PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEKARSARI
Desa Mekarsari RT. 01/RW. 01. Kecamatan Selat Penuguan, Kabupaten Banyuasin
Telp. 0813-7369-3334, Kode Pos:30959. E-mail: puskesmasmekarsari68@gmail.com
Website: pkm-mekarsari@blogspot.com

PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS MEKARSARI

DENGAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN MUKHOLIFAH,Am.Keb

TENTANG

PENGAMBILAN VAKSIN

Nomor : /MOU/PKM-MS/ /2023

Pada Hari Senin pada tanggal................ , kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. PRAKTEK MANDIRI BIDAN yang berkedudukan di Desa Sumber Mukti
Jalur 19 rt.019 rw.005 kec.selat penuguan kab.Banyuasin. dalam hal ini diwakili
oleh MUKHOLIFAH,Am.Keb disebut dalam hal ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. PUSKESMAS MEKARSARI, yang berpendudukan di Desa Sumber Mukti
kec.Selat Penuguan Kab.Banyuasin yang dalam hal ini diwakilkan oleh
ISMAIL,SKM selaku kepala Puskesmas Mekarsari yang selanjutnya PIHAK
KEDUA.
PIHAL PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya bersama-sama disebut
dengan Para Pihak.
Masing-masing pihak menyatakan bahwa :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pihak yang Menerima Vaksin
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Pihak yang Menyediakan Vaksin UPT
MEKARSARI jalur 19 rt.019 rw.005 desa Sumber Mukti kecamatan Selat
Penuguan Email : puskesmasmekarsari68@gmail.com
3. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
melakukan PERJANJIAN KERJASAMA PENGAMBILAN VAKSIN
(selanjutnya disebut PERJANJIAN), sebagaimana diatur berdasarkan
ketentuan berikut.
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dengan tujuan agar PIHAK PERTAMA
Melakukan Pengambilan Vaksin yang disediakan oleh PIHAK KEDUA dengan
jumlah dan macam vaksin sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
MACAM VAKSIN
1. Yang dimaksud Vaksin dalam PERJANJIAN ini yaitu :
a. BCG
b. Polio
c. DPT HB HIB
d. Campak
e. HB uninjek
2. Macam vaksin sebagaimana disebutkan dalam ayat (1), dapat diubah sesuai
dengan kesepakatan Para Pihak dimasa mendatang.
3.
PASAL 3
SATUAN DAN JUMLAH VAKSIN
1. Kebutuhan atas Satuan dan Jumlah Vaksin setiap bulan antara lain :
a. BCG 2 Vial
b. Polio 3 Vial
c. DPT HB HIB 2 Vial
d. Campak 2 Vial
e. HB Unijek 10 Biji
2. Atas Satuan dan Jumlah Vaksin yang diambil oleh PIHAK PERTAMA ditulis
dalam Blangko Pengambilan Vaksin yang disediakan PIHAK KEDUA

PASAL 4
PEMBIAYAAN
Dengan ditandatanganinya PERJANJIAN KERJASAMA ini tidak menimbulkan
atau mengakibatkan adanya pembiayaan yang wajib dibayarkan Para Pihak
 PASAL 5
MASA PERJANJIAN
Dengan ditandatanganinya PERJANJIAN KERJASAMA ini berlaku sejak
ditandatangani tanggal (........................) atau selama 5 (lima) tahun.

PASAL 6
ADDENDUM/AMANDEMEN
1. Para Pihak sepakat apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau
kekurangan dalam PERJANJIAN ini, maka akan diadakan Perubahan atau
Addandum sebagaimana perlunya dimana perubahan atau Perubahan atau
Addandum tersebut merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
PERJANJIAN ini.
2. apabila pada PERJANJIAN ini ada ketentuan yang bertentangan dengan
Undang-Undang Sebagai akibat adanya perubahan Undang-undang, maka Para
Pihak sepakat agar PERJANJIAN ini dilakukan Addendum.

PASAL 7
PENUTUP
PERJANJIAN ini dibuat 2 (dua) rangkap, dan disetujui oleh kedua belah pihak serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani diatas materai yang cukup
pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, dan tiap rangkap disimpan oleh masing-
masing pihak sejumlah 1 (satu) rangkap.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Mekarsari

MUKHOLIFAH, Am.Keb ISMAIL,SKM

NIP. 196710071992031004

PARAF PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA