EPARA PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELING I
Jn. Jepara - Tayu, Telepon (0291) 579 058 Kode Pos 59454 UPT PUSKESMAS
KELING I

INFORMED CONSENT
Nama NO. RM

Tgl Lahir/ Umur Alamat

PEBERIANINFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi )
)Bila pasien tidak kompeten atautidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah walikeluargaterdekat.
NO JENIS PARAF
ISI INFORMASI
(diisi pasien/kel)
INFORMASI
Diagnosis dan
keadaan kesehatan
pasien
Nama dan tujuan
tindakan
Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
Prognosis
terhadap tindakan
Perkiraan biaya
tindakan
Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwasayatelah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan TD Pemberi
Informas1
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter yang memberikan
informasitindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri TTD Pasien/keluarga
paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama: Umur: tahun
Laki-laki/Perempuan, Alamat
dengan ini menyatakan SETUJUTIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan
terhadap saya saya bemama
Umur tahun, Laki-laki / Perempuan, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya.
termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena IImu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan
hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.
***'°°*°"****°)- Pikul: WIB
Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

**o**esee********.************* (***************************************")