SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Rumah Sakit :
……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama :
:
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

…………… , Mei 2023

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan