SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN DATA/USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Status :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

Nama :
Status :
Jenis Kelamin :
Perkumpulan Asal :
Pengkab/Pengkot Asal :
Pengprov Asal :

Lahir di Meulaboh, 31 Mei 2003 (berdasarkan Akta Kelahiran

No. ........................ diterbitkan di ..................., ................, ........) dan data
tersebut tidak sama dengan data yang kami gunakan selama ini untuk
bertanding yaitu lahir di Meulaboh, 01 Mei 2005 ............ (berdasarkan
Akta kelahiran No. 1105417122013.008 diterbitkan di Meulaboh, 24
Desember 2013.
Bahwa dalam kenyataannya data kelahiran tahun 2003 tidak kami
pergunakan sebagai data kelahiran sehingga seluruh data sekolah dan
data kependudukan serta data-data lainnya tercatat dengan kelahiran
tahun 2005.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami mohon data usia
atlet tersebut diatas dapat diperbaiki dan disesuaikan demi pelaksanaan
program pemutihan data keabsahan atlet PBSI.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan

SAH validitasnya oleh instansi yang berwenang dan juga jika data-data
yang kami putihkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar oleh instansi
yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang menjadi konsekwnsinya yaitu :

1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan

S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. ....................................... (jika ada)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan dan tandatangani diatas
materai yang cukup dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagai data atlet yang sah.
Terimakasih.

Meulaboh, 27 April 2017

 Yang membuat pernyataan

Orangtua/.............

ANDI YOESOEF

Tembusan Yth : 1. PB..............

2. Pengkab/Pengkot PBSI........

3. Pengprov PBSI.......................

4. Kebasahan dan SI PBSI Pusat