PAUD-Puskesmas

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB. RESTU BUNDA KELURAHAN NIPAH PANJANG I

KECAMATAN NIPAH PANJANG
KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
Kode Pos. 36571
PERJANJIAN KERJASAMA
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI KB. RESTU BUNDA KEL. NIPAH PANJANG I
DENGAN
Nomor : 421.1/ /KB/X/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Samsu Kamarullah

Jabatan : Pengelola KB. Restu Bunda
Unit Kerja : KB. Restu Bunda Kel. Nipah Panjang I
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KB. Restu Bunda Kel. Nipah Panjang I yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Helmi Agustinius, SE

Jabatan : Camat Nipah Panjang
Unit Kerja : Kantor Camat Nipah Panjang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Camat Nipah Panjang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua bela pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal I
1. Pihak pertama sepakat menerima layanan kesehatan dari pihak kedua

2. Pihak kedua sepakat memberi layanan kepada pihak pertama
PROSEDUR LAYANAN
Pasal 2
UMUM
1. Pemberian bantuan yang dilaksanakan melalui Musrenbang
2. Menginformasikan program oleh kecamatan
3. Ikut serta dalam kegiatan yang dilakukan atau diadakan oleh Pemerintah Kecamatan sepanjang
tidak mengganggu proses belajar.
4. Mengadakan kunjungan ke kecamatan oleh peserta didik di dampingi oleh tendik.
5. Kecamatan membantu tegaknya pelaksanaan kedisiplinan sekolah.
6. Mengikuti kegiatan program PKK oleh tendik.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan dilembaga PAUD maupun di kecamatan sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian ini dibebankan kepada pihak pertama sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) Tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6 dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perrjanjian ini atas persetujuan kedua
belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di Nipah Panjang

Pada tanggal………………2021
Pihak Kedua Pihak Pertama

Camat Nipah Panjang Pengelola KB. Restu Bunda
HELMI AGUSTINIUS, SE SAMSU KAMARULLAH

NIP. 19771221 200212 1 004
Kode Pos. 36571
DENGAN
KELURAHAN NIPAH PANJANG I
Nomor : 421.1/ /KB/X/2021

2. Nama : Muh. Arief Kurniawan Pratama, S.STP

Jabatan : Lurah Nipah Panjang I
Unit Kerja : Kantor Lurah Nipah Panjang I
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lurah Nipah Panjang I, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal I

PROSEDUR LAYANAN
Pasal 2
UMUM
7. Penyuluhan kebersihan lingkungan sekolah dan sekitarnya
8. Pembuatan akte anak
9. Penyuluhan tentang usia sekolah
10. Pembuatan SK Kepengurusan dan Pengangkatan guru (tendik)
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan dilembaga PAUD maupun di kelurahan sesuai dengan sarana
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua bela pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Pasal 6

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
belah pihak
pihak.


Lurah Nipah Panjang I Pengelola KB. Restu Bunda
MUH. ARIEF KURNIAWAN PRATAMA, S.STP SAMSU KAMARULLAH

NIP. 19930731 201507 1 002
Kode Pos. 36571
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
Nomor : 421.1/ KB/X/2021

2. Nama : Drg. Darwin Salim

Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Nipah Panjang
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Nipah Panjang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Rawat Inap Nipah Panjang, selanjutnya di
sebut sebagai PIHAK KEDUA.
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal I

PROSEDUR LAYANAN
Pasal 2
UMUM
1. Layanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada peserta didik di lembaga yang dikelola oleh
pihak pertama dengan ketentuan :
- Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan
- Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdapat di
lembaga PAUD tersebut.
2. Layanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut:
- Pemeriksaan kesehatan
- Penyuluhan tentang makanan yang sehat untuk anak (gizi seimbang)
- Pemberian imunisasi kepada peserta didik yang termaksud sasaran program
- Pemberian Vitamin A setiap bulan februari dan agustus
- Pemberian Obat Cacing
- Penimbangan BB, Pengukuran TB, setiap 3 bulan sekali
- Penyuluhan kesehatan untuk orang tua
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban:
- Menyiapkan peserta didik dikelas pada waktu pelayanan kesehatan
- Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
- Menyiapkan paling sedikit dua orang guru untuk mendampingi pelaksanaan kesehatan
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan dilembaga PAUD maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
PEMBIAYAAN
Pasal 5

Pasal 6

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
belah pihak
pihak.


Kepala Puskesmas Rawat Inap Pengelola KB. Restu Bunda
Drg. DARWIN SALIM SAMSU KAMARULLAH

NIP. 19750322.200501.1.005
Kode Pos. 36571
DENGAN
POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
Nomor : 421.1/ /KB/X/2021

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KB. Restu Bunda yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan : Ketua Kader
Unit Kerja : Posyandu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Posyandu , selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal I

PROSEDUR LAYANAN
Pasal 2
UMUM
1. Layanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada peserta didik di lembaga yang dikelola oleh
pihak pertama dengan ketentuan :
- Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan
- Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdapat di
lembaga PAUD tersebut.
2. Layanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut:
- Pemeriksaan kesehatan
- Penyuluhan tentang makanan yang sehat untuk anak (gizi seimbang)
- Pemberian imunisasi kepada peserta didik yang termaksud sasaran program
- Pemberian Vitamin A dan obat cacing setiap bulan februari dan agustus
- Penimbangan BB, Pengukuran TB, setiap 3 bulan sekali
- Penyuluhan kesehatan untuk orang tua
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban:
- Menyiapkan peserta didik dikelas pada waktu pelayanan kesehatan
- Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
- Menyiapkan paling sedikit dua orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan dilembaga PAUD maupun posyandu sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
PEMBIAYAAN
Pasal 5

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) Tahun terhitung sejak ditetapkan

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang mjenyangkut kedua
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
belah pihak
pihak.

Pada tanggal, ………………2021

Pengelola POSYANDU Pengelola KB. Restu Bunda
_________________________ SAMSU KAMARULLAH

Kode Pos. 36571
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI KB. RESTU BUNDA KELURAHAN NIPAH PANJANG I
DENGAN
KEPOLISIAN SEKTOR (POLSEK) NIPAH PANJANG
Nomor : 421.1/ /KB/X/2021

2. Nama : Reza Fahlevy, S.Tr.K

Jabatan : Kapolsek Nipah Panjang
Unit Kerja : Kecamatan Nipah Panjang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Polsek Nipah Panjang, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal I
1. Pihak pertama sepakat menerima layanan kepolisian di satuan PAUD dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat memberi layanan kepolisian kepada pihak pertama
PROSEDUR LAYANAN
Pasal 2
UMUM
1. Layanan kepolisian diberikan oleh pihak pihak kedua kepada peserta didik di lembaga yang di kelola
oleh pihak pertama dengan ketentuan:
- Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kepolisian di satuan PAUD
2. Layanan Kepolisian di satuan PAUD yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut:
- Penyuluhan tentang jaminan keamanan dan perlindungan hukum dari tindak penelantaran dan
kekerasan terhadap anak didalam keluarga
- Polisi sahabat anak
- Pengenalan rambu-rambu lalu lintas
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :

- Menyiapkan peserta didik dikelas pada waktu pihak kedua berkunjung ke lembaga PAUD
- Menyiapkan perlengkapan sarana dan prasarana yang diperlukan
- Menyiapkan paling sedikit dua orang guru untuk mendampingi pelaksanaan kegiatan kunjungan /
penyuluhan
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kepolisian dapat dilakukan dilembaga PAUD dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian ini dibebankan kepada pihak pertama sesuai ketentuan peraturan
yang berlaku.

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung sejak ditetapkan

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6 dapat dilakukan
kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini atas persetujuan kedua belah
pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Pada tanggal………………..2021

Kapolsek Nipah Panjang Pengelola KB. Restu Bunda
REZA FAHLEVY, S.Tr.K SAMSU KAMARULLAH

INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 93101193
Kode Pos. 36571
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI KB. PELANGIN INDAH KEL. NIPAH PANJANG
DENGAN
BADAN PENYULUHAN KELUARGA BERENCANA (BPKB)
KELURAHAN NIPAH PANJANG II KECAMATAN NIPAH PANJANG
Nomor : 421.1/ KB/X/2021

Jabatan : Pengelola KB. RESTU BUNDA
Unit Kerja : KB. RESTU BUNDA Kel. Nipah Panjang I
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KB. RESTU BUNDA Kel. Nipah Panjang I yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lurah Nipah Panjang II, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal I

PROSEDUR LAYANAN
Pasal 2
UMUM
1. Penyuluhan kebersihan lingkungan sekolah dan sekitarnya
2. Pembuatan akte anak
3. Penyuluhan tentang usia sekolah
4. Pembuatan SK Kepengurusan dan Pengangkatan guru (tendik)
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan dilembaga PAUD maupun dipuskesmas sesuai dengan sarana
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Pasal 6

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
belah pihak
pihak.


Lurah Nipah Panjang II Pengelola KB. RESTU BUNDA
RAFDINAL, SE SAMSU KAMARULLAH

NIP. 19851209 2010 01 1 006

PAUD-Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAUD-Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KB. RESTU BUNDA KELURAHAN NIPAH PANJANG I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Samsu Kamarullah

2. Nama : Helmi Agustinius, SE

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak pertama sepakat menerima layanan kesehatan dari pihak kedua

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) Tahun terhitung sejak ditetapkan

Dibuat dan ditandatangani di Nipah Panjang

Pihak Kedua Pihak Pertama

HELMI AGUSTINIUS, SE SAMSU KAMARULLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Samsu Kamarullah

2. Nama : Muh. Arief Kurniawan Pratama, S.STP

MAKSUD DAN TUJUAN

3. Pihak pertama sepakat menerima layanan kesehatan dari pihak kedua

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua bela pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) Tahun terhitung sejak ditetapkan

Dibuat dan ditandatangani di Nipah Panjang

Pihak Kedua Pihak Pertama

MUH. ARIEF KURNIAWAN PRATAMA, S.STP SAMSU KAMARULLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Samsu Kamarullah

2. Nama : Drg. Darwin Salim

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak pertama sepakat menerima layanan kesehatan dari pihak kedua

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua bela pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) Tahun terhitung sejak ditetapkan

Dibuat dan ditandatangani di Nipah Panjang

Pihak Kedua Pihak Pertama

Drg. DARWIN SALIM SAMSU KAMARULLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Samsu Kamarullah

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak pertama sepakat menerima layanan kesehatan dari pihak kedua

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua bela pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) Tahun terhitung sejak ditetapkan

Dibuat dan ditandatangani di Nipah Panjang

Pihak Kedua Pihak Pertama

_________________________ SAMSU KAMARULLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Samsu Kamarullah

2. Nama : Reza Fahlevy, S.Tr.K

MAKSUD DAN TUJUAN

3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :

waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung sejak ditetapkan

Dibuat dan ditandatangani di Nipah Panjang

Pihak Kedua Pihak Pertama

REZA FAHLEVY, S.Tr.K SAMSU KAMARULLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Samsu Kamarullah

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak pertama sepakat menerima layanan kesehatan dari pihak kedua

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua bela pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) Tahun terhitung sejak ditetapkan