KOP RS

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR
RUMAH SAKIT ........
Nomor :

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT ........

DIREKTUR RUMAH SAKIT ........

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit ........, maka diperlukan landasan kebijakan penerapan sasaran
keselamatan pasien yang menjadi prioritas utama;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit ........
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit ........ sebagai landasan bagi penerapan identifikasi
pasien di Rumah Sakit ........;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah
Sakit ........ tentang Kebijakan Identifikasi Pasien Rumah Sakit .........

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.03/1/1319/2015 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit ........;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit ........ Tentang Kebijakan Identifikasi
Pasien Di Rumah Sakit .........
KEDUA : Kebijakan identifikasi pasien di Rumah Sakit ........ sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Direktur bersama Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS)
melakukan Pembinaan dan pengawasan terhadap keselamatan
pasien Rumah Sakit .........
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT

............................
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit ........
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Kebijakan Identifikasi Pasien Rumah Sakit ........

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT ........

1. Seluruh pasien di Rumah Sakit ........ harus dilakukan identifikasi minimal 2 dari 3
parameter identitas yaitu nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik.
2. Identitas pasien harus sesuai dengan kartu identitas resmi (KTP / kartu keluarga /
Paspor).
3. Setiap pasien yang masuk rawat inap atau ditangani di IGD dipasangkan gelang
identifikasi pasien
4. Identifikasi pasien dilakukan di pendaftaran, IGD, rawat jalan, rawat inap, farmasi,
Laboratorium / radiologi / fisioterapi.
5. Jika pasien rawat jalan/ IGD tidak membawa kartu identitas, data yang digunakan
didapat dari formulir identitas pasien, untuk kedatangan kedua harus membawa
kartu identitas resmi (KTP / Kartu Keluarga / Paspor).
6. Pada pasien rawat inap, harus menyertakan identitas resmi (KTP/ Kartu Keluarga /
Paspor) dalam kurun waktu 1x24 jam.
7. Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan dicocokkan dengan
gelang pasien.
8. Identifikasi pasien dituliskan pada rekam medis, hasil pemeriksaan, sample
pemeriksaan, order pemeriksaan, dan etiket obat.
9. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna Pink ( merah muda) untuk pasien perempuan
10. Kancing tambahan (Kancing warna merah untuk pasien alergi, kancing warna
kuning untuk pasien risiko jatuh, dan kancing warna ungu untuk DNR) dipasang
pada gelang identitas jenis kelamin
11. Pemasangan kancing tambahan dilakukan di tempat data diperoleh.
12. Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan dipasang
pada tangan kiri, jika tidak memungkinkan dapat dipasang pada kaki atau pada
tempat lain yang memungkinkan.
13. Untuk pasien khusus seperti pasien tidak sadar / tanpa keluarga dan gangguan
jiwa, beri nama: Mr. X untuk pria dan Mrs. Y untuk wanita. Kolom tanggal lahir diisi
dengan tanggal masuk pasien. Jika ada lebih dari satu pasien khusus dalam
tanggal yang sama, identifikasi sebagai Mr.X1, Mr.X2 dan seterusnya.
14. Untuk bayi baru lahir dipasang gelang sementara sesuai dengan identitas ibu.
Setelah bayi mendapat rekam medis, maka gelang sementara diganti dengan
gelang identitas bayi sesuai rekam medis bayi.
15. Gelang identitas dilepas dengan cara digunting pada saat dinyatakan pulang atau
diserahkan kepada keluarga/pendamping pasien. Bila pasien meninggal dunia
gelang dilepas di kamar jenazah dan telah dipastikan diterima oleh keluarganya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT

...............................