RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

JI. Reksodiputro t[o. 5? Telpl0296l5gt624t Fax. (O29 615g226L BLORA

unrw.rsu-permata.com/ rs.permata(D,yahoo.co.ld

CREDENT:ALLING
Perawat

Nama: Jabatan : Tanda Tangan :

bonut 1er"la flugrd P"-^,rrrrC p s r ztlcg-62 n ei WwE

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan.
Saya juga menyatakan bahwa.saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ihi sebagai penugasan kerja klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau
pelatihan tambahan yang telah saya jalanl, serta pengalaman yang saya miliki.

SeiliRkasi
Universitas : Tanggal : No.

?otTeKKeS ,et4,+a;r':Na 0 kq,stur Zofi 40s0t, /tlUll /*e /zoto

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Ytar^-r bedah lL )6an<-arrT 2-ot9 F,tTt awr Ja<texg

Surat Tanda Resistrasi Perawat

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

f,-rY tJt? J uni Lo L,

Petuniuk :

Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan saudara dan atau sesuai daftar yang tersedia. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh penugasan kerja Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada
akhir bagian 1 (penugasan kerja Klinis). Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Rxrdenciallingakan dilakukan setiap 3 tahun atau bila diperlukan

Kode.Untuk Tenaga Kesehatan Kode Untuk Mitra Bestari /

/Kode untuk Sanitarian/ Nutrisionls dll : / Kode penila i / pa nitiakredensial
( Penilaian mandiri untuk perawat ) ( Sebagai rekomendasi )
1. Kompeten sepenuhnya 1. Di setujui berwenang penuh
2. Mampu dengan superuisi 2. Disetujui dibawah supelisi

3. Tidak kompeten 3. Tldak di setujui karena tidak kompeten

atau bukan kewenangannya

Tanggal ' ,trry MengetahU[,

Ketua

_/Y'1"Cat.no
I

I
"ri -Qp"f*
t-.
l

l
l