SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………….
Rumah Sakit : …………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Rusdyi Habsyi,S.Pd,M.M.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Marimabati,06 Juni 1986
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Dosen Swasta
Alamat : rt/rw:006/003,Kelurahan
Tabam,Kec. Ternate Utara

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan

Bebas Narkoba. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya.

Sofifi, .........................2023

(………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba