KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK ………………..
NOMOR : …………………………

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK……..
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan upaya/ kegiatan secara efektif,
efisien,dan aman maka perlu dilakukan identifikasi pasien di
Klinik ……..
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Kebijakan
Identifikasi Pasien di Klinik …….
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te
ntang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 te
ntang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Ta
hun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 T
ahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Kli
nik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat P
raktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter G
igi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor H
K. 01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Kli
nik;
7. Surat Izin Operasional Klinik
8. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor …….. tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klinik ………
….
 9. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor ……….
tentang Pengangkatan dr ………… sebagai Penanggung
Jawab Klinik ………..

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA

NG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN.
Kesatu : Memberlakukan Keputusan Kebijakan Penanggung Jawab Klin
ik tentang Kebijakan Identifikasi Pasien di Klinik….
Kedua : Identifikasi Pasien terdiri dari 4 yaitu Nama, Nomor Rekam
Medis, Tanggal Lahir, dan Nomor Induk Kependudukan (NO
KTP).
Ketiga : Identifikasi pasien di klinik ….. minimal 2 identifikasi pasien
yaitu …………… (silahkan pilih dari 4 itu )
Keempat Setiap petugas terkait wajib melakukan identifikasi pasien
sesuai dengan SPO yang ditentukan.
Kelima Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik menjadi satu k
esatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Keputusan.
Keenam Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dik
emudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini a
kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

____________________