KLINIK CITRA MEDIKA-3

Jl. Limau Manis Psr.13

Dusun 4 No. 409 Tanjung Morawa
Tel : 061-7941566

BUKTI KLINIK MENSOSIALISASIKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Strategi sosialisasi Metode / Strategi Penanggung Jawab

1. Langsung Menggunakan benner Petugas penanggung jawab
hak dan kewajiban pasien
 KLINIK CITRA MEDIKA-3
Jl. Limau Manis Psr.13
Dusun 4 No. 409 Tanjung Morawa
Tel : 061-7941566

DOKUMENTASI BUKTI PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Petugas menyampaikan hak dan kewajiban pasien

 KLINIK CITRA MEDIKA-3
Jl. Limau Manis Psr.13
Dusun 4 No. 409 Tanjung Morawa
Tel : 061-7941566
BUKTI PASIEN / KELUARGA MEMAHAMI HAK DAN KEWAJIBAN
Nama : Tgl berkunjung :
Alamat : Jenis Kelamin : L/P

Nb : 1. Memberi tanda (√) pada kolom memahami jika pasien / keluarga memahami hak dan
kewajiban.
2. Memberi tanda (x) pada kolom memahami jika pasien / keluarga tidak memahami hak
dan kewajiban.
Sasaran Memahami
Hak dan Kewajiban Pasien Pasien /
Keluarga
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Klinik Citra Medika-3.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
di Klinik Citra Medika-3.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
10. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Klinik Citra Medika-3.
Kewajiban Pasien :
1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan
sakit sekarang, riwayat medis yang lalu, hospitalisasi,
medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan
kesehatan pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter
termasuk instruksi para perawat dan profesional kesehatan yang
lain sesuai perintah dokter.
3. Memperlakukan staf Klinik dan pasien lain dengan bermartabat
dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan
mengganggu pekerjaan Klinik Citra Medika-3.
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik Klinik Citra
Medika-3.
5. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat
persetujuan/senjata ke dalam Klinik Citra Medika-3.
6. Menghormati bahwa Klinik adalah area bebas rokok.
7. Mematuhi jam kunjungan dari Klinik Citra Medika-3.
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya
 barang-barang yang penting selama tinggal di Klinik Citra
Medika-3.

Pasien / Keluarga Petugas

(…………………….) (…………………..)