PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jalan Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : puskesmas.jelai@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Hp :
Nama Pasien :
Tempat Tanggal Lahir Pasien :
Hubungan dengan pasien :

Dengan sadar dan tanpa paksaan menyatakan bahwa saya memahami dan bersedia :
 Membayar selisih tarif bagi px BPJS yang Naik Kelas
 Tidak membuang sampah sembarangan, jika membuang sampah sembarangan
bersedia membayar denda sebesar Rp.100.000
 Tidak merokok di area Puskesmas Kumai, jika merokok bersedia membayar denda
sebesar Rp. 100.000
 Tidak mencuci tembuni atau plasenta di washtafel Puskesmas
 Penunggu pasien 1 atau 2 orang di dalam ruangan
 Merapikan atau meletakan sandal pada tempat yang sudah disediakan
 Menjaga kerapian ruangan dan ketenangan lingkungan Puskesmas
 Pembelian obat di luar apotek Puskemas Kumai
 Keluarga yang memiliki anak dibawah umur 10 tahun TIDAK BOLEH masuk ke dalam
gedung rawat inap
 Keluarga pasien tidak boleh tidur di bed pasien (tempat tidur pasien)

Mengikuti segala peraturan Rawat Inap di UPT Puskesmas Jelai, Terhadap saya sendiri /
Orang tua / Anak / Keluarga

Kuala Jelai,
PETUGAS KELUARGA

SAKSI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jalan Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : puskesmas.jelai@yahoo.co.id
SURAT PERNYATAAN INFORM CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Dengan
Nama : ……………………………………………………
Nama : …………………………………………………… Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P
Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P Alamat : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………… No . Identitas : (KTP/SIM) ………………………………………
No . Identitas : (KTP/SIM) ……………………………………… sesungguhnya telah menyatakan :
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah di berikan penjelasan mengenai : PERSETUJUAN / PENOLAKAN
 Diangnisis dan tata cara tindakan medis  Alternative tindakan dan resiko
 Tujuan tindakan  Prognosis (keberhasilan) Untuk dilakukan TINDAKAN MEDIS / RUJUKAN / PENGOBATAN berupa :
 Resiko dan komplikasi  Perkiraan biaya  Pemasangan Infus
 Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)
Pada diri saya, suami / istri / anak / ibu saya / ayah saya / saudara / keluarga saya dengan :  Penolakan rujukan
Nama : ……………………………………………………  Hecting
Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P  Tindakan lainnya ……………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………… Terhadap diri saya, suami / istri / anak / ibu saya / ayah saya / saudara /keluarga saya dengan:
No . Identitas : (KTP/SIM) ……………………………………… Nama : ……………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan. Alamat : ……………………………………………………
No . Identitas : (KTP/SIM) ………………………………………
Kuala Jelai, …………………….. Saya sudah mengetahui mengenai resiko di ambilnya keputusan PERSETUJUAN /
PENOLAKAN ini dan menanggung semua resiko yang kemudian terjadi serta tidak akan
Saksi Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan menuntut apapun kepada dokter, perawat, bidan, maupun pihak UPT uskesmas Jelai.
Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Kumai, …………………………..
(…………………..) (……………………) (……………………) Saksi Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
*
coret yang tidak perlu

(…………………..) (……………………) (……………………)

*
coret yang tidak perlu