SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini (Yang Bertanggung Jawab) :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya pasien :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini kami bersedia untuk dilakukan pelayanan di Puskesmas Cermee dengan status Umum / Non
Maskin karena kami tidak sanggup melengkapi persyaratan yang telah di tetapkan sebagai peserta
BPJS / Maskin / Non Maskin dan kami tidak sanggup mengurus persyaratan-persyaratan untuk
mendapatkan kartu BPJS.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Bondowoso......./……./………

Saksi Petugas Yang membuat pernyataan

(………………………………………………) (………………………………………………) (………………………………………………)