KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

KLINIK ………………..
NOMOR : …………………………

TENTANG
KEBIJAKAN LARANGAN MEROKOK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK …..

Menimbang : a. bahwa dalam menciptakan lingkungan yang bebas dari asap
rokok di Klinik diperlukan kebijakan larangan merokok.
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang kebijakan
Larangan Merokok di Klinik.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te
ntang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 te
ntang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Ta
hun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2021 tentang Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK. 01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi
 Klinik;
8. Instruksi Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
84/Menkes/Inst/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di
Tempat Bekerja dan Sarana Kesehatan;
9. Surat Izin Operasional
10. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor …….. tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klinik ………
….
11. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor ……….
tentang Pengangkatan dr ………… sebagai Penanggung
Jawab Klinik ………..

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA
NG KEBIJAKAN LARANGAN MEROKOK DI KLINIK.
Kesatu : Memberlakukan Keputusan Kebijakan Penanggung Jawab Klin
ik tentang Kebijakan Larangan Merokok di Klinik….
Kedua : Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik menjadi satu k
esatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dik
emudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini a
kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

____________________
Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik ….
Nomor :………………
Tentang :Kebijakan Larangan Merokok

KEBIJAKAN LARANGAN MEROKOK

A. KEBIJAKAN UMUM

Klinik merupakan fasilitas kesehatan yang merupakan kawasan bebas asap rokok dan
tempat atau ruangan yang dinyatakan terlarang untuk merokok, memproduksi,
menjual, mengiklankan dan/atau mempromosikan rokok.

B. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Larangan merokok di Klinik ……….. merupakan suatu upaya perlindungan yang

efektif dari bahaya asap rokok, memberikan ruang dan lingkungan yang bersih
dan sehat bagi pasien, keluarga pasien, pegawai, masyarakat, juga pihak lain dari
dampak buruk merokok baik langsung maupun tidak langsung.

2. Semua pihak yang berada di lingkungan Klinik ……… meliputi seluruh pegawai,
pengunjung dan pasien ikut berperan dalam mentaati peraturan yang dibuat untuk
mencapai kawasan tanpa rokok. dengan cara tidak merokok pada saat berada di ar
ea Klinik (termasuk halaman depan Klinik) baik siang maupun malam tanpa
kecuali.

3. Klinik ……… wajib memasang poster / media lain berupa tanda-tanda kawasan ta
npa rokok di sekitar Klinik.

4. Klinik wajib melakukan sosialisasi kawasan tanpa rokok.

5. Klinik wajib melarang adanya penjual rokok disekitar area klinik.

6. Petugas Keamanan atau pegawai wajib memberitahukan adanya larangan merok

ok diarea Klinik. Apabila masih ditemukan yang merokok area klinik diberikan
pengertian berupa lisan dengan ramah dan sopan tentang larangan merokok.

7. Kepada seluruh pegawai Klinik …….. yang kedapatan merokok dilingkungan

klinik, akan diberikan Punishment / hukuman berupa:
a. Teguran lisan dan diberlakukan pengurangan gaji.

b. Teguran tertulis melalui Surat Peringatan I sampai III dan diberlakukan

pengurangan gaji.

c. Sanksi sesuai peraturan.

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

____________________