RM.

01

KLINIK RUMAH SEHAT

Jln. Krueng Mane- Sawang ,Gampong Teungoh
Kecamatan Sawang – Kabupaten Aceh Utara- Kode Pos : 2437
Email : klinikrumahsehatkrs@gmail.com

ien,pat/Tanggal Lahir
.!':!.£,.
RM (dllsl petugas) '
LEMBAR IDENTITAS PASIEN
DATA IDENTITAS PASIEN
No.BPJS
. ama
No. NIK
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Satker
Pendidikan
-
Agama
Alamat
No. Telp/ Hp
Email

DATA KELUARGA TERDEKAT

ama
Alamat
No. Telp
Hubungan Keluarga

PASIEN/ KELUARGA

.
 RM. 02

KLINIK RUMAH SEHAT

Jln. Krueng Mane- Sawang ,Gampong Teungoh
Kecamatan Sawang – Kabupaten Aceh Utara- Kode Pos : 2437Email :
klinikrumahsehatkrs@gmail.com

Nama:
Tempat I Tanggal lahlr;
No. Rekam Medik; .

I . HAK PASIEN
1. Memperoleh intormast mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku.
2. Memperoleh infonnasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bennutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien dapat terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dlderitanya kepada dokter
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
9. Mendapat infonnasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
altematif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama pelayanan kesehatan.
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan alas perlakuan yang diterima.

11 . KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan infonnasi lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Klinik Pratama
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Rekam medis

Tandatangan & Nama Terang

 RM. 03

DINAS KESEHATAN LANTAMAL

V KLINIK PRATAMA JALA
HUSADA
JI. G1dung No 25 Kel. Jaglr Kee. Wonokromo Surebaya. Email
jalahusada88@gma,Lcom

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi lnformasi
Penerima lnformasi I Pemberi
Penolakan • f"\'1· tHtl= Hon .S ·
JENIS INFORMASI 151 INFORMASI TANDA ( ..J)
1 Diaanosis (DD) UN6U/Utn· +1� v
2 Casar Oiaanosis R/"1��11;.roon =t1r1f?. v
3 Tindakan Kedokteran US'110f'SI �
4 lndikasi Tindakan f\HIF!OllflJ · 1/
5 Tata Cara 6rl'ttor!'1 i<uru
.ai-..:::6�T�u�iu�a� ... :.�=-:"���e��-f���.;....;.......:....o�F�U=-------'---v�---
_
7 Risiko - _ v
8 Komolikasi
9 Proanosis
\l��/ -fl.l'CLI 0{:8Glf
� fal� ' r
=
10 Altematif & Risiko I f}fetr, 'WOl:al C, P{lpf
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tan�a/�ngan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
�Q:/t,,1o.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

• Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Tl, )Jc MC umur�.¥,--Jahun, laki-

•
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama
laki/perempu�mat !{n/.f. r- /6. 113:f dengan ini
menyataka�untuk dilakukannya tindakan C,f6 VT kV kU 4,, terhadap saya
J
, saya• bemama Tl I<.. '1j · 11
. umur � tahun, laki-
laki/perempoan•. alamat f'-.MH , T • tE> By .r .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan ters�but sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
difakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Surabaya, tanggal /.l. - 6 � o'l. o.:/. pukul II). or

!, Saksi:

Yang menyatakan •

( ......:l:. . :.1..:...7'..I..J

k. ::,i l,:. ;_'IJ:. :·:....-- )

 RM. 04

DINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK

PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
JI. Gadung No 25 Kel. Jaglr Kee. Wonokromo Surabaya, Email : Jalahusada88@gmail.com
FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi lnformasi
Penerima lnformasi I Pemberi
Penolakan •
JENIS INFORMASI ISi INFORMASI TANDA ( ")
1 Diacnosis ( DD )
2 Dasar Diaanosis
3 Tindakan Kedokteran

•
4 lndikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tuiuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prnanosis
10 Altematif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
Oengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya
• Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

•
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama tahun, laki-
umur
lakilperempuan •, alamat dengan ini
menyatakan MENOLAK untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya I saya* bernama
, umur tahun, lakl-laki/perempuan*,
alamat
Saya memahaml perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Surabaya, tanggal pukul

Yang menyatakan * Saksi:

 [ RM. 05

DINAS KESEHATAN LANTAMAL V

KLINIK PRATAMA TNI AL BP
JAL.AHUSADA
... O,adung No 21 KIL .t.glr Kee. WonokrofflO tu,ablyl, !lnlll :
Jal•huHd•uctom•ll,toffl

ASSESMEN AWAL RAWAT JAL.AN

o•. . ; . ;o .'i.� . :. ;tt o�. .,� f]Per9fflpu1n

.. .
._ , ..P..len:
_,,..,�_K•l•mln:
iol\•
Oukl...kl
110:1.1 \'1_i ltJW Qh'
�
No
1;.·11"'" ·
11111· .. .P•.u
'. " . , L . t '' " "
,'.'·J··' ··7p
...\..." .. f.��Q!.�9'). ;,
len,Pot / 1;1. Lohl<: .'?!.:] Al•mat. .••..•• ....••.•.•..•••.•..••••o.,,
-,,�1 .. ..
1
RHpon litne : .....
l�/ Q& { U) 01J Jam: IJ.:.Jowie. Jam duyenl :�.!:.K WIB
:QBeN
: &J,1a1an Sondill
gume0""'1111>an1uan, oeoolkon ••........•....•... Nama Pengantar : ....••....······

. -,.,.
: 0lfflJn (j&PJS OSKTM o,-..,,,, Loin

QTlM'OlRI. OPNS. 0-1.1. DUin-l•ln

OPangltat: 0 NRP/N1P .•..•......••.•.....

12'•2iw 02....9Jut• Q5-1.uJu1a Oa-uiw 0•

10Ju1a 01.m-lOln, ...•.......••....•...•.
o...... 1a1n. Scb<lll<an •••.

o-m1 05atJana
oo.-
Pcndldbn , Oso OsMP �
llahalA : (Y1ndonMle 0AslnQ. Pt<>lt<!OfflOh:
DIISI OlBI PEAAWAl

Ov•.•·-·······
Sl<R/NINONVEIII
-nnyen:
-.u, : 0Ruda paklA Oe.n11.nn 05aya1an QOI ••••.

�®®®®®
�3Tatu,J --·,-' - I•-�- Qullly :0Ttnus,lk Ore11akan/Tof111-d1, 0Dir1H11]DI .
G�t
o�a1or
� Region : 01.0!<all .......•..•.•
O lldok Qvo,Ko ...•..•...•..

: cj"!;;·····g1°�ng lmlxA Orona'""*"*

JEHIS PASIEN RESIKO JATUH
QPu1en ,...... 1.1npa
1111 BP••.,""'" 1• ee
pongenl.lr cnng - P,._, dg ptl<oo.o / r1slko memblhoyekan cnng loln
QPellendgkhtmotttapl

IN, P!NUIAHI P!HGKAJIAN YA TIOAK

e. Coto bet)Ollnpa-,(-•IMUOI.IU-J
1 Tldok Nlmbang/Mlllpoyongen
2Jalon�··-�•kon .... banlulkruk � kunlrod• -loin>

HNI Pt<>Qkojlon: Q-. Ronclah (11dak �m- I don b) 0Roslllo Sed1ng (-......, • alou b) QRlolko l'nVgl (d_,, e don b)
RlWOy1t PonyakM °"""' : �HT ODM o-· Ore Ol•lnny• .
Glzl:a.tetbedon : •.•.TO.KQ, Tlngglllldeo: ..•lot,Cm

Slau Pllkologlo : [ytonong,OClmH, o-.ol opml. 01.tatoh, OHpo,NW, o� MIIIIM. 01..amya .

--.,: e.o.1k
��dongonkltU1f111 ,11xlti..
KcQlal.lnlOllol/rttuol .....1lyeng-: eoil<
 [ RM. 06 ]

OINAS KESEHATAN L.ANTAMAL V

KLINIK PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
JI. c;.dvng No 21 K.c. WOAOkromo K... Jeglr SurwNY•, EmaII:
J•l•huudaBl,tgtn11ll.c.om

CATATAN pERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

,tl,�·.. .'t.\f'�: b0.�...$.':'.1!�!1�.'.'.� No. Rekam M�s : folo1 @:fill [TI1l Ot./
Nama Pasien ...r.-.".'�f?.\9 1.'.l:�.::.?J.
Laki-lakl/ � �..�.'}.�� Umur : : \'·�� �/
Kllnlk Bin I Hr
.J�..............................•... ·
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
VERIFIKAS
I OPJP
TANGGAU HASIL PEMERIKSAAN. ANALISA. RENCANA, PENATALAKSANAAN (bubuhkan
PASIEN
JAM (dltulis dengan format S o A P) stempel nama.
paraf/tanda
tangan)

&°: �,-",\C"I

�"'
'9W.O,.'v\
\x,,�.•..,,

: A.I t ( c.f ..I. -H-1- p� u-110

�/L
�· ,;..'�\-,."� C) \Ju ru�, It/...-<� � -,-

Cor � � .... 'i"""#

..,k

,11.,� -\'(� r r-' .

0

iJr 1'\"" ·, C.\H'C,

t,1>© I"
©
crf
('�,tc.-,.JI,...
-1
Ai,.t< f.M (£)
E,1,:1

"1 •I �"T' .er--- . ( I: l O

yi,..�().ct...t · �r
r
��&.n..
-.
 VERIFIKASI
DPJP
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA. PENATALAKSANMN (bubuhkan
TANGGAU PASIEN (d�ulis dengan ronnat s o AP) stempel
JIW, nama.
p�ratltanda
1angan)

"P·. \""(90 "°"'")

�-. �o�( """'\
� /� , atifcftl -/-(-/- tent> ,roac-J
Hi0 , r1111i.t ro eJ 1eruoJ
pf(- tof/. @IS,mn�/•
e,M · tlat., ltR�C1>·ruom nrf->·
1
fr1 : #
Art
A: 0111rorJ· CL<.�1)

·, "&...
503.446/
u :
5/B/IP.OU/436•.15/20U

f' js!QWdl /UFO·

Terimo kasih ata, ke<jasamanya telah mengisl lormulir lnl dengan benar dan jetas
 [ RM. 07 ]

DINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK

PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
JI. (ladung No 2e Kol. Joglr l(oc. wono111<>mo Suroboyo, Emoll :
JolahuudaGe@Am.>ll,com

Masalah Keperawatan Rencana Keperawatan

-Qi(aJI tingkat nyeri

�yeri �iko infeksl
Oeebaskan. berslhkan Jalan nafas
Ooangguan Jalan Nafas islko perdarahan
0Risiko syol hipovolemik Oeeri okslgen
0Kebutuhan 02 ORM 0NRM 0......-,...........
0Nasal 0Masker
Ocelran 0Rlslko cedera
0Lakukan pemasangan
QPeningkatan suhu tubuh 0Nutrisl
0NGT Ocollarneck
QMobilisasl 01vune 0Bldal
0Kateter 0Gibs 01ntubasi 0EKG
QGengguan pola eliminasi BAB/BAK
Ill nlaln-lain ................................................... 0Lain2 .�1 .. tr.��.. n..'¥'6.. .k.. ... \
coli.\;r..llo-)4{
PERENCANMN PULANG I DISCHARGE PLANNING

Krlterla Discharge Plannlng

Ova !2Jndak
1) Umur > 65 Tahun
�l(a gf-Klak
2) Keterbatasan mobilitas
Qva Ondak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan
gTldak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehati-hati Ova
5) Diagnosis leblh darl 1 Ova Bndak
Biia sai.h satu Jawaban "Ya" dart krlterla perencanaan pulang di alas, maka akan dllanjutkan dengan
perencanun pulang aebagal berlkut :
QPerawatan dirl (mandl, BAB. BAK) 0Pemantauan pemberlan obat
QPemantauan diet 0f'erawatan Iuka
OLantihan fislk lanjutan 0Pendampingan tenaga khusus di rumah
t OBantuan melds I perawatan di rumah (home care) Oeantuan untuk melak ukan aktlfitas flslk

""j
(kursl roda, alat bantu Jalan)

To"" ""='

�W,l'1""-l-o '4-11,.,l. 'fcy

 [ RM. 08

DINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK

PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
JI. Gedung No 2.1 Ket Jagk Kee, Wonoktomo 1.un.bay•, Em•II: Ja,1.ahuud.lUOom•ll.com

EDUKASI TERINTEGRASI
PASIEN DAN KELUARGA
RAWAT JALAN

Indonesia O lnggns O Daerah: O Lail'Hain: .............................•...

Kebutuhan penteljemah : 0 Ya [?'Tldak ••......•.•..

Pendidikan paslen : O SD O SMP Os-, 0Laln-laln

t{sMA
Baca clan tulis : �Baik O Kurang
Ptt,han tipe pembela)arai: (S[vert>al O Tullsan
mbatan edukasl : �Tldak ada O Pengtihatan terganggu O Bahasa O Kognitif
tert>atas
O Molivasl Kurang O Budaya I agama / 1plritual O Emoslonal O Pendengaran terbatas
O Gangguan Blcara O Flslk Lamah O Lain-lain •.....•••.•...•••••....•..•..•.•.••..•••
Kesediaan menerima edukasl : {S1
Berledla Tldak O
befaadla
Dllsl oleh Dokttr snual to lk tduka1I PPA : Profesl Pemberlan Asuhan
TANGGAL PASIEN KELUARGA
I MATERI EDUKASI (d1lsl nama
lengkap
JAM dan tanda
tangan)

- �an! r:ewoiltot1 P°'iPtt 1elC1h disam�1"l=On

don dlme119e16
�eiboll ,tfcb� IX!)IQh 1eri:eno 0:112
• ferl:>On -lJdar bdeh drbur:o (IOfllpa!
wONu �ent.!OI
ro11ttol z «oil 1ooi
filQ,wo1 IU,:O �op a
"ORI hlriggo·
luf«l m&noGPl�9
- "1 Q{lbo�o lul'Q
ll�Oilll!Of cf\ o�

tf
- VID� fr«lp �<"" ft.u:,�nt,ot\
�
f,,/},p"JOI?- � X Wv,.1\ •
ddodh!A
503.446/3 5/8/IP.OU 436.7.15/2
• {ti.A� JI fitMp,iil:24" ow,
f.«MaM<A'\
�t ' a,tup.'"' p� chat; , t)an .
t{ao Jony,115 ob,,/. tniltP'I�
obal--
unf>I/C t)baJ pn,f,�ro!flp h�� �(hqf;,[
 OINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK
PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
Jl o.ctuno Mo 21 Kel. J.glr Kee. Wo,nokromo Sun.beya. ErntN:
),IIJ,ahu,�maN.com

Nama
Tanggal
lahlr No RM
LEMBAR oooNTQGRAM
61 211
111511
62 22
121521
6323
131531
64 24
141541
65 251
151551
26

•
16
17 27
18 28

18 17 16 15 14 11 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
@@@@@@@@@@@@@@@
@
@@@@@@@@@@@@@@@
@
48 47 "6 45 44 ., 42 41 31 32 33 '4 35 36 � 38
:15:!<!1352�1 61626364�
@@@@@@@@@@
48
47
@@@@@@@@@@
es e• 13 e2 e1 11 n n ,. 1S
38
37
46 36

•
451851 751351
441841 741341
431831 731331
421821 721321
411811 711311
()cclual Nonna! Btrte I Cross Bllte I Sleep Bl�e
Torus Palatinu1 Tidak ada I Keen I Sedang I Besar I
multiple Torus Mandibulu1 Tldak Ada I Sis! Kiri I Stal
Kanan I Kedua Sis\ Patatum Oalam I Sedang I
Rendah
Oiastema Tldak Ada I Ada : (dijelaskan dlmana dan berapa
lebamya).........•....• Gigi anomall Tldak ada I Ada : (dljelaskan glgl yang
mana,dan benluknya) . Lain· lain (hal-hal yang tldak tercakup di
ata1)•.....•.•........••........•................: . O: M:
F: . Jumtah Photo yang dlambll....•••.••.••...............•.........•...
(digitaVlntraoral)
Jumtah Rontgen Photo yang dlambll ......•..•.••..........• (OentaVPA/OPG/Ceph)

OIPERIKSA OLEH TANGGAL TANOA TANGAN PEMERIKSA

PEMERIKSAAN

drg...•..................•••.•....• 1.. /.........•..••..

 [ RM.10 j

OINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK

PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
[,...1�·----··COffl
,.. =c:-:- , ���;;.; ::::::::::
� � ��N """'"'""i :--
Jl.0.Nlll,..HKail.......,Kte.'#ainol,..,,.. .......y..
����� ������
��������
PENGl(AJIAN KEBIOANAN KANDUNGAN
"'""iUPi:iP"j & Tgtl.lhlr
RAWAT JALAN No RM
Jllffl:

Sumber dota : §plllln §"""'IV' 0111nny1

RuJokon: 1ic111<
VI RS•.• 01<1n1t... ODokte<... 0Bldan...
Oii Ruukon.•
Dokler yang momerll<U OPJP Bldan

D..TA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama

2. Rlwoyot l<oluhln

3. Rlwoyot
menslNIII sl<iJs: harl, lama: ..•...... llarl
JK"•rche l..fflUr: \ahun Oterotur
�me: a:
keluh1n tAt Nltd : .

•·
Rlwoyot�n ...... : o- kswin
\.fflur waktu pel'tlffll � :
Ocoro1
tar'lun
0kowin : •... k1W
Kowln dgn suoml I : t.tllun. kl 2,3, ...•.•... tahun
5. FUwavst kehlwnll- -a11nan dan nHu vann lalu
Umurhamll
No Joni•
partua

&. RJwll)'IOl pomakalln 11at kon�

Qtid•k menggunakan Omenggunaun, Jo,,ls : ... limo pemakalan : ..•

§
7. R)woyot hlmll lnl
Hari pettoma hold torokhir :..• Tefllran pertua: ...
.Ante Natal Care:
Freie- :
tid•k §ya:
Ix 2x Olx di: §do-l<andungan0dol<lerumum
>3x lmunluslTT:
§bi11cSok
don �innyo•••
a l<al
21uhan 1a1t hltnll : mu.ti muntah
percl_,,.n Opus1ng NU�

BY•
a.Wlwoyot Pl<)X,lkll y""-lolulopa<MI lllnnyo•.•
QHipenlnOI UDM u-ur,g§Aoll>ma
0Jtwa DHopa• or.......
..
Ptmah d...w,t : TlN«
O!Ainnra: ..
::�:r:·.- .- �:::::: :: : : :: ::: :: :::: :::
Pemoh dlope<nl : Tldlk di...
Yo

_...a
Qlldak ya, =.non :
illn-loln
10. RIWIY" pol)l.lldl kAll""111
Qtidal< .... Uldl,Jellsun...
11, R)wlYII P"')l.lldl QYnokologl
Qlldal< ... U..,,Jet....,,...

=)Im .
.
pol;�= :
1:L �i,utuhln B!opolka.oololsplrllUII
�':n llrokhw i-

.
�19-••1 ; iwi::: c<.lhlri

l: ·· .
WIITle •.•...••••....•...•.
. e-.e xi hon 11rokhr
-�� � � = = - � �- -r ; °=:! n.B ·" �8 ���··:

= - � =-�
B. . lnny a

�§:=r
�n611fflplng l)OINlnon -
�=): �. . Ko- 0Hhlv Budlll '"ollinnya .

dinglnkan (
 [ RM, 11 ]

OINAS KESEHATAN LANTAMAL

V KLINIK PRATAMA JALA
HUSADA
M. Gad.... No 25 Kil, lap Kt<. wonol<rOfflO s.,,aboyl, En»�:
j>1ahu»do81•&ffl•il,<Offl

Nama ��--\\U!(· �a11 J'·

T1ngg11l1hlr : cJt /05 /10C�·
No RM oo · ay - .ac · o�
CATATAN TINDAKAN OPERASI MIN
p,.0.,... ,1 OR SUIIUS Lok111S
Rlwly1t P1slon

-
Tonda-VIIII Sign : tff
-
Rlwayat Penyaklt
KIV : C·ll'1·
TO 1 4� Rlwly11Aietgl �(l(biO 'PJta1u u
N : 8 Ill Rlwlyal olefvl m o1tenon ; -
: tnooos �y
RR : 80 KIE ?

•
GCS: ll·&·Co· rt\Jefil JOOl· ,!lOfflblUIOri ·

.
' Pf'OH'S o-,-al Obll yang d,gunakan :
\
c,u,u,n 1,1,nnya Operasl KN
Tand&-VllalSlgn Pl' roooP. Ito �11oeo11rt I amp
KN : C?-111' (111!10!0 fl\,!€PI oll911'rc'l J(111..
TO : N0/'40
N : r,,"/m· pemb'1uson ·
RR .,,vrrn
GCS: 4•.fb
PoatO.,.ra•I
l<eodaan P1slen Puleng :
• Ob1l Puleng : P,cit
('Pf
ProsesOporul
Tond•Villl Sign J'GIOOP
KN :
TO :
(:-11'1
l�D(gO - 1.!leli1 c:i � 1 ind� · o.r rn� al"/
. • ee'fOI) � I

•
� '. 0J'l'flfl

GCS; dl"fm 1(llldo )iet oorar1Cll1 c- Qt,lC'a.t'l<'I

J
l.l-f·<.· - \UFO dilUwp cbn pat.art·
Pelaku aTlndakan,

___
_
. �QI}.-
dr. Fa
__J
_a A u A:
503 M61%5{!l(IP.Ql/[4:!6.7.1S/.� :1
 RM.12

DINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK

PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
JI. Gadun1 No 25 Kel. Jasfr Kee. Wonokromo Surabaya, Email : Jalahusada88@gmail.com

Nama �� · 11U� tbri J'

Tanggal lahlr : �I /05/ 1959
No RM ()'.) • CN · 3� • O'f

CATATAN PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Pre Pemberlan Anastesl
Lokal

",
Tenda-Vital Sign Riwayat Paslen Status Lokalis
KJIJ : C·IYI Rlwayat Penyakil :
TD :
:
(l{O{�
tll'fm·
m111W, Riwayat Alergl
KIE
Rlwayat alergi makanar: -
�E.'010 DJ911rl -11 -
4I �R : JO : rr,qiur 0
GCS: u.s-c tl�eFil Jtt:ll \J('mblUJOll

Proses Pemberlan Anastesl

Catalan Pemberian Anastesl Lokal Oba! yang dlgunakan :
Lokal
Tanda-Vital Sign
KJIJ : (?• 11'1

TO : l�o(ro mmlt9
�hocolH
o/1111·
I amp ·
N :
RR : OJ)1rti· �etteon �"IC
GCS: Jt"rm
4·5-C. a"QC'tei, 19FO/

• Proses Pemberian Anastesl

Post Pemberlan Anastesl
Lokal Keadaan Paslen Pulang :

Lokal
/>IC .ltldc!R tbi"
Tande-Vital Sign Oba! Pulang :
KJU : c· f11·
TD : fl!O{� m111ff9 ru mPf (//</
N : 91vm
8,..r.
RR : m �fod1QcJI ai</
GCS: .;ucJ
4-5.� [)>\<O!llPIOJOn

. "):""'"'
dr. Fadhllla Ayij A,
�03.44§(3 ·
, ,&,7.1 :5/fOii
 RM.13

DINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK

PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
JI. G1dun1 No 25 Kel. Jaglr Kee. Wonokromo Surabaya, Emal! : Jalahusada88@gmail.com

RESUME MEDIS PASIEN

Nama :: r�.:.. :JJ:l:l.f..

G!!Jh:
J.9.0.L...........
,....
No. RM :
Dokler :
g,�.:.�.�..�..�.?.- U'j
Q[:.:to�t!l.11.9. l19U fl
Umur
Alamat : �r.9!:w. ��!)90.�Q tl9.P..f�..�.l?..�:.1 -�· 1.S'UIObOYO·

ANAMNES . 1t..![!
A """•
0Qr1 ·
�en m11119E'JuhFOO· cr,l<f je/Jl;,c-,f
· Jl10ll /pnnr .
............................� \.::- r::; l'Qlllf �""000 � .

: : :::=
41 • :::::::::::::·············""'''''"'"""'""''"'"'"'"'"""''"'"'""""'""''"'"'"'"'"'""""""""""················"···················································
P EM ERI K S A A C, m
�";1� "''"' tfr".!'�'?i,s

= = �:��
FIS IK

....................................................................................................................................................................

: ::�l��J��!:��:���:�=�: :
DIAGNOSA AKHIR .........••.•.•.•................................•.•...•.....................•...•..•••.............
OtlfFOllJi}

�·��J;!,..s�r- �.�!9-.�����--��L. .
CARA PULANG eonom.
bu&ia et ........................................•.•..•.•..........•..•...........••..............••.......

IY
• 0 Cacal
Sembuh sebagian 0 Menlnggal
0 .
SARAN UNTUK PERAWATAN LANJUTAN DI RUMAH
: :: :::::::::.:§.�:: �@.�::�e::�. Jiai:ir ::.::::::::::::::::::::::::::::::::
..................................................................................................
Surabaya, 19 /oo /�0.J a.
Tanda tangan dokte�J9"�
merawat

dr.Fa�yuA.
,.,.S03.446/36SlllllPDf1(436'1·J�}ZOU
 DINAS KESEHATAN LANTAMAL V KLINIK
PRATAMA TNI AL BP JALAHUSADA
JI. G.cfun1 No 2S Kee. Wonokromo Ket hlstr Surabaya, Emall :
l;1lahw.1d188f1'1maH.com

..........................................................................
Nama Paslen
..........................................................................
Tanggat tah�
No.RM
...................................................................
LEMBAR RUJUKAN INTERNAL
JAWABAN PARAF
UNIT PERUJUK MASALAH
NO HARU
TANGGAL

•CO<et yang aatah Terlma kaalh a1aa kefjaumanya ratah menglsl fonnullr tnl dangan benar dan jetas