PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : AFRILIA SAFITRI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 14 APRIL 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : ARIFIN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : AHMAD ZIDNI MUSTHOFA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: TEGAL
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 11 FEBRUARI 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : RIZAL MUSTAFA

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : ALFIYA HANA NUFAISAH

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 18 DESEMBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SUPANGAT

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : ANDINA KARUNIA PUTRI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 28 JUNI 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : DIARTO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : AYUDHIYA PARA RAMADHANI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 25 AGUSTUS 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : JATMIKO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : AZIZ MUHAMMAD FATIH

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 20 NOVEMBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SUDIR

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : BINTANG YUNIAR MU'MIN

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 15 JUNI 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : KARTISEM

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : DANANG DWI PANGESTU

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 22 OKTOBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SUKONO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : DEVITA AYU PUTRI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 1 NOVEMBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : TARWO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : FAKHRI ADIS MAHARDIKA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 4 OKTOBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : FAKHRUDIN SANTOSO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : GIBRAN NAJMI ADZ DZAKY

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 12 AGUSTUS 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : MUNANTO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : HALIMAHTUL SADIYAH

PERBAIKAN :

TEMPAT
: KARANGANYAR
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 28 MEI 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SRIYANTO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : HANIM NAJILA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 12 JUNI 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SUTARTO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : ISMA IMROATUN HASANAH

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 10 AGUSTUS 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SUROSO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : IZZAH MAULIDIA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 4 FEBRUARI 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : KHOLIDUN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : JENIFERDANA SAPUTRA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 9 JANUARI 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : NASIRIN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : ASRI NURUL FADILA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 16 JULI 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : HERMANTO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : RIZAL SUBEKTI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 19 APRIL 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : TARSUN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : KAFFA DZUL HAMID

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 11 JULI 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SHOLIKHIN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : KHANZA TABITA SAKHI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 9 AGUSTUS 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : ROHMAT

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : KRISI DWI FITRIYANI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 4 SEPTEMBER 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : EKO KRISMIYANTO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : LARAS
PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 2 NOVEMBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : RISWAN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : MELVINA NILTALIYA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 3 OKTOBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : PANCA SAENDRO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : MUFI SALIS ALFIANSYAH

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 31 MEI 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SUDARKO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : NADINA 'ATHIYYATUL MAULA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 24 OKTOBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : M. AHMAD

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : NURAINI PUTRI RAHMAYANI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 25 MARET 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : AMIRUDIN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : NURUL 'AINI FARADISA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 5 AGUSTUS 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SAIRIN SUPARTO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : PUTRA PRATAMA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 10 APRIL 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SUKIRNO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : REVAN KHOERIL UMAM

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 19 DESEMBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : NASIRIN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : SHAFIQAH NUR FAIZAH

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 4 JULI 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : TARWIN

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : SHIFA ALDIAN SUBAHTIAR

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 20 FEBRUARI 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : SARNO

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : RHAZEEL SYAHDAN MARIO

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 5 MARET 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : ROBERTO ADRIYANUS

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : RAHAYU FITRIYANI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 30 AGUSTUS 2011
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : AKH. SAHRI

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : LIVIA NOVITA PUTRI

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 5 NOVEMBER 2010
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : M. HAFIZ

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................
 PENGECEKAN DATA SISWA

NAMA : ALFIN ARFA HANANIYA

PERBAIKAN :

TEMPAT
: BANYUMAS
LAHIR
PERBAIKAN :

TANGGAL
: 26 OKTOBER 2009
LAHIR
PERBAIKAN :

ORANG TUA : INDRA JAYA

PERBAIKAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa telah memeriksa dan menyatakan bahwa
data siswa sudah benar sesuai dengan dokumen kependudukan (Akta Kelahiran/KK) dan bisa digunakan
sebagai data dalam penulisan ijazah.

Panembangan, ......... Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................