PERSETUJUAN PEMBIAYAAN PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (suami / istri/ ayah / ibu / anak penderita / penderita
sendiri)
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini memberikan persetujuan pembiayaan perawatan pasien :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Sebagai Pasien : UMUM
BPJS
ASURANSI _________________
JAMKESMAS

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kediri, ………………………….
Mengetahui Petugas Yang membuat pernyataan

( ………………………………… ) ( ………………………………… )

007/RM/rev 00/RSIA-M/2019