubungan sebab
akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK serta
dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pejabat Berwenang dan Berita Acara
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak terjadi peristiwa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
(3) Keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tidak secara langsung
membatalkan Perjanjian Kerjasama ini. Oleh karena itu PARA PIHAK
berkewajiban melakukan upaya untuk memulihkan kembali keadaan, kecuali
ditentukan lain oleh PARA PIHAK.
(4) Apabila terjadi Keadaan Memaksa sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), maka
Para Pihak akan saling berkonsultasi satu dengan yang lainnya untuk mengambil
langkah-langkah yang wajar untuk meminimalkan kerugian dari masing-masing
Pihak sebagai akibat dari keadaan memaksa.

PASAL 24
HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Perjanjian Kerjasama ini dan pelaksanaannya diatur dan ditafsirkan berdasarkan dan
sesuai dengan hukum Republik Indonesia.
(2) Apabila setelah penandatanganan Perjanjian Kerjasama ini terdapat pemberlakuan
atau perubahan terhadap suatu undang-undang, keputusan atau peraturan Iain di
Indonesia yang merugikan secara material terhadapkewajiban-kewajiban dari salah
satu PIHAK berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK dengan itikad
baik berunding dan melakukanperubahan. Perubahan tersebut setelah ditandatangani
sebagaimanamestinya oleh PARA PIHAK akan menjadi satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
(3) Segala sengketa, perselisihan, dan perbedaan pendapat (ketidaksepahaman) yang
terjadi antara PARA PIHAK sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat di antara PARA
PIHAK.
(4) Dalam hal terjadi ketidaksepahaman atau perubahan kebijakan pemerintah yang
berakibat salah satu atau PARA PIHAK tidak dapat melanjutkan Perjanjian
Kerjasama ini, maka PARA PIHAK berdasarkan musyawarah untuk mencapai
mufakat dapat menghentikan dan/atau membatalkan Perjanjian Kerjasama ini.

Paraf 1 :
Paraf 2 :
14
(5) Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak mencapai mufakat,
maka PARA PIHAK bersepakat untuk menyelesaikan perselisihan/
ketidaksepahaman tersebut melalui Pengadilan dengan memilih tempat kedudukan
hukum yang tetap di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Bantul.

PASAL 25
SANKSI

(1) Apabila salah satu Pihak tidak melaksanakan kewajiban dan/atau menyimpang dari
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 dan Pasal 20, setelah diberi
peringatan tertulis oleh Pihak Iain sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan
tenggang waktu masing-masing 10 (sepuluh) harikerja, maka Pihak lain tersebut
berhak untuk memutuskan Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Segala kerugian yang timbul sebagai akibat diputusnya Perjanjian Kerjasama ini dan
kewajiban yang masih menjadi tanggung jawabnya sebagaimanadimaksud pada ayat
(1) ditanggung sepenuhnya oleh Pihak yang tidak melaksanakan kewajiban tanpa
ada tuntutan apapun kepada Pihak yang memutuskah Perjanjian Kerjasama ini.

BAB X
BAGIAN AKHIR

PASAL 26
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Setiap dokumen dan/atau pemberitahuan yang berhubungan dengan Perjanjian

Kerjasama ini harus dibuat secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau
melalui pos tercatat serta cara-cara lain yang memungkinkan.
(2) Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi dan korespondensi dalam pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama ini akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu
PIHAK kepada PIHAK lainnya kepada alamat sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA
Nama Instansi Pendidikan : SMK Kesehatan Gema Nusantara Sumbar
Alamat : Jl. Prof. Dr. Hamka Komplek LANUD Sutan
Sjahrir
Nomor Telepon :-
Alamat Email : smkkesgenus@gmail.com
Contact Person : Rina, S.Si., M.M
Jabatan : Kepala SMK Kesehatan Genus Sumbar
No Telepon / Handphone : 081374824894

PIHAK KEDUA
RSI Ibnu Sina Padang
Jl. Gajah Mada – Gunung Pangilun
Kota Padang –
0751 – 444712 /7054318
Email : komkordik_ispd@yahoo.com

Paraf 1 :
Paraf 2 :
15
 Contact person : Alnardo, Amd
Jabatan : Sekretaris Komkordik RSI Ibnu Sina Padang
No HP : 085263515723

(3) Apabila salah satu pihak pindah secara permanen ke alamat lain, maka pihak
tersebut harus terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.

PASAL 27
PENUTUP

(1) Segala ketentuan dan syarat dalam Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk, serta
mengikat, PARA PIHAK yang menandatangani atau pengganti- penggantinya.
(2) Sebagaimana yang termaktum dalam ayat (1), Perjanjian Kerjasama ini tidak
berakhir dengan bubarnya atau pergantian kepengurusan salah satu Pihak atau
kedua-duanya, tetapi akan diteruskan oleh pengganti yang menerima hak dan tugas
dari yang bernenang.
(3) Perubahan dan pembatalan baik sebagian atau keseluruhan dalam Perjanjian
Kerjasama ini hanya dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
secara tertulis.
(4) Terhadap hal-hal lain yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, atau yang
bersifat melengkapi, akan diadakan tambahan (addendum) atau perubahan
(amendment) yang disepakati oleh PARA PIHAK, dan merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rina, S.Si., M.M dr. Zurrahmi, MARS

Paraf 1 :
Paraf 2 :
16
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK
SELAMA KURUN WAKTU PERIODE KERJASAMA

1. Gelombang 1, waktu pelaksanaan 23 Januari s/d 11 Maret 2023

No Nama Peserta Didik NIS

1 Farhan Ramadhan 21074055
2 Yuhersa Dara Jantika 21074050
3 Febriyeni 21074015
4 Aulia Fauri Agustina 21074006
5 Farradiva Vidianata 21074014
6 Reva Julianti 21074040
7 Zaidatul Wahida 21074051
8 Maylisa Yohanda 21074026
9 Fadla Zahrotul Jannah 21074011
10 Rahmi Dwi Putri 21074039
11 Anggun Irna Sari 21074001
12 Selvira Nadya Oktaliani 21074044

2. Gelombang 2, waktu pelaksanaan 5 Februari s/d 30 Maret 2024

No Nama Peserta Didik NIS

1 Arif Rahman Hakim 2221014008
2 Apriyani Putri 2221014005
3 Vivian Ranny Jelita 2221014046
4 Tata Ananda Zahmi 2221014043
5 Widya Ratih Putri 2221014048
6 Dien Sri Martini 2221014011
7 Felizah Ridwan Syaputri 2221014017
8 Nabila Abel Ferdias 2221014025