LAPORAN PROGRAM PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

BULAN AGUSTUS 2016

I. PENDAHULUAN
Salah satu bentuk upaya peningkatan mutu pelayanan RS adalah adanya penilaian
mutu pelayanan dengan indikator mutu pelayanan RS. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat
dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-based praktek
manajemen. Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka
rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan.
Rumah Sakit Aura Syifa Kediri telah menentukan indikator mutu klinis dan indikator
mutu manajemen yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan. Penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mewujudkan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Aura Syifa Kediri sesuai dengan standar dan berkelanjutan.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen

III. WAKTU PELAKSANAAN

Penilaian indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Aura Syifa Kediri dilaksanakan bulan
Agustus 2016. Kegiatan ini dilaksanakan berkoordinasi dengan unit kerja dan komite
terkait.

IV. SASARAN
Sasaran program penilaian indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Aura Syifa Kediri
meliputi area klinis dan area manajemen.

Indikator mutu klinis adalah sebagai berikut :

No. Jenis Area Klinis Indikator Standar Penanggung
Jawab
1 Asesmen terhadap Ketidaklengkapan assesmen 0% Ka. Instalasi
area klinik medis awal pasien rawat inap Rawat Inap
dalam 24 jam
2 Pelayanan Pelaksanaan ekspertisi oleh 100% Ka. Instalasi
laboratorium dokter spesialis patologi klinik Laboratorium
3 Pelayanan radiologi Pelaksanaan ekspertisi oleh 100% Ka. Instalasi
dan diagnostic dokter spesialis radiologi Radiologi
imaging

1
4 Prosedur bedah Kepatuhan penandaan lokasi 100% Ka. IBS
operasi yang memiliki dua sisi
dan multiple struktur
5 Penggunaan Angka Penggunaan obat lebih 0% Ka. Instalasi
antibiotika dan obat dari 7 macam dalam 1 hari pada Farmasi
lainnya pasien pulang rawat inap

6 Kesalahan medis Kejadian Nyaris Cidera 0% Ka. Instalasi

(medication error) Peresepan Obat Farmasi
dan kejadian nyaris
cidera (KNC)
7 Anestesi dan Pasien paska pembiusan di 100% Ka. IBS
penggunaan sedasi transfer dari recorvery room
IBS ke ruang rawat inap sesuai
dengan aldrette score
8 Penggunaan darah Efektifitas penggunaan darah 100% Ka. Instalasi
dan produk darah Laboratorium
9 Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian rekam 100% Ka. Rekam
dan penggunaan medik 24 jam setelah selesai Medis
catatan medic pelayanan RI & RJ
10 Pencegahan dan Angka phlebitis 0‰ Komite PPI
kontrol infeksi,
surveilans dan
pelaporan

Indikator mutu area manajemen adalah sebagai berikut :

No Jenis Area Indikator Standar Penanggung
. Manajemen Jawab
1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat di Rumah 100% Ka. Instalasi
peralatan kesehatan Sakit Farmasi
dan obat untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan yang Ketepatan waktu laporan dari ≥ 90% Kabag.
diwajibkan oleh unit kerja Administrasi
peraturan
perundang-
Undangan
3 Manajemen risiko Kejadian pasien pulang APS 0% Ka. IRNA
4 Manajemen Utilitasi penggunaan listrik RS Laporan Ka. Bagian
penggunaan sumber tersedia Keuangan
daya dan up
date

2
 5 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien RJ, ≥ 80% Kasubbag.
kepuasan pasien IGD, RI Humas dan
dan keluarga Pemasaran
6 Harapan dan Tingkat kepuasan staf / ≥ 80% Kasubbag. SDM
kepuasan staf karyawan & Diklitbang
7 Demografi pasien Laporan 10 besar penyakit Tersedi Ka. IRMIK
dan diagnosis klinik a & up
date
8 Manajemen Ketepatan waktu laporan 100% Kabag.
keuangan keuangan Keuangan
9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene 100% Ketua Komite
pengendalian dari PPI
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf

V. LAPORAN KEGIATAN
Kegiatan penilaian mutu klinis dan mutu manajemen ini telah mulai dilaksanakan pada
bulan Agustus 2016. Dari hasil evaluasi kegiatan dan pertemuan koordinasi dengan Direksi
RS kemudian dipilih dan ditetapkan Indikator mutu pelayanan yang meliputi indikator klinis,
indikator manajerial, dan indikator international library measure yang baru. Pada 10 (sepuluh)
area klinis ditetapkan sebanyak 7 (tujuh) indikator klinis baru dan 3 (tiga) indikator lama. Pada
9 (Sembilan) area manajemen ditetapkan sebanyak 7 (tujuh) indikator manajerial baru dan 2
(dua) indikator lama. Sedangkan untuk indikator internasional library measure juga telah dipilih
dan ditetapkan sebanyak 5 (lima) indikator. Dari masing-masing indikator juga telah disusun
profil / kamus indikator beserta instrument pendukungnya yang meliputi form sensus (sesuai
periode pengumpulan data) dan form register pasien. Sosialisasi telah dilaksanakan pada
tanggal 25 Juni 2016.
Pengumpulan dan pencatatan data serta validasi dan analisis data dilaksanakan bulan
Juli 2016. Pengumpulan dan pencatatan data dilakukan pada indikator klinis dan manajemen,
sedangkan validasi data hanya dilakukan terhadap indikator klinis saja.

VI. HASIL VALIDASI DATA

Validasi data dilakukan hanya untuk indikator mutu klinis sedangkan indikator mutu
manajemen tidak dilakukan validasi data. Dari validasi data bulan Agustus 2016 didapatkan
hasil sebagai berikut :
N Nama Indikator Validasi Hasil Keterangan
o 1 2
1 Ketidaklengkapan assesmen Data sudah valid -
medis awal pasien rawat inap
63% 63%
dalam 24 jam

2 Pelaksanaan ekspertisi oleh Data sudah valid 12,3% 12,3% -

3
 dokter spesialis patologi klinik

3 Pelaksanaan ekspertisi oleh Data sudah valid -

17,6% 17,6%
dokter spesialis radiologi
4 Kepatuhan penandaan lokasi Data sudah valid -
operasi yang memiliki dua 58,2% 58,2%
sisi dan multiple struktur
5 Angka Penggunaan obat lebih Data sudah valid -
dari 7 macam dalam 1 hari pada 27,9% 27,9%
pasien pulang rawat inap
6 Kejadian Nyaris Cidera Data sudah valid -
5% 5%
Peresepan Obat
7 Pasien paska pembiusan di Data sudah valid -
transfer dari recorvery room
78% 78%
IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan aldrette score
8 Efektifitas penggunaan darah Data sudah valid 62,5% 62,5% -
9 Kelengkapan pengisian Data sudah valid -
rekam medik 24 jam setelah 56,3% 56,3%
selesai pelayanan RI & RJ
10 Angka phlebitis Data sudah valid 4‰ 4‰ -

Laporan validasi data indikator mutu klinis RS. Aura Syifa Kediri bulan Agustus 2016 bisa
dilihat dalam lampiran.

VII. HASIL PENILAIAN

Berikut ini kami sampaikan hasil penilaian indikator mutu klinis dan manajemen RS.
Aura Syifa Kediri bulan Agustus 2016.

Indikator Mutu Klinis

Standa Agustus
No. Indikator Target Juli 2016 Ket
r 2016
1 Ketidaklengkapan 0% ≤20% 63% 59%
assesmen medis awal
pasien rawat inap dalam
24 jam
2 Pelaksanaan ekspertisi 100% 90% 5% 10,4%
oleh dokter spesialis
patologi klinik
3 Pelaksanaan ekspertisi 100% 90% 7% 14,2%
oleh dokter spesialis
radiologi
4 Kepatuhan penandaan 100% 90% 26,8% 41,6%
lokasi operasi yang

4
 memiliki dua sisi dan
multiple struktur
5 Angka Penggunaan obat 0% ≤ 20% 45% 28,8%
lebih dari 7 macam dalam 1
hari pada pasien pulang
rawat inap
6 Kejadian Nyaris Cidera 0% ≤ 20% 3%% 7%
Peresepan Obat
7 Pasien paska pembiusan 100% 90% 56% 72,6%
di transfer dari recorvery
room IBS ke ruang rawat
inap sesuai dengan
broomage score
8 Efektifitas penggunaan 100% 90% 23,8%% 54,2%
darah
9 Kelengkapan pengisian 100% 80% 38,8% 42,2%
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
RI & RJ
10 Angka phlebitis 0‰ ≤ 20‰ 72,12‰ 53,24%

 Ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap bulan
Agustus 2016 adalah 59%. Angka ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu
100%. Bahkan belum mencapai target awal yang ditetapkan yaitu ≤ 20%. Adapun form
yang tidak diisi dengan lengkap adalah sebagai berikut :
1. Riwayat penyakit/ operasi dahulu : 27 item tidak di isi
2. Riwayat alergi : 42 item tidak di isi
3. Diagnosa banding : 38 item tidak di isi
4. Konsultasi dokter speialis : 23 item tidak di isi
5. Rencana Tindak Lanjut : 44 item tidak di isi
6. Status Present : 46 item tidak di isi

 Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis patologi klinik

Pelaksanaan ekspertisi oleh spesialis patologi klinik selama bulan Agustus 2016 adalah
10,4%. Hasil ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu 100% meskipun
target yang ditetapkan adalah 90%.

 Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi mutu Rumah Sakit

Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi mutu Rumah Sakit bulan Agustus
2016 adalah 14,2%. Hasil ini belum sesuai dengan standar yang telah ditentukan, yaitu
100%. Juga belum memenuhi target,yaitu 90%. Hal ini disebabkan dokter spesialis
radiologi tidak full berada di RS Aura Syifa, sehingga berpengaruh terhadap hasil
pelaksanaan ekspertisi.

5
 Kepatuhan penandaan lokasi operasi yang memiliki dua sisi dan multiple struktur
Kepatuhan penandaan lokasi operasi yang memiliki dua sisi dan multiple struktur bulan
Agustus 2016 adalah 41,6%. Hasil ini belum sesuai standar yaitu 100%. Juga belum
memenuhi target, yaitu 90%. Hal ini disebabkan form pengisian “penandaan lokasi operasi
yang tersedia adalah untuk pasien pria saja sedangkan untuk pasien wanita belum ada
sehingga mempengaruhi angka kepatuhan penandaan lokasi operasi tersebut.
 Angka penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap
Angka penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap
pada bulan Agustus 2016 adalah 28,8%. Angka ini telah sesuai dengan standar yang
ditetapkan yaitu 0%. Sedangkan target yang ditentukan adalah ≤ 20%. Dalam hal ini
dapat disimpulkan bahwa pasien yang mendapatkan obat dapat dicegah agar tidak terjadi
duplikasi pemakaian dosis obat.

 Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat

Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat pada bulan Agustus 2016 adalah 7%. Hasil ini
belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu 0%. Namun sudah termasuk dibawah
target yang ditetapkan yaitu ≤20%. Adapun penyebabnya adalah kurangnya kesadaran
akan pelaksanaan double check

 Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai
dengan aldrette score
Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesai
dengan broomage score bulan Agustus 2016 adalah 72,6%. Angka ini belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan yaitu 100%. Bahkan belum mencapai target awal yang
ditetapkan yaitu 90%. Hal ini disebabkan jumlah seluruh pasien operasi meliputi anak dan
dewasa sedangkan yang terdapat aldrette score adalah hanya pasien dewasa.

 Efektifitas penggunaan darah

Efektifitas penggunaan darah dalam bulan Agustus 2016 adalah 54,2%. Angka ini belum
sesuai dengan standar yang ada yaitu 100% bahkan belum memenuhi target yang
ditentukan yaitu 90%. Hal ini dikarenakan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit belum ada
pelayanan tentang permintaan darah ke Laboratorium RS, sehingga belum dapat dianalisa
hasil dari indicator tersebut.

 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan RI & RJ

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan RI & RJ bulan
Agustus 2016 adalah 42,2%. Pencapaian ini belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan yaitu 100% juga belum sesuai dengan target yang ditentukan yaitu 80%. Hal ini
disebabkan kurangnya kesadaran tenaga medis untuk melengkapi berkas rekam medik
tersebut. Rincian ketidaklengkapan pengisian rekam medik tersebut adalah :
1. Pengkajian awal keperawatan pasien dewasa : 53 item tidak di isi
2. Assesmen nyeri : 66 item tidak di isi
3. Penempelan hasil transaksi : 87 item tidak di isi
4. Penempelan resep obat : 80 item tidak di isi
5. Assesmen awal keperawtan instlasi rawat jalan pasien anak : 37 item tidak di isi
6. Pengkajian ante natal care : 77 item tidak di isi
7. Pengisian resume medis : 17 item tidak di isi

6
 Angka Phlebitis
Berdasarkan surveillance yang dilakukan oleh tim PPI diperoleh hasil angka phlebitis pada
bulan Agustus 2016 adalah 53,24‰. Angka ini belum memenuhi standar yang ditetapkan
yaitu 0% bahkan belum sesuai dengan taerget awal yaitu ≤20‰.

Indikator mutu area manajemen adalah sebagai berikut :

Agustus
No Indikator Standar Target Juli 2016 Ket
2016
1 Ketersediaan obat di RS 100% 90% 98,9% 97%

2 Ketepatan waktu laporan dari ≥ 90% 50% 30%

unit kerja
3 Kejadian pasien pulang APS 0% 0% 0,36% 0%
4 Utilitasi penggunaan listrik RS Tersedia & Tersedia
up date dan up date
5 Tingkat kepuasan pasien ≥80% 70% 70,1%
RJ,IGD,RI
6 Tingkat kepuasan karyawan ≥80% 70% 76,86%
7 10 besar diagnose / penyakit di Tersedia & - - -
RS up date
8 Ketepatan waktu laporan 100% ≥ 65 % 0%
keuangan
9 Edukasi hand hygiene 100% - 3,37%

 Ketersediaan obat di Rumah Sakit

Ketersediaan obat di rumah sakit pada bulan Agustus 2016 sebesar 97%. Jumlah ini
belum sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 100%. Belum adanya pencapaian
angka ketersediaan obat disebabkan oleh:
Beberapa produk ada yang kosong sehingga jumlah barang yang dikirim tidak sesuai
surat pesanan

 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja

Ketepatan waktu laporan dari unit kerja bulan Agustus 2016 adalah . Angka ini belum
sesuai dengan standar yang telah ditentukan yaitu ≥90%. Hal ini dikarenakan belum
adanya sosialisasi dan panduan cara pelaporan ditiap unit Rumah Sakit.

 Kejadian pasien pulang paksa

Kejadian pasien pulang paksa bulan Agustus 2016 adalah 0%. Hasil ini telah sesuai
dengan target yang telah ditetapkan yaitu 0%.

 Utilitasi penggunaan listrik di RS

Laporan utilitasi penggunaan listrik telah dibuat oleh bagian keuangan dan disampaikan
kepada panitia PMKP.

7
 Tigkat kepuasan pasien RJ,IGD,RI
Tingkat kepuasan pasien RJ,IGD,RI belum bisa dilaksanakan pada bulan Agustus 2016
adalah %. Angka ini belum sesuai dengan standar yang telah di tentukan yaitu > 80%. Hal
ini disebabkan karena beberapa factor diantaranya kenyamanan lingkungan bagi
pasien,tanggungjawab petugas pelayanan,serta kecepatan pelayanan.

 Tingkat kepuasan karyawan

Tingkat kepuasan karyawan belum bias dilaksanakan pada bulan Agustus 2016 adalah %.
Angka ini belum sesuai dengan standar yang telah di tentukan yaitu > 80%. Kurangnya
nilai kepuasaan karyaawan ini dikarenakan pengaruh minimnya rasa tanggungjawab
karyawan terhadap RS.

 10 besar diagnose / penyakit di RS

Laporan 10 (sepuluh) besar diagnose/ penyakit pada bulan Agustus 2016 adalah tersedia
dan up date

 Ketepatan waktu laporan keuangan

Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan pada bulan Agustus 2016 adalah
Laporan keuangan belum masuk ke sub bagian secretariat sehingga tidak bisa dilakukan
analisa

 Edukasi hand hygiene

Indikator kepatuhan terhadap hand hygiene berdasarkan standar yaitu 100%. Penilaian
indicator pada bulan Agustus 2016 adalah %. Hal ini belum sesuai dengan standar
dikarenakan kurangnya kesadaran masing-masing personal akan pentingnya kepatuhan
cuci tangan.

Indikator mutu sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

Juli Agustus
No Indikator Standar Target Ket
2016 2016
1 Identifikasi pasien saat 100% 40% 0% 0%
pemberian obat
2 Verbal order ditandatangani 100% 35% 0% 0%
dokter dalam 24 jam
3 Kepatuhan double check resep 100% 90% 3,7% 0,5%
obat di depo rawat inap
4 Sign in dilaksanakan dengan 100% 40% 23% 43,1%
lengkap sebelum operasi
5 Kepatuhan cuci tangan 100% 50% 0% 0%
sebelum kontak dengan pasien
6 Pelaksanaan assesmen ulang 100% ≥ 20 % 0% 0%
resiko jatuh di rawat inap

 Identifikasi pasien saat pemberian obat

Pelaksaan identifikasi pasien saat pemberian obat pada bulan Agustus 2016 adalah 0%.
Hal ini dikarenakan belum adanya kepatuhan oleh tenaga medis dalam pelaksanaan iden

8
 tifikasi terhadap pasien saat pemberian obat disamping peralatan yang berkaitan dengan
penanandaan identitas pasien yang masih dalam proses.
 Verbal order di tandatangani dokter dalam 24 jam
Pelaksanaan verbal order yang di tandatangani dokter dalam 24 jam selama bulan
Agustus 2016 adalah 0%. Angka ini belum sesuai dengan standar yang ditentukan yaitu
100%. Bahkan masih kurang dengan target yang ada yaitu 35%. Hal ini disebabkan oleh
pemakaian stempel ISBAR belum terlaksana dikarenakan ada kekeliruan dalam
pemesanan stempel.

 Kepatuhan double check resep obat di depo rawat inap

Kepatuhan double check resep obat di depo rawat inap bulan Agustus 2016 adalah 0,5%.
Hasil ini sudah sesuai dengan target yang ditentukan yaitu 90% dan belum sesuai dengan
standar yaitu 100%.

 Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi

Kegiatan sign in yang dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi pada bulan Agustus
2016 adalah 43,1%. Nilai ini belum sesuai dengan standar yang telah ditetapkan yaitu
100% bahkan belum sesuai dengan target yang ditetapkan yaitu 40%. Hal ini dikarenakan
kuarangnya kesadaran tenaga medis untuk pengisian form yang disiapkan di status
pasien.

 Kepatuhan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien

Indikator kepatuhan terhadap cuci tangan sebelum kontak dengan pasien sesuai standar
adalah 100%. Penilaian indicator tersebut pada bulan Agustus 2016 adalah 0%, dan
masih jauh dengan nilai standar. Hal ini kurangnya kesadaran akan pentingnya cuci
tangan sebelum kontak dengan pasien.

 Pelaksanaan assesmen ulang risiko jatuh di rawat inap

Pelaksanaan assesmen ulang risiko jatuh di rawat inap pada bulan Agustus 2016 adalah
0%. Hasil ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 100% juga belum sesuai
dengan angka yang ditargetkan yaitu ≥ 20%. Belum terlaksananya pelaksanaan
assesmen ulang risiko jatuh ini dikarenakan belum adanya kesadaran tenaga medis untuk
menerapkan pengisian form tersebut.

VIII. PENUTUP
Demikian laporan Indikator Mutu Pelayanan RS Aura Syifa bulan Agustus tahun 2016
yang dapat kami sampaikan. Semoga laporan ini bisa menjadi bahan pertimbangan dalam
meningkatkan mutu pelayanan unit kerja dan secara keseluruhan mutu pelayanan di RS. Aura
Syifa Kediri.

Mengetahui,
Ketua Panitia PMKP Sekretaris Panitia PMKP

dr. A. Bobby B. SpB, SpBA Binti Nafi’ah, AMd.Kep