No. BKU/Hal
No. Program/
……. …………
No. Kegiatan
KUITANSI
Untuk Pembayaran : Langganan Listrik/ Koran/ Air (Pilih salah satu) pada SMA/SMK ………………
Bagian Bulan ………….. 2019
Jumlah : Rp …………………,-
Tuban, ………. 2019
Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara BPOPP Yang Menerima