;*;ftql33ti' E*4

CREDENTIALLING
KEI}OKTERAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMIIULUII DARAH

Nama Dokter : Spesialisasi:

R'-,^=,^l-i+ l^
dr. Al amanei: Iiardi n*r,- i'u l1\'fr ir lt "l1^..+-.,^,"-
alll ttli&t Uan
K*mardikan. Sp. JP.. FriHA Pembuluh llarah
Sa;r,a menyatakarr bahrva sayi: korrrpeten untuk nreniiirgani kiisLrs-k-*:riis yilng sa-v[ rnrnta rlibiilang
sp*sialisasi sava. tennasrik rnelayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya .juga menyatakan bahrva saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sepertr yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis lclinit:tt! privilugu) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya rniliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal:
No I 89/00100,1/01 .l2lSpDA22
Universitas Airlangga 20 Agustus 2022
Kompetensi:
Tanggal : No.
Penyakit.Tantung dan
2l September 2A22 1 35 7/kolegiffilPERKl lTru 2422
Pembuluh Darah
Pelatihan / Pendidikan Tanggal Institusi
tambahan

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal
Penyakit Jantung dan Pernbuluh Darah 20 Agustus ?027
Petunjuk :
llntuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tr"rliskanjenis pela-yanan lnllnurut permintaan Mohon melakukan telaah pacla setiap kategon
sejarvat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh
yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk setiap dokter sesuai dengan kode 1,ang tersedia.
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Cantumkan perselquan yang tersedia.
'fanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite
(kewenangan Klinis). .lika terdapat revrsr rnrMedik untuk peilberran penugasan klinis
setujui" maka harus mengisi kernbali fonnulir (clinical appointnrent) dari Direktur Rurnah
3,ang traru, Recreclenciulling akan dilakukan Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mrtra llestan
setiap 3 tahun atau bila diperlukan pada akhir bagian iI (rekomendasi Mitra
Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
l. Tidak dimintakan kewenangannva, karena 1. Tidak disetujui, karena fasilitas ticJak
fasilitas tidak tersedia tersedia.
2" Tidak dimintakan kervenangannya, karena 2. 'fidak disetujui, karena bukan

I
 i>*iSru*tii.---+
tiiluar kompetensinya kompetensinya
i. Mernerlukan supervisi 3 Disetuiui dibawah supenrisi
4. Kompetensi sepenuhnya 4. Disetujui berwenang penuh,
Tanggal Mengetahui"
V ^^-Aiul ^^r
l\trtrl ^- I/NCtud
l ldttJt ^r ,,^ r\.)r!
P e t\ Ir

rir Fandx S, SpFD

tl
 ,*.--j;iCr#lsJ,b.*4

RlltlclAl:{ KEWEI{AI{GAI{ KLllt{lS

Dokter yang mengajukan dr. Alamanco Kardinov Karnardikan, Sp. JP , FIHA

Lulusan / Tahun lulus Universitas Airl anggr"J 2022

Bagian l Kewenangan Klinis (Clinical )

Kategori Kewenangan
Ker';enangan klinis diberikan untuk memberikan pela.Tanan pengelclaan bidang kcdoliteran
spesialis penyakit jantung dan pembuluh darah di RS PK{J Muhammadiyah Blora berdasarkan
pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Nc. Rincian Kew'enangan Klinis
Klinis KIinis
1 ) 3 4 1 2 3 4
I. KARUOVASKI]LARKLINIK
Merawat pasien gagal jantung sederhana maupun
1
kompleks (akut ataupun kronik)
,) Merarvat pasien dengan Sindroma Koroner Akut
dengan dan tanpa koniplikasi
a
J Merawat pasien dengan angina pektoris stabil
Merarvat pasien dengan faktor resiko
kardiovaskuler baik dalam periode pencegahan
4
primer atau sekunder temrasuk penderita pasca
intervensi koroner non bedah maupun bedah
Merar.vat pasien dengan kelainan jantung
5
knngenital anak- dan dervasa V
6 Merawat pasien dengan kardiomiopati
.7
Merawat pasien dengan demam rematik
8 Merawat pasien dengan endokarditis infekif
Merawat pasien dengan trombosis vena dalam
9
dan ernboli paru akut
{
Merawat pasien dengan hipertensi pulmonal dan
10
penyakitjantung paru
Merarvat pas ien dengan karditis (peri karditi s,
11
myokarditis dan endokarditis)
12 Merawat pasien dengan penyakit arteri perifer
13 Merawat pasien dengan disritmia jantung
Merawat pasien dengan penyakit jantung
14
hipertensi
15 Merawat pasien dengan efirsi perikardium dan g
 *,....411ffi1a6--ri
penyakit perikardium
II. KARDIOLOGI NON INVASIVE
16 Echocardigraphy
Treadrnill test (diagnostic, rehabilitasi jantung,
t7
evaluasi therapy)
18 Venous doppler
19 Arterial doppler
20 Arterial duplex scan
lt Carotid ciupie.r scan
III. EMERGENCY DAN INTENSIVE CARE
Pemberian terapi trombolitik IV pada koroner dan
22
peripheral arteri
Melakukan penilaian profil hemodinamik dengan
23
menggunakan echocardio grafi
24 Analisis dan interpretasi EKG V
Melakukan resusitasi jantung paru, kardioversi
25
dan defibrilasi

Blora, 5- $<v"*rlqf ?ozt--

Mitra Bestari Dokter Penrohon,
{

dr. Asrial, Sp. JP, F}HA dr. Alamanco Kamardikan, Sp. il)., l]lHA

Mengetahui Ketua Sub. Komite Medis

Ketua Komite Medis

dr. Tantri Baqus. Sp.B dr. Guntur Wibowo-.Sp. K.F. R

NrP. 102020308 NIP 112021373
 ix-i::rffitrr1*4
Bagian IL Rekomendasi ilIitra Bestari
Disetujui Disetujui dengan syarat Tidak disetujui

Tanggal, flqflrzz
Catatan

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA Spesialisasi Tauda Tanga

Spesialis Penyakit
i dr. An Aldia Asrial, Sp. JP, F IHA Jantung dan Pembuluh
Darah

ftr. Komite Medis / Sub. Komite Kredensial

Disetujui Disetujui Tidak f)isetujur
t/'
dengan syarat
Tanggal , I liil 1.,sL:L
Catatan

Mengetahui
Ketua
Ketua
1,'^.*l+^ l\ r^1.i,. Sub. Komite Medis
r\u_tltii.l 1r_rLLttS

dr. Tantri tsagus. Sp.B 1

NIP. 102020308 NtIr. I12021373