Lampiran 7 (Peraturan Organisasi Nomor 007)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..................................................
Status : Orangtua Kandung/Wali
No. KTP : ..................................................
Alamat : ..................................................
..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : Andi Muhammad Khatami Arya Putra
Status : Anak Kandung/Wali
Jenis Kelamin : Laki laki
Tanggal Lahir : 01/ Oktober / 2006
Tempat Lahir (Wajib isi) : Kasoloang, Bidan Jurhana, Rumah Sakit
Bidan Jurhana
(nama bidan, rumah sakit)
Alamat Tempat Lahir : Jl. Bambaira
(Wajib isi)
Perkumpulan (lengkap) : PB. Science
Pengkab/Pengkot : Pengkab/Pengkot PBSI
Pengprov : Pengprov PBSI

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/……………… kami
sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya
yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. ..........................

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi dilaporkan kepolisi
3. Sanksi Internal dari PB. …………………………….. (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

.............................., ……………………., ……………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA / ................

Materai

( )

Tembusan Yth : 1. PB. ……………………..

2. Pengkab/Pengkot PBSI ……….
Lampiran 7 (Peraturan Organisasi Nomor 007)

3. Pengprov PBSI ………………...

4. Pengurus Pusa.t PBSI