SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENJAMIN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai pemilik atas sebidang tanah
terletak di :

Propinsi : ……………………………………………………………………………..
Kota / : ……………………………………………………………………………..
Kabupaten
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
Kelurahan / : ……………………………………………………………………………..
Desa
Seluas : ………………………………………………………..………………... m²
Berdasarkan Bukti Kepemilikan hak atas tanah berupa …………..……, Nomor …………….,
Desa …………….., atas nama ……………………….

Selanjutnya dengan ini menjamin sepenuhnya sekarang dan untuk nantinya, atas
hubungan hutang-piutang antara :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Dengan PT. Cemerlang Unggas Lestari berkedudukan di Kudus, Jawa Tengah dan
berkantor di Dukuh Gamboran, Desa Bakalan Krapyak, RT 06 / RW 04, Kecamatan
kaliwungu, Kudus.

Atas penjaminan tersebut, saya berjanji mengikatkan diri untuk menjamin pelunasan
hutang, baik yang sudah ada maupun yang akan ada dikemudian hari dengan
menyerahkan jaminan tanah tersebut untuk diperhitungkan dengan hutang yang tidak
dapat dilunasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga.

…………………, …………….. 2019

Menyetujui : Penjamin,
Suami / Istri

………………………………………….. ……………………………………….

Mengetahui :
Kepala Kelurahan

……………………………………….