PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

RSUD SUNAN KALIJAGA

Jl. Sultan Fatah 669 / 50 Telp. ( 0291 ) 685018, 6905501

RSU

AK
6905502, 6905503, 6905504 Fax. ( 0291 ) 681609

EM
D
UN

D
S
A A
N K ALIJAG
Kabupaten Demak

FORM KREDENSIAL DOKTER

dr.Diana Ratih P Dokter Umum

Tanda tangan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang
saya minta dibidang saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (Clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas Tahun Lulus

Universitas 2016
Muhammadiyah Semarang
Pelatihan/pendidikan Tanggal Institusi Penyelenggara
tambahan

A. ACLS A. 13-15 Oktober 2017 A. PERKI Cabang Jawa

B. ATLS B. 02-04 Februari 2018 Tengah
C. Resusitasi Neonatus B. IKABI KOMISI TRAUMA
C. 31 Juli – 01 Agustus
2017 C. PERINASIA, IDAI DAN
POGI Semarang, Jawa
Tengah

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Nomor : 3321100118178528

Spesialisasi Masa Berlaku

Dokter Umum 15 September 2023
Petunjuk
Untuk Dokter Untuk Mitra Bestari
Tuliskan jenis pelayanan menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat dan atau sesuai kategori dan Kewenangan Klinis yang
daftar pada bagian 5 yang tersedia. diminta oleh setiap dokter sesuai
Pengisian harus lengkap untuk seluruh dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Jika terdapat revisi, maka harus mengisi Persetujuan Mitra Bestari kepada
kembali formulir yang baru. Rekredensial Komite Medik
akan dilakukan setiap 3 tahun atau bila untuk pemberian penugasan klinis
diperlukan (clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian
Kode untuk dokter: Kode untuk mitra bestari:
1. Tidak dimintakan kewenangannya, 1. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia. tersedia
2. Tidak dimintakan kewenangannya, 2. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya. kompetensinya.
3. Memerlukan supervisi 3. Disetujui dibawah supervisi.
4. Kompetensi sepenuhnya 4. Disetujui berwenang penuh.
Bagian I. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dimintakan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
NO Rincian Kewenangan Klinis Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever V
2 Gastritis V
3 Essential hypertension V
4 Secondary hypertension V
5 Pulmonary hypertension V
6 Infeksi Saluran napas atas V
7 Gastroenteritis V
8 Asma ringan V
9 Infeksi saluran kencing ringan V
10 Pharingitis V
11 Rhinitis V
12 Tonsilitis V
13 Food Alergi V
14 Acut Bronchitis V
15 Malaria V
16 Dysentry bacilli V
17 Cholera V
18 Pertussis V
19 Influenza V
20 Morbilli V
21 Mumps V

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER:

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstarsikan
keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga Mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas.
 Dimintakan Disetujui
Keterampilan Keterampilan
NO Rincian Kewenangan Klinis
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Tindakan Resusitasi Jantung-Paru
1 V
Penanganan sesak nafas ringan sampai
berat (tanpa ventilator)
2 V
Penanganan awal kegawatdaruratan pada
3 jantung V
Penanganan pasien dengan syok
4 V
Menjahit luka ringan sampai sedang
5 V
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
6 V
Partus normal dengan posisi kepala sudah
7 dipinyu vagina V
Penanganan awa luka bakar
8 V
Penanganan kejang
9 V
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
10 V
Penanganan awal trauma kepala
11 V
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur
12 tertutup V

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan
ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Mitra Bestari
No. Nama Spesialisasi Disetujui Disetujui Tidak Tanda
dengan disetujui tangan
catatan

Bagian III. Rekomendasi Sub Komite Kredensial Komite Medis RSUD Sunan Kalijaga
Kabupaten Demak
Tanggal Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Catatan

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A Dr. Gunawan Kuswondo, Sp.OG

Anggota:
1. ………………………….
2. ………………………….