LOGO RS

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

□ UNIT RAWAT JALAN □ UNIT RAWAT INAP □ UNIT GAWAT DARURAT

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Rekam Medis :
Nama :
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin : / L P
Alamat :
No Telp :
Selaku (Pasien / Wali / Orang tua / Keluarga / ........................) dengan ini menyatakan persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan
lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah,
terapi fisik, dan pemberian obat (Kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis).
b. Saya akan diberitahu kondisi medis dan diagnosa pasti dan rencana tindakan, bila pemeriksaan fisik dan penunjang sudah ada dan rencana
pulang oleh DPJP atas dokter UGD
c. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun,
terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
d. Saya mengerti dan memahami bahwa:
1) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang
memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
2) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur terapi.
3) Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak
untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
e. Bila ada peserta didik, pasien bersedia dilibatkan dalam proses pendidikan dengan pendampingan oleh perawat.
f. Saya bersedia untuk mengikuti program sentralisasi obat di rumah sakit.
2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara
pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku, cek,
kartu kredit handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah
sakit dalam jangka waktu maksimal 1 bulan dan apabila selama 1 bulan saya tidak mengambil maka barang yang saya titipkan akan dikelola
oleh pihak RS.
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnosis yang akan
digunakan untuk perawatan medis. Rumah Sakit akan menjamin kerahasiannya sesuai dengan ketentuan perundangan termasuk nama dan
alamat saya serta penanggung jawab biaya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada:
a.
b.
c.

4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di Rumah Sakit melalui leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas.
5. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit
7. SECOND OPINION
Saya memiliki hak untuk meminta second opinion dari dokter lain yang mempunyai SIP baik didalam maupun diluar RS, meliputi : -
Penyakit yang diderita cukup serius
- Keputusan dokter mengenai tindakan operasi
- Keputusan dokter dalam mengadviskan pemberian obat yang mahal

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/General
Consent.
Kediri, ...................... Jam ..............
Yang menyatakan, Petugas RS

( ..........................................) ( ..........................................)
Saksi 1. Saksi 2.
008/RM/rev.00/RSIA-M/2019
( ..........................................) ( ..........................................)
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

A. HAK PASIEN
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Bab VIII, Bagian Ketiga, Pasal 32).
Setiap pasien mempunyai hak :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP), baik
didalam maupun diluar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko,
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar, baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

B. KEWAJIBAN PASIEN :
1. Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Rumah Sakit atas pelayanan yang diterimanya.
2. Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur dengan Peraturan Menteri.
(PMK NO. 69 BAB III PASAL 28 TAHUN 2014 DAN PMK NO. 4 BAB III PASAL 26. TAHUN 2018 TENTANG KEWAJIBAN PASIEN)
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggungjawab.
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit.
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan perundang-undangan.
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya.
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Petugas RS Pasien / Keluarga

(............................................) (............................................)
Nama Terang Nama Terang