PEMILIHAN TERAPI

PADA KONDISI KHUSUS

Pediatrik
 Pendahuluan
Bertambahnya jenis obat tunggal/kombinasi

Sulit dalam pemilihan obat yg tepat u

penyakit tertentu

Obat tunggal baru= dgn khasiat yg baru

Obat kombinasi= tdk selalu mudah menyesuaikan dosisnya u
setiap pasien (@pasien yg tidak normal)

Keadaan ini dipersulit dgn adanya faktor komersial

 Apoteker dituntut berpartisipasi dalam memilih obat yg
tepat bagi pasien

Belum tentu obat yang baru, mahal dan terkenal adalah

yg terbaik bagi pasien

Dokter + apoteker = mengenal cara2x pemilihan obat

yg benar demi kepentingan pasiennya
Bahan u mencapai diagnosis:
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan penunjang

Tujuan pengobatan
• profilaksis
• Simtomatik
• Kausal
• Tanpa obat
 Pertimbangan umum dalam
pemilihan obat:
1. Timbanglah manfaat –resiko.
Faktor yg menentukan:

- kebutuhan

- efektivitas

- efek samping

- beban biaya (cost)

2. Pilihan pertama

gunakan obat yang paling established:

obat sudah terpilih u indikasi tertentu, sudah sering

digunakan dan ternyata efektif

(tercantum di DOE atau formularium Rumah Sakit)

3. Gunakan obat yang diketahui paling tepat

sesuai dgn farmakologi obat tersebut, shg diketahui

dosis yg tepat u tiap keadaan, jadwal pemberian dan
potensinya, u menghindari timbulnya efek samping.
4. Tailor drug need

kebutuhan untuk setiap jenis obat harus disesuaikan untuk

setiap pasien.

5. Tailor drug dose

sesuaikan dosis obat dgn pasien, krn tidak semua pasien

memerlukan dosis yg sama.

6. Gunakan dosis efektif terkecil

- penambahan dosis tidak selalu meningkatkan intensitas

efek
- memperbesar dosis = efek samping akan lebih sering
timbul

- untuk obat yg memiliki kurva dosis- respon agak

datar atau telah digunakan dosis maksimum, lebih baik
digunakan obat alternatif atau menambah obat
lain drpd menambah dosis.
7. Pilihlah cara pemberian yg paling aman.

8. Jangan memilih sediaan terbaru karena barunya. Pelajari

dahulu: khasiat, dosis, indikasi, kontra indikasi dan efek
sampingnya.

9. Jangan ketinggalan menggunakan obat baru yg lebih baik.

10. Cocokkan data atau material promosi pabrik dengan buku2x

atau jurnal terbaru dan kritisi isinya.
 Farmakoterapi pada kondisi
tertentu:
A. Kondisi fisiologi tertentu
1. Pasien pediatri
2. Lansia
 C. Kondisis khusus

1. Kehamilan
2. Menyusui
 B. Kondisi patologis

1. Penyakit hati
2. Penyakit ginjal
Pediatri
 Masa bayi dan anak2x= periode pertumbuhan
dan perkembangan yg sgt cepat

Anak ≠ dewasa kecil >>> penggunaan obat u anak

merupakan hal khusus yang terkait dgn:
-Perbedaan laju perkembangan organ
-Sistem enzim yg bertanggung jawab terhadap
metabolisme
-Eksresi obat
Hal diatas ditunjang dengan belum banyaknya penelitian
tentang penggunaan obat pada bayi dan anak.spt: sangat
jarangnya data mengenai:

- farmakokinetik

- farmakodinamik

- efikasi

- keamanan obat
 Akibat ????

Timbul reaksi obat yang tidak diinginkan:

- Grey baby sindrom (krn pemberian kloramfenikol

berlebih)

- Phocomelia (akibat pemberian thalidomida)

- Kernicterus ( akibat pemberian sulfonamida)
Hal penting yang harus diperhatikan
untuk pediatri :

Dosis yg optimal

regimen dosis dpt dihitung

berdasarkan berat badan atau luas
permukaan tubuh pasien pediatri.
• Bioavalaibilitas
• farmakokinetik
• Farmakodinamik
• efikasi
• informasi ttg eso
Berbeda scr bermakna antara pasien pediatri dan
pasien dewasa
Perbedaan antara pediatri dan pasien
dewasa karena adanya:

1. Perbedaan usia
2. Fungsi organ
3. Status penyakit
• Banyaknya sediaan obat yg diresepkan tdk tersedia dlm
bentuk sediaan yg dikehendaki>>>> resepkan obat
racikan.
• Pemberian sediaan terkendala oleh jumlah volume yg
diberikan >>> aksesnya terbatas u pediatri.
• - maka pemberian scr IV
• - pemberian per oral rumit (perawat dan ortu)
• - tingkat kepatuhan dlm penggunaan obat memiliki kerumitan
tersendiri
 Beberapa pengertian yg mengatur
batasan pediatri:
• Pediatri (Yunani); pedos = anak
iatrica= pengobatan >>> pengobatan anak
• Pembagian pediatri berdasarkan umur :
A. BPA= The british Paediatric Association:
- neonatus: awal kelahiran- 1 bulan
- bayi: 1 bulan samapi 2 tahun
- anak2x: 2-12 th
- remaja; 12 – 18 th
• Menurut Dipiro:
• - pediatri: < 18 th
• - prematur: bayi yg dilahirkan sebelum
berusia 37 minggu
• - neonatus: usia 1 hari – 1 bulan
• - bayi: 1 bulan – 1 th
• - anak: 1 th – 11 th
• - remaja: 12 th – 18 th
• Menurut European Medicine
Evaluation Agency
- bayi baru lahir: 0-27 hari
- bayi: 28 hari – 23 bulan
- anak: 2- 11 th
- remaja: 12- 16/ 18 th
 Terapi obat berkaitan dgn
karakteristik pasien pediatri
1. Farmakokinetika – farmakodinamik
• kinetika obat anak2x ≠ dewasa krn pertambahan usia.

• Bbrp perubahan farmakokinetika tjd selama periode

perkembangan dr masa anak2x sampai masa dewasa yg
menjadi pertimbangan dalam penetapan dosis untuk pediatri.
A. Absorpsi
• Absorpsi melalui rute oral dan parenteral sebanding dengan
pasien dewasa

• Pd bayi dan anak, sekresi asam lambung belum sebanyak pd

dewasa, shg pH lambung menjadi lebih alkalis.

• Hal ini akan menurunkan absorpsi obat yg bersifat asam lemah

spt fenobarbital dan fenitoin, sebaliknya akan meningkatkan
absorpsi obat2x yg bersifat basa lemah spt penisilin dan
eritromisin.
• Waktu pengosongan dan pH lambung akan mencapai
tahap normal pd usia sekitar 3 th.
• Waktu pengosongan lambung pd bayi baru lahir = 6-8
jam sdgkan dewasa 3-4 jam.
• O.k.i perlu diperhatikan pd pemberian obat yg diabsorpsi
di lambung.
• Peristaltik pd neonatus tdk beraturan dan mungkin lebih
lambat>>> absorpsi obat diusus sulit diprediksi.
• Absorpsi perkutan meningkat pada bayi dan anak2x
terutama pada bayi prematur krn kulitnya lebih tipis,
lebih lembab dan lebih besar dlm ratio luas permukaan
tubuh perkilogram berat badan, cont; tjd peningkatan
absorpsi obat melalui kulit, pd penggunaan steroid,
heksaklorofen, iodium, asam salisilat dan alkohol.
• Absorpsi melalui IM bervariasi, dipengaruhi oleh: -
perbedaan masa otot

- ketidakstabilan vasomotor perifer

- kontraksi otot dan perfusi darah yg relatif kecil dr orang

dewasa

- persentase air dlm otot > dws

Efek total faktor2x ini sulit diperkirakan

contoh: fenobarbital diabsorpsi scr cepat, sdgkan

diazepam memerlukan waktu lebih lama.
• That’s why pemberian IM jarang dilakukan kod
neonatus kecuali pd keadaan darurat atau tdk
dimungkinkannya pemberian scr IV.

• Pemberian obat scr rektal;

pada kondisi muntah dan kejang >>> = dewasa:
adanya variasi antar individu: suplai darah ke
rektum >>>>variasi dalam kecepatan dan derajat
absorpsi .
 B. Distribusi

• Distribusi pada anak ≠ dewasa, krn:

- perbedaan volume cairan ekstra selular
vol. cairan ekstra selular > dr dewasa
akan turun dgn bertambahnya usia:
neonatus: 50%
bayi usia 4-6 bulan: 35%

1 th: 25%
dewasa: 20-25% dr total berat badan
• Bayi prematur mempunyai total
cairan lebih tinggi: 80-85% dr total
berat badan dibanding bayi normal
(75% dr total berat badan, bayi usia 3
bln 60%, dan pada orang dewasa
(55% dr total berat badan).
 Besarnya volume cairan ekstraselular
dan total air tubuh

Meningkat distribusi obat2x yang larut air, spt:

Fenobarbital Na, penisilin dan aminoglikosida

Dosis mg/kg BB harus diturunkan

Hal sebaliknya terjadi berupa:

- Komposisi jaringan lemak

jar. lemak pada bayi<dewasa;

- bayi prematur: 1-2 %

- bayi lahir cukup bulan 15%

- dewasa 20%

- konsekuensinya: vd obat yg larut lemak pd bayi dan

anak < dewasa , shg diperlukan penurunan dosis dan
atau penyesuaian interval
- Ikatan proten plasma
ikatan obat dengan protein plasma pada bayi dan anak <
dibanding dgn orang dewasa.
Hal ini ditambah lagi dgn terjadinya kompetisi untuk
tempat ikatan obat tertentu oleh senyawa endogen
tertentu spt bilirubin, contoh: ikatan pp fenobarbital,
salisilat an fenitoin pd neonatus < dws
So, dosis < atau interval >.
Afinitas ikatan protein akan sama dgn orang dws pd usia
10-12 bulan

• Contoh: dosis gentamisin

- pada neonatus usia 0-7 hari 5 mg/kg BB setiap 48 jam
- bayi usia 1-4 minggu: tiap 36 jam
- > 1 bulan: setiap 24 jam
- anak usia 7-8 bulan: 4 mg/kg BB setiap 24 jam.
 C. Metabolisme
• Rendahnya metabolisme obat di hati
rendah krn:

• - rendahnya aliran darah ke hati

• - rendahnya asupan obat oleh sel hati
• - kapasitas enzim hati
• - eksresi empedu
 Sistem enzim di hati pd neonatus dan bayi belum sempurna,
terutama pd proses oksidasi dan glukoronidasi, sebaliknya pd
jalur konjugasi dgn asam sulfat berlangsung sempurna

contoh: metabolisme asetaminofen melalui jalur

glukoronidase pd anak masih blm sempurna
dibanding dewasa >>> sbgn kecil dikompensasi mll
konjugasi dgn asam sulfat.
• Jalur metabolisme berhubungan langsung dgn usia,
memerlukan waktu selama beberapa bulan sampai 1 tahun
agar berkembang sempurna.

• Hal ini terlihat dari peningkatan klirens pd usia setelah 1 th.

• Dosis beberapa jenis antiepilepsi dan teofilin untuk bayi
lebih besar drpd dosis orang dewasa agar tercapai
konsentrasi plasma terapeutik.

• Hal ini disebabkan krn bayi belum mampu melakukan

metabolisme senyawa tersebut menjadi bentuk metabolit
aktifnya.
 D. Eliminasi melalui ginjal
Filtrasi glomerulus, sekresi tubulus,
reabsorpsi tubulus menurun dan bersihan
(clearance) obat tdk dpt diprediksi, tgt
cara eliminasi obat tsb di ginjal.
Pada umumnya obat dan metabolitnya
dieliminasi melalui ginjal.
Proses filtrasi glomerulus, sekresi tubulus, reabsorpsi tubulus
lebih kecil, sehingga perlu dilakukan penyesuaian dosis.

Proses perkembangan fungsi ginjal akan berlangsung bebrapa

minggu sampai 1 th setelah kelahiran
 E. Toksisitas obat
• Toksisitas obat dpt meningkat pd neonatus krn metabolisme
yg belum sempurna dan tingginya bioavaibilitas.

• Cont: kloramfenikol: baby gray syndrome, asetosal:

reye syndrome (fatty liver dan ensefalopati)
• Tosisitas menurun pada pasien anak dibanding dewasa,
contoh pemakaian aminoglikosida

Hal ini berhungan langsung dgn akumulasi pd

kompartemen perifer dan sensitifitas pasien yg bersifat
permanen thd konsentrasi aminoglikosida di jaringan.
 2. Rute pemberian obat

• Pemilihan rute pemberian dapat mempengaruhi

kepatuhan dan kemudahan dalam pemberian obat
pd bayi dan anak misalnya secara oral atau rektal,
• Bayi dan anak lebih banyak menghabiskan waktu mereka
u tidur shg waktu pemberian obat hrs dijadwal ulang
selama mereka terjaga.

• O.k.i. pembagian dosis yg sederhana mis. 1 atau 2 x

sehari akan memudahkan pd pemakaian anak2x.

• Rute oral mrp yg paling sesuai terutama sediaan cair sgt

cocok u balita.
• Rute rektal merupakan alternatif thd rute oral yg berguna
bagi pasien yg tdk dpt meminum obat krn mual atau
pingsan, atau pd pasien yg memerlukan absorpsi scr
cepat misal diazepam u mengontrol kekejangan.
• Rute inhalasi pd anak2x dpt menimbulkan kesulitan krn
penggunaan aerosol memerlukan bantuan dr pihak lain.

• Rute IV sering digunakan pd kondisi yg serius.

Kecepatan penyuntikan dan tampat penyuntikan obat
bervariasi sesuai dgn luas permukaan pasien pediatri.
• Konsentrasi serum efektif diharapkan tercapai setelah
pemberian. Pemantauan sebaiknya dilakukan scr rutin u
mengantisipasi konsentrasi serum yg kurang akurat atau
bahkan berpotensi menimbulkan bahaya.
 DOSIS YANG TEPAT

 Dosis anak dihitung dengan rumus

 Dengan perhitungan berat badan bayi
adalah paling tepat

 Jika dosis obat pada standar dalam bentuk

range, diambil range dosis yang rendah
49
 Yg menjadi dasar perhitungan
dosis:
• Usia
• Berat badan
• Luas permukaan tubuh
• Kombinasi faktor diatas
• Perhitungan dosis bdsrkan LPT adalah yg paling tepat:
• LPT= TB(cm) x BB(kg)
3600

Kekurangannya; kesulitan dalam

menentukan tinggi badan dan BB scr
akurat pada anak yg sdg sakit.
 Selain itu dapat digunakan
pedoman praktis spt tabel dibawah
ini:
Usia BB (kg) Dosis anak
% dosis dws
1 bulan 4.2 <14.5
3 bln 5.6 18
6 bulan 7.7 22
1 tahun 10 25
3 tahun 14 33
5 tahun 18 40
7 tahun 23 50
12 tahun 37 75
 RUTE PEMBERIAN OBAT UNTUK
NEONATUS, BAYI DAN ANAK
 Hindari pemberian injeksi
 Pemberian obat dengan rute oral adalah pilihan
 Untuk hal yang memerlukan segera, sangat baik
diberikan rute pe rektal
 Rute lokal pada kulit untuk neonatus sangat baik,
jangan berikan krim steroid pada neonatus dan
bayi

53
 BENTUK SEDIAAN OBAT UNTUK
NEONATUS, BAYI DAN ANAK
 Rute oral : puyer, sirop, suspensi
 Pemberian obat dalam bentuk cairan hendaklah
tercampur sempurna
 Penggunaan sendok adalah sendok takar obat yang
terstandar
 Suppositoria

54
Berikut ini beberapa cara penghitungan
dosis anak yang lazim dipakai.
Berdasarkan umur
> Rumus Young:
Dosis anak= dosis dewasa x n (tahun)
n + 12 (tahun)
Rumus Dilling:
Dosis anak= n x dosis dewasa
20
Rumus Cowling:
dosis anak= n + 1 x dosis dewasa
24

Rumus Fried:
dosis anak= m x dosis dewasa
150

n= umur dalam tahun

m= umur dalam bulan
Berdasarkan berat badan (formula Clark):

Dosis anak = Dosis dewasa X Berat badan (kg)

70 (kg)

Berdasarkan luas permukaan tubuh:

Dosis anak =
Dosis dewasa X Luas permukaan tubuh (m2)
1,73 (m2)
 Luas permukaan tubuh anak atau orang
dewasa dapat dihitung dgn 3 cara, yaitu:
a. Berdasarkan hasil perkalian antara tinggi
badan (TB) dgn berat badan (BB):
LPT = TB(cm)xBB(kg)
3600
LPT= luas permukaan tubuh dalam
M2
b. Menurut Wagner;
LP = 0,09 W0.73
W= berat badan dalam kg
c. Berdasarkan Nomogram West, caranya:
- ukur tinggi badan dalam cm
- ukur berat badan dalam kg
- tarik garis lurus yg menghubungkan tinggi badan
(TB) dalam cm dan BB dalam kg, titik potong garis
yang ditarik dr titik tinggi badan sampai berat badan
dgn garis PT (satuan m2) pada nomogram West
menunjukkan luas permukaan tubuhnya.
TERIMA KASIH

60