Kode Formulir…...

Nama : ……………………………………….

Umur : …………… L / P*

No.RM : - -

Ruangan/Kelas : ………………………. / ……………

: ……………………………..

TATALAKSANA PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Dokter yang merawat
Tempelkan stiker Identitas pasien di sini
TATA LAKSANA PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
INPATIENT REGULATION

Sehubungan diperlukannya perawatan rawat inap, berikut ini adalah ketentuan yang perlu disetujui :
Due to necessity of being hospitalized in eFeS Hospital (eFeSH), following are regulations that need to be agreed upon admission :

I. Perawatan Inpatient treatment

1. Staf Medik dan Keperawatan eFeSH berwenang melakukan tindakan pertolongan medik pada keadaan kegawatan untuk menolong jiwa
pasien.
eFeSH Medical and nursing staff are authorized to take emergency measures to save patient’s life.
2. eFeS Hospital (eFeSH) mempunyai wewenang untuk memindahkan pasien ke kamar lain sesuai dengan kelas perawatannya dengan
pemberitahuan kepada keluarga/penjamin terlebih dahulu.
eFeSH reserves the rights to reallocate patient’s room according to its class with prior notification to patient’s family/guarantor.
3. Sebagai bagian dari perawatan pasien, maka pasien/wali menyetujui dilakukannya tindakan-tindakan tersebut di bawah ini :
As part of patient care, patient/guardian giving consent for the procedures below :
a. Pemasangan infuse line / IV line placement
b. Pemasangan kateter line / Urinary catheter placement
c. Pemasangan nasogastric tube / Nasogastric tube placement
d. Pemberian obat-obatan per oral, suppositoria, nebulizer, injeksi intramuscular dan intravena / Medications per oral, supposituria,
nebulizer, intramuscular and intravenous
e. Skin test
f. Perawatan luka / Wound care
g. Restraint jika diperlukan / Restraint when necessary
h. Pemeriksaan laboratorium rutin / Routine laboratory test
i. Pemeriksaan radiologi non invasive / Non-invasive radiology test
j. Fisioterapi / Physical therapy

II. Pasien Pulang discharged

1. Pasien pulang harus seijin dokter yang merawat
Discharged has to be approved by treating physician
2. Di luar ketentuan tersebut, dinyatakan pulang atas permintaan pasien (pulang paksa) dan pasien/keluarganya diminta untuk
menandatangani formulir. Setiap pasien pulang harus memiliki kartu pulang.
Other than that, it is considered as forced discharge and patient/family need to sign its form. Before leaving, patient has t o have
discharge card
3. Kartu pulang dapat diperoleh setelah paien/keluarganya melunasi seluruh biaya perawatan rumah sakit.
Pasien dapat diijinkan pulang sampai dengan pukul 12 siang setiap harinya. Di luar dari jam yang ditetapkan, akan dikenakan biaya
tambahan (sesuai peraturan).
Discharge card will be provided after bill has been fully paid. Regular daily check-out time is by 12 noon time. Beyond that extra
charges will be applied (rules apply)

III. Keluarga dan pengunjung pasien harap mematuhi tata tertib berikut :
Family and visitor shold obey the following inpatient rule and regulation
1. Bersedia mematuhi ketentuan jam berkunjung pasien
Willing to obey the visiting hours determined by the hospital
2. Bersedia untuk tidak mengajak anak berusia kurang dari 12 tahun ke ruang perawatan pasien
Willing to NOT bringing children age less than 12 years old to patient’s ward
3. Bersedia untuk tidak merokok di seluruh wilayah eFeS Hospital
Willing to NOT smoking inside hospital area
4. Bersedia untuk menjaga kebersihan serta senantiasa membuang sampah pada tempat yang disediakan
Willing to take care of cleanliness and always put the trash bin available
5. Bersedia mematuhi berbagai tata tertib lain yang tercantum di berbagai lokasi spesifik rumah sakit
Willing to obey any regulations stated in each specific location in the hospital

Halaman 1 / Page 1 Nomor Revisi........