PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJAULENG
Jln. Kemakmuran Atapange, Kec. Majauleng Kab. Wajo KP 90991
Email : Puskesmasmajauleng@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT JALAN

Identitas pasien :
Nama :
No. RM :
TTL :
Alamat :
No. Telepon :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Dengan ini menyatakan persetujuan bahwa :

A. KONDISI PELAYANAN UMUM

1. Selama dalam pelayanan di poliklinik UPTD Puskesmas Majauleng pasien bersedia
dilakukan pemeriksaan, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Selama pelayanan di poliklinik UPTD Puskesmas Majauleng pasien yang
memerlukan tindakan medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis
sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
3. Pasien memahami informasi mengenai dirinya, termasuk diagnostik, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk pelayanan medis,
puskesmas yang akan menjaga kerahasiaannya.
 B. WAKTU PELAYANAN POLIKLINIK
Setiap Hari Jam 08:00 – 11:00 WITA
Hari Minggu/ Hari Besar Libur

C. JENIS PELAYANAN
- Pelayanan Umum - Pelayanan Laboratorium
- Pelayanan GIGI - Konseling GIZI
- Pelayanan KIA/KB - Pelayanan TB
- Pelayanan MTBS - Pelayanan IGD
- Pelayanan Farmasi - Pelayanan Rawat Inap
C. HAK PASIEN :
Setiap pasien mempunyai hak:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;

D. KEWAJIBAN PASIEN :
Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai Kewajiban :
a. Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Rumah Sakit atas pelayanan yang diterimanya;
b. Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur dengan Peraturan Menteri.

Atapange

Petugas Pasien/ Wali

(..................................) (...................................)