ffi ;\-4\*isltArn*+

CREDENTIALLING
KE DGKTER&T{ PENYAKI T DALAM

Tanda
Nama Dokter: Spesialisasi:
dr. Fredo Tamara, Sp.PD Penyakit Dalam

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus y'ang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:
No. 1589AJBlSpll2A22
Universitas Brawijaya 15 Jwi2022
Kompetensi: Tanggal:
No. 23412301072022
Penyakit Dalarn a6 tdi2a22
Pelatihan / Pendidikan Tanggal Institusi
tambahan

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Penyakit Dalam 20 Agustus 2027

Petunjxk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut perrnintaan Iu{ohon melakukan telaah pada setiap kategari
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh
yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi ini &,Iedik untuk pemberian penugasan kiinis
setujui, maka harus mengisi kembali formulir (clinical appointment) dari Direktur Rumah
yang baru, Recredencialling akan dilakukan Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
setiap 3 tahun atau bila diperlukan pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra
Bestari)
Kode untuk Ilokter : Kode untsk Mitra Bestari :
1. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 1. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia.
2. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 2. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya

1
 ,i*4:ttcieltAt*+
3. Memerlukan supervisi 3. Disetujui dibawah supervisi
4. Kcmpetensi sepenuhnya 4. Disetujui berwenang penuh.
Tanggal Mengetahui,
Kcordinator Ketua KSM :

il

Il. Baya Blora - Gepu l{m.3le[on Slora - lara Tengah

RS nS pr(U MUHAMMAD|YAI| BTOBA [,]rsmuhblora@y.hoo..o.id 3 {0296} srit257 O O rsmuhbl,ora €' m.pkublore.id s8 0813-5957-5352
 M
ffi IryI
,#jtd,{}\At*r.L
RINCIAI{ KEWEN{ANGAI{ KLINIS

Dokter yang mengajukan dr. Fredo Tamara. Sp.PD.

Lulusen i Tahun lulus lIn i versitas B'ravr ij ay al 2022

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategeri Kewenangaa
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang kedokteran
spesialis penyakit dalam di RS PKU Muhammadiyah Blora berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
Permohonan Disetujui
Frenramrl usn Kemampu*a
Rincian Kewenangan Klinis
Klinis Klinis
-t
I 2 3 .ii I
1 2 3 4
I
I

1. Interpretasi EKG
vl I
V
2. Kardioversi ul
rl
i

3. Pengobatan dan perawatanpenyakit endokrin

rll
i

4. Pengobatan penyakit ginjal-hipertensi \,/'

5. Pengelolaan penyakitpulmonologi Jll t/
6. Pengelolaanpenyaittrofik-infeksi rll \,/'
7. Pengelolaan penyakit gastroenterohepatologi ,/l I
lr/
8. Pengelolaan penyakitkardiovaskr-rler .rl I
\,r'
9. Pengelolaan penyakit rematologi vi I
V
1 0. Pengelolaan penyakithematologi-onkologi
vl i
v
1 1. Pengelolaan penyakit geriatri vl I

12. Pengelolaan intoksikasi vi I

13. Pengelolaan syok sepsis vl I

i/-

14. Pengelolaan syok kardiogenik \r/l t/'

I
I

15. Pengelolaan syok hipovolemik V

I

I
I
v'
16. Penulisan resep rasional, lengkapdan jelas terbaca ,./l i
v
17 . Pemberi an rujukan perneriksaanlaboratori um li
tlt1 't/
sesuai indikasi vttt I

i 8. Pemberian rujukan pemeriksaan radiologi sesuai

indikasi vli l-/

a
J:
 "ts-*S\egftrbb-4
Blora, 7 September 2A22
A fi+-^
MlEld Drkter Pemohcn,

dr.

Mengetahui Ketua Sub. Korlite Meclis

KetuaKomite Medis

c1r. Tantri Bagus. Sp.B R

--.:lri- :
NIP_ 112{121373
 "s----r$t\trStrat
--+
Bagian II. Mitra Bestari
Disetujui dengan syarat Tidak disetujui

Tanggal : * gzpkn^ber urz

DAFTAR }IITRA BEST.{RT

NO NA}IA Spesialisasi Tanda

IanSan
I dr. PandLr Herpri Sasoiigko. Sp.PD Spesiaiis Penyakit nal{

Bagian III. Komite Medis / Sutr. Komite Kredensial

urseilIul /'
l/ Disetujui r iga:i ijrseruJur
dengaa syarat
Tanggal : t4 SePhrvrFer t-.11
Catatan :

Mengetahui
Ketua
Ketua
Sub. Kolnite

@\.iill iI ii rar-rt i la !!'

dr. Guntur Wiborvo" Sp. KFR
t-i ii . u_Lr-ii-,iri_a NIP. tr 1,2821373