r PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLADAGSARI
Alamat: Jl.Ampel- Pantaran Km 6, Ds. Candisari , Kec Gladagsari, Kab Boyolali 57352
Propinsi Jawa Tengah, e-mail : pkmampel2@boyolali.go.id

PERJANJIAN KERJASAMA PENGADAAN VAKSIN PUSKESMAS GLADAGSARI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI DENGAN KLINIK SUMBER
WARAS
Nomor :____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Eko Erna Rahmawati, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Gladagsari
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Gladagsari Kabupaten
Boyolali, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………………… selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah fihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal pengadaan Vaksin yang bersumber dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal pasal
berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat memberi vaksin untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerja
Puskesmas dari pihak kedua.
2. Pihak kedua sepakat menerima Vaksin untuk pelayanan imunisasi diwilayah kerja
Puskesmas ke pihak pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan imunisasi dasar untuk bayi 0-59 bulan diberikan oleh pihak kedua yang
dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan imunisasi pada bayi.
b. Kriteria sasaran yang dilayani adalah bayi umur 0-11 bulan untuk imunisasi dasar
2. Pelayanan imunisasi yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut:
a. Imunisasi HBO
 b. Imunisasi BGG
c. Imunisasi DPT-HB-HIB
d. Imunisasi Polio
e. Imunisasi IPV
f. Imunisasi MR (Measles-Rubella)
3. Pihak kedua mempunyai kewajiban untuk pelayanan pemberian imunisasi
a. Mempunyai lemari ES untuk vaksin tidak dicampur dengan/obat/reagen/makanan
lain dan pengelolaan sesuai program imunisasi.
b. Menyiapkan petugas khusus untuk mengelola vaksin dan rantai dingin
c. Wajib menyampaikan data kunjungan Imunisasi
4. Pihak pertama melakukan Monev secara periodik pada pelayanan imunisasi Pihak
kedua.
5. Vaksin untuk imunisasi bayi oleh pihak pertama diberikan secara GRATIS

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 3

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 4
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, keduabelah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 5
Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 3,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 6
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Boyolali,………………………….
Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Gladagsari -------------------------------------------
EKO ERNA RAHMAWATI, SKM -------------------------------------------
NIP. 19651005 198903 2 010