KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS………………

NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RS……………………

DIREKTUR RS…………………………………..
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien rumah sakit yang merupakan gerakan
universal maka diperlukan upaya – upaya khusus untuk
meningkatkan keselamatan pasien yang berdasarkan masalah
atau insiden yang sering terjadi dipelayanan kesehatan ;
b. bahwa salah satu program yang harus dilaksanakan rumah sakit
adalah penerapan International Patient Safety Goals (IPSG) atau
6 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP);
c. bahwa sebagaimana pada butir a dan b diatas, telah disusun
Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
RS………….. yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RS…………….. nomor ……………….. tanggal …………..;
d. bahwa kebijakan pada butir c perlu dilakukan revisi dan ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RS…………..

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1691 / MENKES / PER /
VIII / 2011 tanggal 8 Agustus 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. ....................................................
5. ........................................................

Memperhatikan : 1. …………………………
2. …………………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS…………… TENTANG KEBIJAKAN

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
RS………………;

KESATU : Memberlakukan kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di

RS …………….. sebagaimana dalam lampiran surat keputusan ini;

KEDUA : Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di

RS…………………… untuk dapat dilaksanakan dan digunakan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan;

KETIGA : ………………………………………………..

KEEMPAT : Segala biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan keputusan

dibebankan pada Anggaran Biaya RS……………………….;
 KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal …………………………

DIREKTUR,

Tembusan:
1. …………………
2. …………………
3. ………………..
4. …………………

Lampiran -1 Keputusan Direktur RS…………………………

nomor :
tanggal :
tentang : Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Di RS……………………

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RS…………………

I. Pengertian:
1. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien adalah semua kegiatan yang mendukung
keselamatan pasien yang harus dikerjakan dan dilakukan oleh seluruh karyawan
RS…………. untuk menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas
tinggi.
2. 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi :
a. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
b. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
c. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
d. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar.
e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
f. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

II. Tujuan :
1. Identifikasi pasien untuk mengidentifikasi dengan benar pasien sebelum dilakukan
prosedur pelayanan atau pengobatan untuk mencegah terjadinya salah pasien, salah
obat, salah tindakan dan untuk menjamin keselamatan pasien.
2. Komunikasi yang efektif : untuk mengurangi kesalahan pasien, salah
tindakan/prosedur, salah terapi, salah penafsiran, dan meningkatkan penerimaan
pasien/keluarga tentang perawatan yang diberikan.
3. Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai: untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat-obat guna memastikan keselamatan pasien.
 4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan
Pada Pasien Yang Benar untuk mencegah terjadinya salah lokasi pembedahan, salah
prosedur dan salah pasien.
5. Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan untuk mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan.
6. Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dan
mengurangi risiko cedera akibat jatuh.

III. Kebijakan :
1. Penerapan Sasaran 1 : Identifikasi Pasien
a. Rumah sakit wajib melakukan identifikasi dengan benar bagi semua pasien yang
mendapat pelayanan disemua unit untuk mencegah salah pasien, salah obat dan
salah tindakan.
b. Identitas dengan benar yang dimaksud meliputi dua identifikasi yaitu nama lengkap
dan tanggal lahir, apabila pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir, pasien /
keluarga dapat menyebutkan alamat rumah, dan petugas mencocokkan dengan
Nomor Rekam Medis pada berkas rekam medis pasien.
c. Yang melakukan proses identifikasi adalah petugas rumah sakit yang terlibat
dalam pelayanan pasien.
d. Saat pasien mendaftar untuk pemeriksaan di rumah sakit, petugas pendaftaran
menanyakan nama lengkap pasien dan mencocokkan dengan identitas diri yang
berupa KTP / SIM / Passport / kartu pendaftaran rumah sakit / kartu identitas yang
lain.
e. Identifikasi pasien rawat jalan dan layanan penunjang dilakukan dengan cara
memanggil nama pasien, setelah mendekat pasien ditanya dengan pertanyaan
terbuka yang menanyakan nama lengkap pasien, tanggal lahir dan atau alamat
serta mencocokkan dengan berkas rekam medis.
f. Pasien rawat inap, IGD, poli klinik rawat jalan yang dilakukan tindakan invasif
identifikasi menggunakan gelang yang ditempel barcode berisi nama lengkap,
tanggal lahir, nomor Rekam Medis, dan alamat pasien
g. Jenis tindakan invasif (terdapat pada Lampiran 8) pada pasien menjalani rawat
jalan harus memakai gelang identitas.
h. Identifikasi untuk rawat inap, rawat darurat, rawat khusus dan rawat jalan yang
dilakukan tindakan invasif menggunakan gelang identitas warna :
1. Biru muda untuk pasien laki-laki
2. Merah muda untuk pasien perempuan
3 Putih untuk ibu/keluarga yang tidak dirawat, sementara bayinya dirawat di
rumah sakit
4 Merah muda ditempel stiker biru muda untuk bayi jenis kelamin ambigus
i. Pasien yang tidak memungkinkan pemasangan gelang identitas, identifikasi
dilakukan dengan pengambilan foto yang ditempel di rekam medis pasien disertai
barcode dibawah foto, misal :
1. Pasien yang tidak mempunyai anggota gerak/ekstremitas
2. luka bakar luas di ekstremitas
3. Pasien yang mengalami gangguan jiwa
4. Pemeriksaan /tindakan radioterapi
5. Pasien yang tidak dikenal identifikasinya
j. Selain gelang identitas diatas untuk pasien tertentu ditambahkan tanda risiko
yang ditempelkan pada gelang identitas :
1. Tanda risiko warna merah bertuliskan ALERGI untuk pasien yang
mempunyai riwayat alergi atau mengalami alergi.
2. Tanda risiko warna kuning bertuliskan Fall Risk, untuk pasien yang
berisiko jatuh.
3. Tanda risiko warna ungu bertuliskan DNR untuk pasien Do Not
Resusitation.
k. Pemasangan tanda identitas baik berupa gelang identitas maupun foto wajah
pasien dilakukan segera setelah pasien dinyatakan rawat inap dan atau pasien
akan dilakukan tindakan invasif.
l. Pemasangan gelang identitas disertai penjelasan tentang tujuan dan fungsi
pemasangan gelang. Gelang identitas tidak boleh dilepas dan dirusak selama
 dirawat, bila gelang rusak atau barcode tidak terbaca, pasien atau keluarga
pasien harus segera lapor kepada perawat/petugas agar segera diganti.
m. Bila identitas pasien rusak, Barcode tidak terbaca/luntur, petugas ( perawat,
dokter ) harus segera mengganti dengan barcode yang baru
n. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
tempat pelayanan/ruang rawat.
o. Semua pasien harus dilakukan identifikasi dengan cara menanyakan nama
lengkap pasien, tanggal lahir dan Nomor Rekam Medis, kemudian mencocokkan
dengan gelang identitas sebelum dilakukan:
1. Pemberian obat,
2. Pengambilan darah
3. Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan klinis,
4. Prosedur keperawatan
4. Prosedur tindakan invasif,
5. Pemberian transfusi darah dan produk darah.
p. Semua bayi baru lahir harus diidentifikasi dengan pemberian gelang identitas dan
cap telapak kaki bayi,serta cap ibu jari tangan ibu didalam berkas rekam medis
bayi. Nomor Rekam Medis bayi baru lahir ditambahkan selambat lambatnya
dalam waktu 24 jam.
q. Identifikasi bayi baru lahir kembar/kembar siam dilakukan dengan cara: petugas
memasang gelang identitas bayi sesuai waktu lahir dengan menuliskan nama ibu
bayi dan Nomor Rekam Medis bayi ditambah nomor urut kelahiran, contoh
Poniyem bayi Ny 1 tgl 18-6-2013 jam 01.00 Wib, Poniyem Bayi Ny 2 tgl 18-6-
2013 jam 01.15 Wib, dan seterusnya.
r. Bayi yang memerlukan perawatan, sedangkan ibu bayi tidak dirawat di rumah
sakit, untuk mencegah hal hal yang tidak diinginkan maka pada ibu bayi/ keluarga
yang bertanggung jawab dipasang gelang identitas warna putih dengan stiker biru
bila bayinya laki-laki dan gelang putih stiker merah muda bila bayinya
perempuan.
s. Pasien dalam keadaan koma/tidak sadar dan tidak ada keluarganya: identitas
diberi nama Tn/Ny X1,X2, dan seterusnya sesuai dengan urutan nama di Catatan
Medik dan nomor Rekam Medik, catat tanda tanda fisik yang khusus serta baju
atribut yang dipakai.
t. Pasien Hemodialisis rawat jalan, gelang identitas dipasang saat akan dilakukan
tindakan dan dilepas saat pasien pulang (tanpa merusak gelang) kemudian
gelang disimpan oleh petugas dan dipakaikan lagi saat hemodialisis berikutnya
dengan cara yang benar.
u. Petugas yang mengambil foto wajah pasien adalah :
1. Di IGD : oleh dokter triage
2. Di forensik : oleh dokter jaga atau perawat.
3. Di instalasi jiwa : oleh dokter atau perawat.
4. Di Radioterapi : oleh radiografer, dokter atau perawat
v. Semua pasien yang dinyatakan keluar dari rumah sakit dan siap pulang gelang
identitas harus dilepas dengan cara mengguntingnya.
w. Pasien yang meninggal dari IGD atau bangsal rawat inap, gelang identitas di lepas
dikamar jenazah instalasi Kedokteran Forensik dengan disaksikan keluarga sesaat
sebelum jenazah dikafani atau sebelum diserahkan kepada keluarga.
x. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain, gelang identitas dilepas oleh perawat yang
mengirim pasien, pelepasan gelang identitas dilakukan setelah pasien diserah
terimakan kepada pihak rumah sakit yang dituju.
y. Identifikasi jenazah yang datang atau dikirim dari luar rumah sakit ke Instalasi
Kedokteran Forensik yang belum ada identitas dan tidak ada keluarga, diberi
identitas yang berisi: tanggal waktu jenazah datang, pengirim, ukuran antropometri
tubuh, ciri khas fisik, serta baju/atribut yang melekat, dan mengambil foto jenazah.
Identitas dengan menggunakan nama Tn/Ny X1,X2, dst sesuai dengan urutan
nama dicatatan khusus Instalasi Forensik
z. Pelaksanaan identifikasi dilakukan secara konsisten pada semua situasi dan
dilakukan disemua lokasi di RSUP Dr. Sardjito.
3. Penerapan Sasaran 3 : Keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
a. Obat-obatan yang harus diwaspadai (high alert medications) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentinel event), obat
yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
seperti obat obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (nama obat rupa dan
ucapan mirip / norum atau look alike sound alike / LASA).
b. Prioritas obat High Alert di RS…………….. adalah: Daftar obat High Alert terlampir.
1. Anti diabetes, sediaan injeksi : Insulin
2. Sitostatika : semua sitostatika
3. Narkotika : semua narkotika
4. Anti koagulan sediaan injeksi : heparin
5. Sedatif dan anestesi general, bentuk sediaan injeksi :
Midazolam, Propofol, Ketamin
6. Penghambat neuromuskular, bentuk sediaan injeksi :
Rocuronium, Atracurium, Vecuronium, Suksinil Kolin.
7. Elektrolit pekat,bentuk sediaan injeksi: KCl ≥7,46%, NaCl> 0,9%, MgSO4
≥ 50% dan Kalium Phosphat> 3 mmol/mL
c. Rumah sakit melakukan evaluasi daftar obat High Alert dan penggunaannya secara
periodik setiap tahun.
d. Setiap penyimpanan, penyiapan dan pemberian obat High Alert dilakukan dengan
double check oleh dua orang yang berbeda.
e. Obat yang masuk dalam katagori High Alert disimpan ditempat terpisah, akses
terbatas, dan diberi label/stiker.
1. Penyimpanan
1.1. Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik memiliki daftar obat High
Alert
1.2. Setiap tempat penyimpanan obat High Alert diberi selotip merah di
sekeliling tempat penyimpanan obat High Alert yang terpisah dari
obat lain

Lokasi

1.3. Elektrolit pekat KCl ≥7,46%, NaCl > 0,9%, MgSO4≥50% dan Kalium
Phosphat> 3 mmol/mL tidak boleh ada di unit perawatan pasien
kecuali disimpan di satelit farmasi, ICCU,ICU, IGD, OK, NICU, PICU
dan perawatan luka bakar, ditempat terpisah, akses terbatas dan
tidak mudah dijangkau
1.4. Obat LASA disimpan dengan cara ditempatkan tidak bersebelahan
dengan obat LASA padanannya
1.5. Obat LASA yang memiliki penulisan nama yang mirip ditulis dengan
metode TALLMAN lettering pada tempat penyimpanan obat, yang
dimaksud dengan metode TALLMAN lettering adalah cara
menuliskan nama obat yang mirip, dimana nama yang berbeda ditulis
lebih besar dengan huruf kapital.
Contoh : PHENObarbital dengan PHENTObarbital
1.6. Obat narkotika disimpan di lemari narkotika yang terkunci dengan
baik. Anak kunci dikuasai oleh penanggung jawab atau petugas lain
yang dikuasakan
2. Pelabelan
2.1. Obat Sitostatika diberi label warna ungu bertuliskan obat kanker,
tangani dengan hati-hati, pada kemasan terkecil
2.2. Obat High Alert lainnya diberi label segi delapan bertuliskan High
Alert warna merah dengan warna dasar kuning per obat. Pelabelan
juga dilakukan pada obat High Alert yang sudah dikeluarkan dari
tempat aslinya, serta obat emergensi di troly emergensi.
2.3. Obat LASA diberi label warna dasar hijau bergerigi bertuliskan LASA,
label ditempel pada tempat penyimpanan obat.
f. Setiap tindakan pengenceran elektrolit pekat dilakukan double check
didokumentasikan, dan dikerjakan oleh petugas farmasi/petugas kesehatan yang
kompeten.
4. Penerapan Sasaran 4 : Memastikan pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar.
a. Rumah sakit bertanggung jawab memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
b. Yang dimaksud tindakan pembedahan adalah prosedur diagnostik dan terapi
menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui pemotongan,
pengangkatan, pengubahan, atau pemasukan alat diagnostik/terapi.
c. Proses penting disini adalah menandai lokasi pembedahan, proses verifikasi
sebelum operasi dan sesaat sebelum memulai prosedur.
d. Penanda lokasi operasi/tindakan diagnostik invasif dengan menggunakan tinta
permanen berwarna hitam dengan bentuk √ (centang) dilakukan diruang perawatan
paling lambat diruang persiapan. Penandaan dilakukan ketika pasien masih dalam
keadaan sadar/terjaga bila memungkinkan, dan penanda / centang harus terlihat
setelah pasien selesai dipersiapkan.
e. Bila tidak memungkinkan penandaan dengan marker permanen maka dilakukan
dengan cara menulis lokasi operasi pada gelang pasien. ( misal untuk pasien
neonatus )
f. Waktu dan tempat penandaan :
1. Rawat inap : dilakukan diruang rawat inap 24 sebelum dilakukan operasi,
2. One Day Care : dilakukan diruang penerimaan/ruang persiapan pasien
paling lambat 1 jam sebelum tindakan operasi.
g. Pasien dan atau keluarga dilibatkan pada saat penandaan lokasi operasi, bila
pasien belum dewasa atau tidak mungkin diberi penjelasan harus diketahui oleh
orang tuanya atau penanggung jawab pasien.
h. Bila lokasi operasi lebih dari satu, diberikan penomoran didekat tanda √ (centang )
tersebut. ( misal bila operasi dilakukan pada 3 ( tiga ) tempat/lokasi, maka dituliskan
dengan cara : 1/3. 2/3, 3/3 )
i. Operator/dokter ahli bertanggung jawab untuk membuat tanda lokasi operasi.
j. Penanda lokasi operasi dilakukan untuk semua kasus yang melibatkan kelateralan,
struktur ganda (jari tangan/kaki, lesi) atau tingkatan berlapis ( tulang belakang).
k. Pada kondisi tertentu penanda bisa dibuat pada hasil radiologi misal :
1. Operasi gigi selain hasil radiologi ditambah penandaan dengan dental
chard
2. Tulang belakang,
3. Operasi ureteroskopi.
l. Khusus untuk operasi mata penanda operasi dilakukan dengan cara menutup area
mata yang akan dioperasi dengan kasa atau dop mata.
m. Beberapa pengecualian yang tidak diberi penanda meliputi :
1. Organ tunggal seperti operasi sesaria, jantung.
2. Area yang secara anatomis dan teknis sulit dilakukan penandaan
termasuk diperineum, sekitar kulit yang bermasalah dan bayi prematur
dan neonatus,
3. Prosedur yang memasukkan alat melalui orifisium dengan target organ
tidak berhubungan dengan lateralisasi, misalnya Endoskopi, sistoskopi,
bronchoskopi.
4. Prosedur intervensi seperti kateterisasi jantung, artheriografi.
5. Situasi gawat darurat.
n. Rumah sakit wajib memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah pasien
dilakukan tindakan operasi invasif, verifikasi dilakukan, pemeriksaan invasif,
mengisi chek list verifikasi pre operasi, check list keselamatan pasien operasi (Sign
In,Time Out, dan Sign Out)
1. Sign in : dilakukan sebelum induksi anestesi, meliputi konfirmasi
identifikasi dan gelang pasien, lokasi operasi, prosedur, informed concern,
site marking, riwayat alergi, risiko kehilangan darah, mesin dan obat
anestesi sudah dicek lengkap. Setelah cek list terisi semua dokter dan
atau perawat segera membubuhkan nama terang dan tanda tangan
dibagian bawah cek list.
2. Time out : dilakukan sebelum insisi/tindakan pembedahan, meliputi
konfirmasi seluruh anggota tim operasi, konfirmasi secara verbal nama
pasien, prosedur, lokasi operasi, obat antibiotik yang diberikan, antisipasi
kejadian kritis dan pemeriksaan penunjang (rontgen/CT scan/MRI/dll)
 telah ditayangkan. Setelah cek list terisi semua dokter dan atau perawat
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list.
3. Sign Out : dilakukan sebelum tutup kulit pasien meliputi nama prosedur
telah dicatat, instrumen/kasa/jarum dll telah dihitung dengan benar,
specimen telah diberi label, adakah masalah dengan peralatan selama
operasi, review masalah utama yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan selanjutnya, dan hal hal yang harus diperhatikan lainnya.
Setelah cek list terisi semua dokter dan atau perawat membubuhkan
nama terang dan tanda tangan dibagian bawah cek list
o. Seluruh tindakan operasi harus dilakukan pengisian cek list keselamatan pasien
operasi (sign in, time out, sign out).
p. Untuk tindakan yang tidak memerlukan tindakan anastesi sedasi seperti
pencabutan gigi, cateterisasi jantung, termasuk prosedur medis, perlu dilakukan
Time Out.

Lampiran

1. Label/ Stiker Obat High Alert, LASA& Obat kanker

Label
Sitostatika

1. Antidiabetes
bentuk sediaan
injeksi : insulin

2. Narkotika

3. Antikoagulan
bentuk sediaan
injeksi : Heparin

HIGH
ALERT 4. Sedatif dan
anestesi
general bentuk
sediaan injeksi :

a. Midazolam

b. Propofol

c. Ketamin
 Label High 5. Penghambat
Alert neuromuskular
bentuk sediaan
injeksi :
a. Rocuronium
a.
b. Atracurium

c. Vecuronium

6. Elektrolit pekat
a. KCl 7,46%

b. NaCl > 0,9%

Selotip merah
disekeliling
penyimpanan high
alert

Label
LaSa LaSa

2. Alur penyiapan dan penyerahan obat high alert & lasa

DOKTER
Menulis resep obat high alert/lasa
 PETUGAS FARMASI
Melakukan verifikasi resep

TIDAK Ya

PENYIAPAN OBAT
HIGH ALERT/LASA

PEMBERIAN ETIKET

PENGECEKAN KEMBALI

TIDAK Ya

PENYERAHAN OBAT

PENGECEKAN OLEH PERAWAT

SELESAI
3. FORMULIR PERMINTAAN PENGENCERAN KCl

FORMULIR PERMINTAAN
PENGENCERAN KCl IV
RS………….

Tanggal .................
Permintaan : .......
................. .......
Nama Pasien : ....... No CM : ..
Tanggal Lahir ................. .......
/ umur : ....... Ruang / bed : ..
Kadar ....... mmol
Berat Badan : ……….kg Kalium : .. / liter

PERMINTAAN PENGENCERAN
JUMLAH / JUMLAH
NAMA NAMA CHECK
KET / KET
Kalium yang dibutuhkan mmol KCl 1 mmol/ml yang ampul
disiapkan
KCl 1 mmol/ml yang ml ml
diambil KCl 1
mmol/ml
yang diambil
Dilarutkan dalam ( pilih Pelarut yang
salah satu) digunakan (pilih salah
satu)
NaCl 0,9 % NaCl 0,9 % ml
Dextrosa 5 % ml Dextrosa 5 %
................................. .............................
..... .........
ml Total ml
Total volume volume
akhir akhir
Kecepatan Petugas yang
infus ml/jam menyiapkan
Lama
pemberian jam
Rute ..........................................
pemberian : IV ........
sentral / perifer Petugas yang
memverifikasi
Catatan

............................................

Dokter yang
meresepkan

……………
......
 6. DAFTAR OBAT HIGH ALERT

KELAS TERAPI
NO NAMA OBAT SATUAN NAMA GENERIK
1 Anti Diabetik Actrapid HM inj 100 iu/ml, 10ml Amp Human insulin R inj 100 iu
Actrapid Novolet inj 100iu/ml,
2 Anti Diabetik 3ml Amp Human insulin R inj 100 iu
3 Anti Diabetik Actrapid Penfill 100 iu/ml, 3ml Amp Human insulin R inj 100 iu
Apidra Solostar Pen inj 100 iu/ml,
4 Anti Diabetik 3 ml Amp Insulin glulisin inj 100 iu/ml
Humalog Cartridge inj 100 iu/ml,
5 Anti Diabetik 3 ml Amp Insulin lispro inj 100 iu/ml
Humalog Mix 25 Cartridge inj 100
6 Anti Diabetik iu/ml, Amp Insulin lispro mix inj 100 iu/ml
Humulin 30/70 cartridge inj 100
7 Anti Diabetik iu, 3 ml Vial Human insulin mix 100 iu
Humulin N Cartridge inj 100 iu, 3 Human insulin Intermediate inj
8 Anti Diabetik ml Vial 100 iu
Human insulin Intermediate inj
9 Anti Diabetik Humulin N inj 100 iu/ml, 10 ml Amp 100 iu
10 Anti Diabetik Humulin R inj 100 iu/ml, 10 ml Amp Human insulin R inj 100 iu
Human insulin Intermediate inj
11 Anti Diabetik Insulatard HM inj 100 iu/ml,10 ml Amp 100 iu
Insulatard Novolet inj 100 iu/ml,3 Human insulin Intermediate inj
12 Anti Diabetik ml Amp 100 iu
13 Anti Diabetik Lantus inj 100 iu/ml, 10 ml Amp Insulin glargine inj 100 iu/ml
Lantus Solostar inj 100 iu/ml, 3
14 Anti Diabetik ml Amp Insulin glargine inj 100 iu/ml
15 Anti Diabetik Levemir FlexPen 100 iu/ml,3 ml Amp Insulin detemir inj 100 iu/ml
Mixtard 30 novolet inj 100 iu/ml,
16 Anti Diabetik 3 ml Amp Human insulin mix 100 iu
Mixtard 30 Penfill inj 100 iu/ml, 3
17 Anti Diabetik ml Amp Human insulin mix 100 iu
Novomix 30 FlexPen inj 100
18 Anti Diabetik iu/ml, 3 ml Amp Insulin aspart mix inj 100 iu/ml
Novorapid FlexPen inj 100 iu/ml,
19 Anti Diabetik 3 ml Amp Insulin aspart inj 100 iu/ml
20 Anti Diabetik Novorapid inj 100 iu/ml, 10 ml Vial Insulin aspart inj 100 iu/ml
21 Antikoagulan Heparin inj 5000 iu Amp Heparin Na inj 5000 iu
22 Antikoagulan Inviclot inj 5000 iu/ml, 5 ml Amp Heparin Na inj 5000 iu
23 Elektrolit Pekat Otsu-KCl 7.46 % inj, 25 ml Amp KCl 7.46%
24 Elektrolit Pekat Otsu-NS 3 % inf 500 ml Plabbott NaCl 3%
25 Narkotika Durogesic patch 12.5 mcg/jam Lbr Fentanyl patch 12.5 mcg/jam
26 Narkotika Durogesic patch 25 mcg/jam Lbr Fentanyl patch 25 mcg/jam
27 Narkotika Durogesic patch 50 mcg/jam Lbr Fentanyl patch 50 mcg/jam
28 Narkotika Fentanyl inj 50 mcg/ml, 10 ml Amp Fentanyl inj 50 mcg/ml
29 Narkotika Fentanyl inj 50 mcg/ml, 2 ml Amp Fentanyl inj 50 mcg/ml
30 Narkotika Morphine inj 10 mg/ml, 1 ml Amp Morphine inj 10 mg/ml
31 Narkotika MST Continus tab 10 mg Tab Morphine tab 10 mg
32 Narkotika MST Continus tab 15 mg Tab Morphine tab 15 mg
33 Narkotika Pethidin inj 50 mg/ml, 2 ml Amp Pethidin inj 50 mg/ml
34 Narkotika Sufenta inj 5 mcg/ml, 10 ml Amp Sufentanil inj 5 mcg/ml, 10 ml
Atracurium Besylate DBL inj 25 Atracurium besylate inj 25 mg/2,5
35 Penghambat Neuromuskular mg/2,5 ml Amp ml
Atracurium-Hameln inj 25 mg/2,5 Atracurium besylate inj 25 mg/2,5
36 Penghambat Neuromuskular ml Amp ml
37 Penghambat Neuromuskular Ecron inj 10 mg/vial Amp Vecuronium Br inj 4 mg/ml
38 Penghambat Neuromuskular Ecron inj 4 mg/vial Amp Vecuronium Br inj 4 mg/ml
39 Penghambat Neuromuskular Esmeron inj 50 mg/5 ml Amp Rocuronium Br inj 50 mg/5 ml
40 Penghambat Neuromuskular Norcuron inj 4 mg/ml, 1 ml Amp Vecuronium Br inj 4 mg/ml
Atracurium besylate inj 25 mg/2,5
41 Penghambat Neuromuskular Notrixum inj 10 mg/ml, 2.5 ml Amp ml
42 Penghambat Neuromuskular Noveron inj 50 mg/5 ml Amp Rocuronium Br inj 50 mg/5 ml
43 Penghambat Neuromuskular Pavulon inj 2 mg/ml, 2 ml Amp Pancuronium Br inj 2 mg/ml
 KELAS TERAPI
NO NAMA OBAT SATUAN NAMA GENERIK
44 Penghambat Neuromuskular Quelicin inj 200 mg/10 ml Amp Succinyl choline inj 200 mg/10 ml
45 Penghambat Neuromuskular Roculax inj 50 mg/5 ml Amp Rocuronium Br inj 50 mg/5 ml
Atracurium besylate inj 25 mg/2,5
46 Penghambat Neuromuskular Tracrium inj 25 mg/2,5 ml Amp ml
Atracurium besylate inj 50 mg/5
47 Penghambat Neuromuskular Tracrium inj 50 mg/5 ml Amp ml
Atracurium besylate inj 25 mg/2,5
48 Penghambat Neuromuskular Tramus inj 10 mg/ml, 2.5 ml Amp ml
49 Sedatif / Anestesi General Anesject inj 100mg/ml, 10 ml Amp Ketamin inj 100 mg/ml
50 Sedatif / Anestesi General Diprivan inj 1%, 20 ml Amp Propofol inj 10 mg/ml
51 Sedatif / Anestesi General Dormicum inj 5 mg/5 ml Amp Midazolam inj 1 mg/ml
52 Sedatif / Anestesi General Fortanest inj 5 mg/5 ml Amp Midazolam inj 1 mg/ml
53 Sedatif / Anestesi General Fresofol inj 1%, 20 ml Amp Propofol inj 10 mg/ml
54 Sedatif / Anestesi General Hipnoz inj 5mg/5ml Amp Midazolam inj 1 mg/ml
55 Sedatif / Anestesi General Ketalar inj 100 mg/ml, 10 ml Vial Ketamin inj 100 mg/ml
56 Sedatif / Anestesi General Ketalar inj 50 mg/ml, 10 ml Amp Ketamin inj 100 mg/ml
57 Sedatif / Anestesi General Ketamin inj 10 mg/ml, 20 ml Amp Ketamin inj 10 mg/ml
58 Sedatif / Anestesi General Ketamin inj 50mg/ml, 10 ml Amp Ketamin inj 50 mg/ml
Midazolam-Hameln inj 15 mg/3
59 Sedatif / Anestesi General ml Amp Midazolam inj 5 mg/ml
60 Sedatif / Anestesi General Midazolam-Hameln inj 5 mg/5 ml Amp Midazolam inj 1 mg/ml
61 Sedatif / Anestesi General Miloz inj 15 mg/3 ml Amp Midazolam inj 5 mg/ml
62 Sedatif / Anestesi General Miloz inj 5 mg/5 ml Amp Midazolam inj 1 mg/ml
63 Sedatif / Anestesi General Proanes inj 1%, 20 ml Amp Propofol inj 10 mg/ml
64 Sedatif / Anestesi General Propofol inj 1%, 20ml Amp Propofol inj 10 mg/ml
65 Sedatif / Anestesi General Recofol inj 10 mg/ml, 20 ml Amp Propofol inj 10 mg/ml
66 Sedatif / Anestesi General Safol inj 10 mg/ml, 20 ml Amp Propofol inj 10 mg/ml
67 Sedatif / Anestesi General Sedacum inj 5 mg/5 ml Amp Midazolam inj 1 mg/ml
68 Sedatif / Anestesi General Trivam inj 1%, 20 ml Amp Propofol inj 10 mg/ml
69 Sitostatika 5-Fluorouracil inj 250 mg/5 ml Amp 5 - Fluorouracil inj 250 mg/5 ml
70 Sitostatika 5-Fluorouracil inj 500 mg/10 ml Amp 5 - Fluorouracil inj 500 mg/10 ml
71 Sitostatika Actoplatin inj 150 mg/15 ml Amp Carboplatin inj 150 mg/15 ml
72 Sitostatika Actoplatin inj 450 mg/45 ml Amp Carboplatin inj 450 mg/45 ml
73 Sitostatika Adricin inj 10 mg/vial Amp Doxorubicin inj 10 mg
74 Sitostatika Adricin inj 50 mg/vial Amp Doxorubicin inj 50 mg
75 Sitostatika Alexan inj 100 mg/5 ml Amp Cytarabin inj 20 mg/ml
76 Sitostatika Alexan inj 500 mg/10 ml Amp Cytarabin inj 500 mg/vial
77 Sitostatika Anzatax inj 150 mg/25 ml Vial Paclitaxel inj 150 mg/25 ml
78 Sitostatika Anzatax inj 30 mg/5 ml Amp Paclitaxel inj 30 mg/5 ml
79 Sitostatika Arimidex tab 1 mg Tab Anastrazole tab 1 mg
80 Sitostatika Aromasin tab 25 mg Tab Exemestane tab 25 mg
81 Sitostatika Avastin inj 25 mg/ml, 4 ml Amp Bevacizumab inj 25 mg/ml
82 Sitostatika Blenamax inj 15 iu Amp Bleomycin inj 15 IU
83 Sitostatika Bleocin inj 15 mg/ampul Amp Bleomycin inj 15 mg/ampul
84 Sitostatika Bleomycin HCl inj 15 mg Amp Bleomycin inj 15 IU
85 Sitostatika Brexel inj 20 mg/0,5 ml Amp Docetaxel inj 20 mg/0.5 ml
86 Sitostatika Brexel inj 80 mg/2 ml Amp Docetaxel inj 80 mg/2 ml
Pegylated liposome encapsulated
87 Sitostatika Caelyx inj 2 mg/ml, 10 ml Amp doxorubicin inj 2 mg/ml
88 Sitostatika Campto inj 100 mg/5 ml Amp Irinotecan HCl inj 100 mg/5 ml
89 Sitostatika Campto inj 40 mg/2 ml Amp Irinotecan HCl inj 40 mg/2 ml
90 Sitostatika Carboplatin DBL inj 150 mg/15 ml Vial Carboplatin inj 150 mg/15 ml
Carboplatin Ebewe inj 150 mg/15
91 Sitostatika ml Amp Carboplatin inj 150 mg/15 ml
Carboplatin Ebewe inj 450 mg/45
92 Sitostatika ml Amp Carboplatin inj 450 mg/45 ml
Carboplatin Ebewe inj 50 mg/5
93 Sitostatika ml Amp Carboplatin inj 50 mg/5 ml
 KELAS TERAPI
NO NAMA OBAT SATUAN NAMA GENERIK
Carboplatin Kalbe inj 150 mg/15
94 Sitostatika ml Amp Carboplatin inj 150 mg/15 ml
Carboplatin Kalbe inj 450 mg/45
95 Sitostatika ml Amp Carboplatin inj 450 mg/45 ml
96 Sitostatika Carbosin inj 150 mg/15 ml Amp Carboplatin inj 150 mg/15 ml
97 Sitostatika Carbosin inj 450 mg/45 ml Amp Carboplatin inj 450 mg/45 ml
98 Sitostatika Casodex tab 50 mg Tab Bicalutamide tab 50 mg
99 Sitostatika Cisplatin Ebewe inj 10 mg/20 ml Amp Cisplatin inj 10 mg
100 Sitostatika Cisplatin Ebewe inj 50 mg/100 ml Amp Cisplatin inj 50 mg
101 Sitostatika Cisplatin Kalbe inj 10 mg Amp Cisplatin inj 10 mg
102 Sitostatika Cisplatin Kalbe inj 50 mg Amp Cisplatin inj 50 mg
103 Sitostatika Curacil inj 250 mg/5 ml Amp 5 - Fluorouracil inj 250 mg/5 ml
104 Sitostatika Curacil inj 500mg/10ml Amp 5 - Fluorouracil inj 500 mg/10 ml
105 Sitostatika Cyclophosphamide inj 1 g Amp Cyclophosphamide inj 1 g
106 Sitostatika Cyclophosphamide inj 200 mg Amp Cyclophosphamide inj 200 mg
107 Sitostatika Cyclophosphamide tab 50 mg Tab Cyclophosphamide tab 50 mg
108 Sitostatika Cyclovid inj 1 g Vial Cyclophosphamide inj 1 g
109 Sitostatika Cyclovid inj 200 mg Amp Cyclophosphamide inj 200 mg
110 Sitostatika Cyclovid inj 500 mg Amp Cyclophosphamide inj 500 mg
111 Sitostatika Cytarabin DBL inj 1 g/10 ml Amp Cytarabin inj 1 g/10 ml
112 Sitostatika Cytodrox tab 500 mg Tab Hydroxyurea cap 500 mg
113 Sitostatika Cytogem inj 1 g Amp Gemcitabine HCl inj 1 g
114 Sitostatika Cytogem inj 200 mg Amp Gemcitabine HCl inj 200 mg
115 Sitostatika Dacarbazine DBL inj 200 mg Amp Dacarbazine inj 200 mg
116 Sitostatika Dacarbazine Medac inj 200 mg Amp Dacarbazine inj 200 mg
117 Sitostatika Dactinomycin inj 0.5 mg Amp Dactinomycin inj 500 mg
118 Sitostatika Daunocin inj 20 mg Amp Daunorubicin HCl inj 20 mg
119 Sitostatika Docetere inj 20 mg/0.5 ml Amp Docetaxel inj 20 mg/0.5 ml
120 Sitostatika Docetere inj 80 mg/2 ml Amp Docetaxel inj 80 mg/2 ml
Doxorubicin Actavis inj 10 mg/5
121 Sitostatika ml Amp Doxorubicin inj 10 mg
Doxorubicin Actavis inj 50 mg/25
122 Sitostatika ml Amp Doxorubicin inj 50 mg
123 Sitostatika Doxorubicin DBL inj 50 mg/25 ml Amp Doxorubicin inj 50 mg
Doxorubicin Ebewe inj 10 mg/5
124 Sitostatika ml Amp Doxorubicin inj 10 mg
Doxorubicin Ebewe inj 50 mg/25
125 Sitostatika ml Amp Doxorubicin inj 50 mg
126 Sitostatika Doxorubicin Kalbe inj 10 mg/5 ml Amp Doxorubicin inj 10 mg
Doxorubicin Kalbe inj 50 mg/25
127 Sitostatika ml Amp Doxorubicin inj 50 mg
Doxorubin Combiphar inj 10
128 Sitostatika mg/5 ml Amp Doxorubicin inj 10 mg
Doxorubin Combiphar inj 50
129 Sitostatika mg/25 ml Amp Doxorubicin inj 50 mg
130 Sitostatika Doxotil inj 10 mg/5 ml Vial Doxorubicin inj 10 mg
131 Sitostatika Doxotil inj 50 mg/25 ml Vial Doxorubicin inj 50 mg
132 Sitostatika DTM inj 0,5 mg Amp Dactinomycin inj 500 mg
133 Sitostatika Ebetaxel inj 100 mg/16.7 ml Amp Paclitaxel inj 100 mg/16.7 ml
134 Sitostatika Ebetaxel inj 30 mg/5 ml Amp Paclitaxel inj 30 mg/5 ml
135 Sitostatika Ebetaxel inj 300 mg/50ml Amp Paclitaxel inj 300 mg/50 ml
136 Sitostatika Eloxatin inj 100 mg/vial Amp Oxaliplatin inj 50 mg
137 Sitostatika Eloxatin inj 50 mg/vial Amp Oxaliplatin inj 50 mg
Emthexate Combiphar inj 50
138 Sitostatika mg/vial Amp Methotrexate inj 50 mg/vial
139 Sitostatika Emthexate tab 2,5 mg Tab Methotrexate tab 2.5 mg
140 Sitostatika Endoxan inj 1 gr Amp Cyclophosphamide inj 1 g
141 Sitostatika Endoxan inj 200 mg Amp Cyclophosphamide inj 200 mg
142 Sitostatika Endoxan inj 500 mg Amp Cyclophosphamide inj 500 mg
 KELAS TERAPI
NO NAMA OBAT SATUAN NAMA GENERIK
143 Sitostatika Epirubicin Ebewe inj 10 mg/5 ml Amp Epirubicin inj 10 mg
144 Sitostatika Epirubicin Ebewe inj 50 mg/25 ml Amp Epirubicin inj 50 mg
145 Sitostatika Epirubicin Kalbe inj 10 mg/5 ml Amp Epirubicin inj 10 mg
146 Sitostatika Epirubicin Kalbe inj 50 mg/25 ml Amp Epirubicin inj 50 mg
147 Sitostatika Erbitux inj 5 mg/ml, 20 ml Vial Cetuximab inj 5 mg/ml
148 Sitostatika Etoposide Ebewe inj 100 mg/5 ml Amp Etoposide inj 20 mg/ml
149 Sitostatika Etopul inj 20 mg/ml, 5 ml Amp Etoposide inj 20 mg/ml
150 Sitostatika Farmorubicin inj 10 mg/vial Amp Epirubicin inj 10 mg
151 Sitostatika Farmorubicin inj 50 mg/vial Amp Epirubicin inj 50 mg
152 Sitostatika Femara tab 2.5 mg Tab Letrozole tab 2.5 mg
153 Sitostatika Fluracedyl inj 250 mg/5 ml Amp 5 - Fluorouracil inj 250 mg/5 ml
154 Sitostatika Fluracedyl inj 500 mg/10 ml Amp 5 - Fluorouracil inj 500 mg/10 ml
155 Sitostatika Gemtavis inj 1000 mg/vial Vial Gemcitabine HCl inj 1 g
156 Sitostatika Gemtavis inj 200 mg/vial Vial Gemcitabine HCl inj 200 mg
157 Sitostatika Gemzar inj 1 g Amp Gemcitabine HCl inj 1 g
158 Sitostatika Gemzar inj 200 mg Amp Gemcitabine HCl inj 200 mg
159 Sitostatika Glivec tab 100 mg Tab Imatinib mesylate tab 100 mg
160 Sitostatika Herceptin inj 440 mg Amp Trastuzumab inj 440 mg
161 Sitostatika Holoxan inj 1 g Amp Ifosfamide inj 1 g
162 Sitostatika Holoxan inj 2 g Amp Ifosfamide inj 2 g
163 Sitostatika Holoxan inj 500 mg Amp Ifosfamide inj 500 mg
164 Sitostatika Hydrea cap 500 mg Tab Hydroxyurea cap 500 mg
165 Sitostatika Hydroxyurea Medac tab 500 mg Tab Hydroxyurea cap 500 mg
166 Sitostatika Iressa tab 250 mg Tab Gefitinib tab 250 mg
167 Sitostatika Irnocam inj 100 mg/5 ml Vial Irinotecan HCl inj 100 mg/5 ml
168 Sitostatika Irnocam inj 40 mg/2 ml Vial Irinotecan HCl inj 40 mg/2 ml
169 Sitostatika Leunase inj 10.000 IU/vial Amp Asparaginase inj 10.000 IU/vial
170 Sitostatika Mabthera inj 100 mg/10 ml Amp Rituximab inj 100 mg/10 ml
171 Sitostatika Mabthera inj 500 mg/50 ml Amp Rituximab inj 500 mg/50 ml
172 Sitostatika Mercapto tab 50 mg Tab Merkaptopurin tab 50 mg
Methotrexate Ebewe inj 50
173 Sitostatika mg/vial Amp Methotrexate inj 50 mg/vial
174 Sitostatika Methotrexate Kalbe inj 50mg/vial Amp Methotrexate inj 50 mg/vial
175 Sitostatika Methotrexate tab 2.5 mg Tab Methotrexate tab 2.5 mg
176 Sitostatika Mitomycin-C Kyowa inj 10 mg Amp Mitomycin C inj 10 mg
177 Sitostatika Navelbine inj 10 mg/1 ml Amp Vinorelbine inj 10 mg/ml
178 Sitostatika Navelbine inj 50 mg/5 ml Amp Vinorelbine inj 10 mg/ml
179 Sitostatika Nexavar tab 200 mg Tab Sorafenib tosylate tab 200 mg
180 Sitostatika Oxaliplatin Actavis inj 100 mg Amp Oxaliplatin inj 100 mg
181 Sitostatika Oxaliplatin Actavis inj 50 mg Amp Oxaliplatin inj 50 mg
182 Sitostatika Oxaliplatin Ebewe inj 100 mg Amp Oxaliplatin inj 50 mg
183 Sitostatika Oxaliplatin Ebewe inj 50 mg Amp Oxaliplatin inj 100 mg
184 Sitostatika Oxaliplatin Medac inj 100 mg Vial Oxaliplatin inj 100 mg
185 Sitostatika Oxaliplatin Medac inj 50 mg Vial Oxaliplatin inj 50 mg
186 Sitostatika Paxus inj 100 mg/16,7ml Amp Paclitaxel inj 100 mg/16.7 ml
187 Sitostatika Paxus inj 6mg/ml, 5 ml Amp Paclitaxel inj 30 mg/5 ml
188 Sitostatika Platosin inj 10mg/10 ml Amp Cisplatin inj 10 mg
189 Sitostatika Platosin inj 50mg/50ml Amp Cisplatin inj 50 mg
190 Sitostatika Posyd inj 100mg/5ml Amp Etoposide inj 20 mg/ml
191 Sitostatika Rexta inj 50 mg Amp Oxaliplatin inj 50 mg
192 Sitostatika Sindaxel inj 100 mg/16,67 ml Amp Paclitaxel inj 100 mg/16.7 ml
193 Sitostatika Sindaxel inj 260 mg/43.33 ml Amp Paclitaxel inj 260 mg/43.33 ml
194 Sitostatika Sindaxel inj 30 mg/5 ml Amp Paclitaxel inj 30 mg/5 ml
195 Sitostatika Sinplatin inj 10 mg Vial Cisplatin inj 10 mg
196 Sitostatika Tamofen tab 10 mg Tab Tamoxifen tab 10 mg
 KELAS TERAPI
NO NAMA OBAT SATUAN NAMA GENERIK
197 Sitostatika Tamofen tab 20 mg Tab Tamoxifen tab 20 mg
198 Sitostatika Tamoplex tab 10 mg Tab Tamoxifen tab 10 mg
199 Sitostatika Tamoplex tab 20 mg Tab Tamoxifen tab 20 mg
200 Sitostatika Tamoxifen Ebewe tab 10 mg Tab Tamoxifen tab 10 mg
201 Sitostatika Tamoxifen Ebewe tab 20 mg Tab Tamoxifen tab 20 mg
202 Sitostatika Taxol inj 30 mg/5ml,5ml Amp Paclitaxel inj 30 mg/5 ml
203 Sitostatika Taxotere inj 20 mg/0,5 ml Amp Docetaxel inj 20 mg/0.5 ml
204 Sitostatika Taxotere inj 80mg/2 ml Amp Docetaxel inj 80 mg/2 ml
205 Sitostatika Theracim inj 50 mg/10 ml Amp Nimotuzumab inj 50 mg/10 ml
206 Sitostatika Tykerb tab 250 mg Tab Lapatinib tab 250 mg
207 Sitostatika Unistin inj 10 mg Amp Cisplatin inj 10 mg
208 Sitostatika Unistin inj 50 mg Amp Cisplatin inj 50 mg
209 Sitostatika Vinblastine DBL inj 10 mg/10 ml Amp Vinblastine inj 10 mg/10 ml
210 Sitostatika Vinblastine PCH inj 10 mg/10 ml Amp Vinblastine inj 10 mg/10 ml
211 Sitostatika Vincristine Kalbe inj 1 ml Amp Vincristine inj 1 mg/1 ml
212 Sitostatika Vincristine Kalbe inj 2 ml Amp Vincristine inj 2 mg/2 ml
213 Sitostatika Vincristine PCH inj 1 mg/ml, 1 ml Amp Vincristine inj 1 mg/1 ml
Vincristine PCH inj 2 mg/2 ml, 2
214 Sitostatika ml Amp Vincristine inj 2 mg/2 ml
215 Sitostatika Xeloda tab 500 mg Tab Capecitabine tab 500 mg
216 Sitostatika Zoladex inj 10.8 mg/vial Vial Goserelin Acetate inj 10.8 mg/vial
217 Sitostatika Zoladex inj 3.6 mg/vial Vial Goserelin Acetate inj 3.6 mg/vial
RS.............. NO. REKAM MEDIS ---
Nama : ……………………………….........................
Umur/Tgl lahir :....................................................................... RUANGAN ..................................................................
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tindakan :..............................................................................

Sebelum induksi anestesi (Sign In) Sebelum insisi (Time out) Sebelum tutup kulit (Sign Out )
Minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi  Diisi oleh perawat, dokter anestesi & operator  Diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Pukul : ………………………………………….. Pukul : …………………………………………. Pukul : ……………………………………………..

1. Pasien telah dikonfirmasikan
Sudah Belum
- Identifikasi dan gelang pasien
- Lokasi operasi
- Prosedur
- Informed Consent Operasi
- Informed Consent Anestesi
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah di cek
lengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan
berfungsi
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi
5. Kesulitan bernafas/ risiko aspirasi?
dan menggunakan peralatan/ bantuan
6. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ Kg
BB pada anak)
7. Dua akses intravena/ akses sentral dan
rencana terapi cairan
Tim Nama
Dr. Bedah /
Operator
Dr. Anestesi
Sudah Belum 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal Sudah Belum
1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah memperkenalkan dengan tim:
nama dan peran a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan konfirmasi b. Instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung
secara verbal dengan benar
- Nama pasien c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama
- Prosedur pasien dan asal jaringan spesimen)
- Lokasi dimana insisi akan dibuat/posisi d. Adakah masalah dengan peralatan selama
operasi
3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 30 menit 2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi, dan
sebelumnya? perawat melakukan review masalah utama apa
Nama antibiotik yang diberikan ..................................... Dosis antibiotik yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
Ya Tidak yang diberikan ...................................... manajemen pasien selanjutnya.
4. Antisipasi Kejadian Kritis :
a. Review dokter bedah: langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi Hal yang harus diperhatikan:
kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, ………………………………………………………………………………………
antisipasi kehilangan darah? ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
…
b. Review tim anestesi: apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan
Tanda tangan pada pasien ………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………
c. Review tim perawat: apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat ………………………
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
………………………………………………………… Yogyakarta,…………………………..…

Perawat 5. Apakah foto Rontgen/ CT-Scan dan MRI telah Tim Nama Tanda tangan
ditayangkan?
Dr. Bedah /
Tim Nama Tanda tangan
Operator
Dr. Bedah /
Dr. Anestesi
Operator
Dr. Anestesi Perawat

Perawat

DIREKTUR