KLINIK PRATAMA MEDIKA SEJAHTERA 2

Jl. Raya DKI Blok G/9 No.20-21 Pura Bojongge

Tajurhalang Bogor Telp.(0251) 8551832

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK MEDIKA SEJAHTERA 2
Nomor : 006./SK/KMS/IX /2022

TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI KLINIK MEDIKA SEJAHTERA 2
DAN JARINGANNYA

KEPALA KLINIK MEDIKA SEJAHTERA 2,

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan

individu, masyarakat, dan lingkungan, sehingga  perlu
dilakukan tindakan perlindungan terhadap paparan asap
rokok, terutama bagi perokok pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu,
masyarakat, dan lingkungan terhadap paparan asap rokok,
Klinik Medika Sejahtera 2 perlu menetapkan Kawasan Tanpa
Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a dan point b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan
Kepala Klinik Medika Sejahtera 2.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor  41 Tahun  1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
 8. Instruksi Bupati Wonosobo Nomor 441/273/Tahun 2006;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Klinik Medika Sejahtera

2;
PERTAMA : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Klinik Medika
Sejahtera 2;
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan
Klinik Medika Sejahtera 2 untuk memproduksi, menjual,
mengiklankan, menyeponsori dan atau merokok di lingkungan
Klinik dan Sekitarnya;
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-
masing, seluruh pelaksana pelayanan Klinik Medika Sejahtera 2
berkewajiban menegur dan mengingatkan apabila ada yang
merokok dan atau menggunakan produk rokok di lingkungan
Klinik Medika Sejahtera 2;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 21 Oktober 2022
Kepala Klinik Medika Sejahtera 2

dr. Bambang Priyono

NIP: 01201411
 KLINIK PRATAMA MEDIKA SEJAHTERA 1
Jl. Raya DKI Blok G/9 No.20-21 Pura Bojongge
Tajurhalang Bogor Telp.(0251) 8551832

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK MEDIKA SEJAHTERA 2
Nomor : 006./SK/KMS/IX /2022

TENTANG
TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN
KLINIK MEDIKA SEJAHTERA 2DAN JARINGANNYA

KEPALA KLINIK MEDIKA SEJAHTERA 2,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di

lingkungan Klinik Medika Sejahtera 2, diperlukan upaya
penertiban pengunjung dan petugas kesehatan agar tidak
menggunakan produk rokok di lingkungan Klinik Medika
Sejahtera 2 dan sekitarnya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala
Klinik Medika Sejahtera 2.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor  41 Tahun  1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
8. Instruksi Bupati Wonosobo Nomor 441/273/Tahun 2006
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan

Klinik Medika Sejahtera 2;
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan Klinik Medika Sejahtera
2dan jaringannya untuk melakukan pemantauan dan
penertiban pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
lingkungan Klinik
Medika Sejahtera 2 dan Sekitarnya;
KEDUA : Apar aturan yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak
berkewajiban melakukan pemantauan dan evaluasi serta
melakukan tindakan terhadap setiap pelanggaran
pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan Klinik
Medika Sejahtera 2 dan sekitarnya;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban
melakukan konseling berhenti merokok terhadap pasien
perokok yang ingin berhenti merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 21 Oktober 2022
Kepala Klinik Medika Sejahtera 2

dr. Bambang Priyono

NIP: 01201411
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala
Klinik Medika Sejahtera 2
Nomor : 006./SK/KMS/IX /2022
Tanggal : 21 Oktober 2022Tim
Tentang : Pengendali Kawasan Tanpa
Rokok (KTR) di Lingkungan
Klinik Medika Sejahtera 2

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN KLINIK MEDIKA

SEJAHTERA 2 DAN JARINGANNYA

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 dr. Imran Prayitno Penanggung Jawab Klinik Penanggung Jawab
2 Timang Pelaksana Harian Ketua
Sekretaris merangkap
3 ERNA Pelaksana Harian
Konselor
4 Siti Fatimah Pelaksana Harian Pengawas dan Penindak
5 Tasya Pelaksana Harian Pengawas dan Penindak
6 Ayu Kartini Pelaksana Harian Pengawas dan Penindak
7 FR. Widayani, SST Pelaksana Harian Pengawas dan Penindak
8 dr. Sundus Pelaksana Klinik Umum Konselor
9 Zahwani Pelaksana Klinik Umum Konselor

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 21 Oktober 2022
Kepala Klinik Medika Sejahtera 2

dr. Bambang Priyono

NIP: 01201411
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala Klinik Medika
Sejahtera 2
Nomor : 006./SK/KMS/IX /2022
Tanggal : 21 Oktober 2022Tim
Tentang : Tim Pengendali Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di Lingkungan Klinik Medika
Sejahtera 2

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi yang Diberikan Yang Melakukan Tindakan
 Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala Klinik Medika
Sejahtera 2
Nomor : 006./SK/KMS/IX /2022
Tanggal : 21 Oktober 2022
Tentang : Tim Pengendali Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di Lingkungan Klinik Medika
Sejahtera 2dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan Konseling