SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ALI MUSTAFA

Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat Rumah : LRG.CERMAI
Nomor HP : 082375407784

Adalah benar sebagai orang tua dari Saudara :

Nama Mahasiswa : SALI YULVITA

Nomor Induk Mahasiswa : 105210178
Fakultas : SYARIAH
Program Studi : ILMU PEMERINTAHAN
Semester :1
Nomor HP : 082292369657

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah termasuk salah satu keluarga yang tidak mampu secara finansial untuk
membiaya kuliah anak saya tersebut di atas.
2. Saya sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut di atas adalah berpenghasilan
perbulan sejumlah:
a. Penghasilan Ayah Perbulan : RP.700.000 – 1.000.000
b. Penghasilan Ibu Perbulan : RP.0
c. Jumlah Total Penghasilan Orang Tua : RP.700.000-1.000.000
Sehingga dari penghasilan tersebut di atas saya tidak mampu / berat untuk
membiayai perkuliahan anak saya tersebut.
3. Saya dengan jumlah penghasilan tersebut di atas merasa tidak mampu / berat untuk
membiayai perkuliahan anak saya tersebut dikarenakan jumlah tanggungan dalam
keluarga sebanyak 1 orang
4. Saya bersedia menerima sanksi dan hukuman serta dituntut di hadapan pengadilan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan diatas tidak
benar.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Jambi, Oktober 2021

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Lurah / Kepala Desa, Orang Tua / Wali

……………………………… …………………………………………