MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

(NOTA KESEPAHAMAN)
ANTARA
UPT. PUSKESMAS MARABAHAN KAB BARITO KUALA
DENGAN
SEKOLAH DASAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Hj. Mardiati
Nip : 198303272011012006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Marabahan
Alamat : Jl. A. Yani No. 70 Marabahan Telp : (0511) 4799170

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Puskesmas Kec. Marabahan kab. Barito
kuala, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Hj. Nur Asipah, S.Pd.SD

Jabatan : Kepala Sekolah SDN Marabahan 1
Alamat : Jl. Pahlawan No. 36 Rt.14 Rw.001Marabahan Kota

/
Dalam hal ini bertindak sebagai kepala sekolah DASAR, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK yang bertindak sebagaimana tersebut diatas dengan ini menerangkan hal-hal sebagai
berikut :
 PIHAK PERTAMA adalah lembaga pemerintah yaitu unit pelaksana teknis dinas
kesehatan barito kuala yang mempunyai tugas dibidang pelayanan kesehatan
masyarakat
 PIHAK KEDUA adalah lembaga/ atau satuan pendidikan sekolah dasar
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud mengadakan kerja sama dalam hal
penyelenggaraan program Kesehatan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut diatas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan memorandum of
understanding kesepakatan kerjasama yang saling menguntungkan dengan ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka awal usaha kerjasama yang
saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki
masing-masing pihak dalam rangka pembinaan penyelenggaraan program Kesehatan.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dengan nota kesepahaman ini adalaah sebagai
berikut:
 1. Imunisasi anak sekolah
2. Penjaringan
3. UKGS
4. Indra
5. Pemeriksaan garam beryodium
6. UKS
7. Insfeksi sanitasi sekolah
8. Sikat gigi masal
9. Cuci tangan pake sabun
10. Kawasan tanpa rokok

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK akan membuat
perjanjian kerjasama yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan serta peran dan fungsi
masing-masing pihak.

PASAL 4
Biaya yang timbul atas nota kesepahaman ini akan ditanggung bersama oleh masing-masing
PIHAK dalam nota kesepahaman ini.

PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku dalam jangka 5 tahun, terhitung mulai sejak nota
kesepahaman ini ditanda tangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu
yang disepakati oleh PARA PIHAK sebelum atau setelah nota kesepahaman ini
berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak
segera ditindak lanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan pasal 3 dalam nota
kesepahaman ini, maka dengan sendirinya kesepakatan kerjasama saling
menguntungkan ini batal dan atau berakhir.

Dengan memorandum of understanding (nota kesepahaman) ini dibuat rangkap 2 (dua)

disepakati dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh dan paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai
cukup dan berlaku sejak ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Hj. Mardiati Hj. Nur Asipah, S.Pd.SD

NIP. 19830327 201101 2 006 NIP. 19630620 198406 2 003