Nama :

PERMINTAAN KELAS No. RM

Tgl. Lahir
:
:
RAWAT INAP Alamat :
Mohon di isi atau tempelkan label jika ada

A. Pernyataan Titipan Pasien Sementara

I Berhubung kamar yang di pesan penuh maka pasien dititipkan ke kamar / ruangan lain di kelas yang
lebih tinggi atau lebih rendah, sampai kamar yang dipesan tersedia
1 Selama dititipkan, tarif kamar disesuaikan dengan kamar yang ditempati, karena fasilitas yang
diterima pasien adalah sesuai kamar dimana pasien dititipkan.
2 Sedangkan tarif tindakan ( misal Operasi ) sesuai dengan kelas yang dipesan pasien.
II Apabila keluarga tidak setuju,maka dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain atau sambil menunggu
di rumah sampai tersedia kamar yang dipesan.
III Saya mengerti penjelasan tentang pasien titipan sementara, maka saya bersedia dan sanggup untuk
menerima semua peraturan yang dijelaskan dengan segala konsekuensinya.

Nama :
Umur
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini bersedia dan sanggup menerima semua ketentuan pada butir I.
Kediri, ………………………
Tanda tangan Tanda tangan
Petugas RS Pasien / Keluarga

Nama jelas Nama jelas

IV Pasien jadi pindah / tidak pindah *) tempat dari kelas yang dipesan serta bersedia dan sanggup :
1 Membayar biaya kamar dan tindakan sesuai dengan kelas yang ditempati dan
fasilitas yang diterima.
2 Pilihan ini berlaku sejak tanggal …………………….
Kediri, ………………………
Tanda tangan Tanda tangan
Petugas RS Pasien / Keluarga

Nama jelas Nama jelas

B. Catatan Masuk / Keluar Rumah Sakit

MASUK RS : ……………… Pukul : ……………… Ruang : ………… Kelas : ………
Dipindahkan tanggal : ……………… Pukul : ……………… Ruang : ………… Kelas : ………
Dipindahkan tanggal : ……………… Pukul : ……………… Ruang : ………… Kelas : ………
Dipindahkan tanggal : ……………… Pukul : ……………… Ruang : ………… Kelas : ………
Dipindahkan tanggal : ……………… Pukul : ……………… Ruang : ………… Kelas : ………
KELUAR RS : ……………… Pukul : ……………… Ruang : ………… Kelas : ………
Lama dirawat : ………. Hari.

004/RM/rev 00/RSIA-M/2019