PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAI
Jalan Padat Karya Nomor : 38 Kuala Jelai Kode Pos 74771
Email : puskesmas.jelai@yahoo.co.id
SURAT PERNYATAAN INFORM CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Dengan
Nama : ……………………………………………………
Nama : …………………………………………………… Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P
Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P Alamat : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………… No . Identitas : (KTP/SIM) ………………………………………
No . Identitas : (KTP/SIM) ……………………………………… sesungguhnya telah menyatakan :
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah di berikan penjelasan mengenai : PERSETUJUAN / PENOLAKAN
 Diangnisis dan tata cara tindakan medis  Alternative tindakan dan resiko
 Tujuan tindakan  Prognosis (keberhasilan) Untuk dilakukan TINDAKAN MEDIS / RUJUKAN / PENGOBATAN berupa :
 Resiko dan komplikasi  Perkiraan biaya  Pemasangan Infus
 Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)
Pada diri saya, suami / istri / anak / ibu saya / ayah saya / saudara / keluarga saya dengan :  Penolakan rujukan
Nama : ……………………………………………………  Hecting
Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P  Tindakan lainnya ……………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………… Terhadap diri saya, suami / istri / anak / ibu saya / ayah saya / saudara /keluarga saya dengan:
No . Identitas : (KTP/SIM) ……………………………………… Nama : ……………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ………………………. L / P
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan. Alamat : ……………………………………………………
No . Identitas : (KTP/SIM) ………………………………………
Kuala Jelai, …………………….. Saya sudah mengetahui mengenai resiko di ambilnya keputusan PERSETUJUAN /
PENOLAKAN ini dan menanggung semua resiko yang kemudian terjadi serta tidak akan
Saksi Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan menuntut apapun kepada dokter, perawat, bidan, maupun pihak puskesmas kumai.
Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Kumai, …………………………..
(…………………..) (……………………) (……………………) Saksi Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
*
coret yang tidak perlu

(…………………..) (……………………) (……………………)

*
coret yang tidak perlu