PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
KOP KLINIK …………………..

Jl. Sedayu Gesikan – Gesikan Wijirejo Pandak Bantul Telp. (0274) 6462442 Kode
Pos : 55761, Email : pusk.pandak1@bantulkab.go.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK…….

NOMOR : ……

TENTANG

LARANGAN MEROKOK DI AREA DALAM GEDUNG

DAN LINGKUNGAN SEKITAR PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS PANDAK I

KEPALA KLINIK …..

Menimbang : a. bahwa asap rokok dapat membahayakan

kesehatan individu, masyarakat, dan
lingkungan, sehingga perlu dilakukan upaya
perlindungan terhadap bahaya asap rokok;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan
optimalisasi pelayanan dan mewujudkan
kawasan tanpa rokok dan asap rokok di
lingkungan Puskesmas serta melindungi
individu, masyarakat dan lingkungan sekaligus
memberikan kenyamanan kepada pasien dan
seluruh karyawan Klinik terhadap paparan asap
rokok, perlu adanya Larangan Merokok di Area
Dalam Gedung dan Lingkungan Sekitar Klinik
…………;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan
b perlu menetapkan Keputusan Kepala Klinik
tentang Larangan Merokok di Area Dalam
Gedung dan Lingkungan Sekitar Klinik di Klinik
………….

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23

Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32

Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
 Pengeloaan Lingkungan Hidup;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999

tentang Pengendalian Pencemaran Udara;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2003

tentang Pengamanan Rokok Bagi Kesehatan;

6. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan

Menteri Dalam Negeri Nomor
188/Menkes/Pb/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

2269/Menkes/Per /XI/2011 tentang Pedoman
Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS);

8. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta Nomor 5 Tahun 2007 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara;

9. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa

Yogyakarta Nomor 42 tahun 2009 tentang
Kawasan Dilarang Merokok;

10. Peraturan Bupati Bantul Nomor 18 Tahun

2016 tentang Kawasan Sehat Bebas Asap
Rokok.

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 43 tahun 2019, tentang
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG

LARANGAN MEROKOK DI AREA DALAM GEDUNG
DAN LINGKUNGAN SEKITAR PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS PANDAK I.

KESATU : Larangan Merokok di Area Dalam Gedung dan

Lingkungan Sekitar Puskesmas di klinik
bertujuan untuk mewujudkan
 kawasan tanpa rokok dan tanpa asap rokok, serta
larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf termasuk larangan menjual
rokok di area klink ….;

KEDUA : Sasaran larangan merokok di klinik :

1. Seluruh karyawan klink;
2. Pasien dan keluarga atau pengantar pasien
yang berkunjung ke klinik;
3. Pengunjung klinik;

4. Pedagang yang masuk ke area klinik maupun

yang berada di area luar gedung klinik;

Memasang tanda peringatan “Kawasan Sehat

KETIGA : Bebas Asap Rokok”

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ……..
Pada tanggal : ………
Kepala klinik

dr. Lucia Sri Rejeki,

MPH Pembina, IV/a
NIP. 196610281996032002